本證系醫(yī)生強(qiáng)用冷水噴淋患者身體，以致變成邪水郁熱于膚表的證侯，故將其列入太陽(yáng)變證表證。
【相關(guān)原文】
病在陽(yáng)，應(yīng)以汗解之，反以冷水之，若灌之，其熱被卻不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；如不差者，與五苓散……
文蛤散方：
文蛤五兩
右一味 為散。以沸湯和一錢(qián)匕服，湯用五合。
……身冷皮粟不解欲引衣自覆者，若水以噀之洗之，益令熱卻不得出，當(dāng)汗而不汗則煩；假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法。 （ 144）
【原文詞解】
1. 音巽，別作噀，即口含水噴患者面部，灌是以水浸灌（澆洗）患者。二者都是古代一種退熱方法。
2. “彌更益煩”，注家多籠統(tǒng)地理解為更煩的意思，因彌、更、益三個(gè)字的字義，都可解作“更加”的意思。但這樣理解，則文義殊嫌重復(fù)，與漢代行文簡(jiǎn)潔的文風(fēng)根本不符，故《千金》與《外臺(tái)》所錄《傷寒論》的原文中均刪去了“彌更”二字。然而，根據(jù)臨床可知，“彌更益煩”不能簡(jiǎn)單理解為“更煩”，而應(yīng)當(dāng)為“五更（或稱(chēng)為平旦）時(shí)分更加煩熱”，則此癥在臨床上即具有鑒別診斷意義。因此，“彌更”的正解是“更”字應(yīng)讀平聲，乃更鼓之更；“彌”字應(yīng)援引《詩(shī)經(jīng)·····大雅·····生民》中之“誕彌厥月”，訓(xùn)作“滿(mǎn)”，或訓(xùn)作“終”解；故此，“彌更”即解為“滿(mǎn)更”或“終更”，亦即“五更”，并包括更鼓已終、五更已盡之時(shí)。《傷寒論》成書(shū)的漢魏時(shí)期以來(lái)，古人將一夜分為五更（或稱(chēng)“五鼓”、或稱(chēng)“五刻”），每更為一個(gè)時(shí)辰（合2小時(shí)），即“初更”為戌時(shí)（19時(shí)~21時(shí)，亦稱(chēng)“黃昏”），“二更”為亥時(shí)（21時(shí)~23時(shí)，亦稱(chēng)“人定”），“三更”為子時(shí)（23時(shí)~第二日1時(shí)，亦稱(chēng)“夜半”），“四更”為丑時(shí)（1時(shí)~3時(shí)，亦稱(chēng)“雞鳴”），“五更”為寅時(shí)（3時(shí)~5時(shí)，亦稱(chēng)“平旦”），至卯時(shí)即為“日出”而夜終，故“五更”即為終更，而“彌更益煩”，即五更的時(shí)候更見(jiàn)發(fā)煩。此癥產(chǎn)生的機(jī)理可參見(jiàn)后面的【病因病機(jī)】。
3. “肉上粟起”：當(dāng)理解為皮膚表面出現(xiàn)“白”，即后世溫病學(xué)家所說(shuō)的濕溫病過(guò)程中皮膚上可能出現(xiàn)的形如水泡的小皮疹。之所以作此解，理由參見(jiàn)后面的【病因病機(jī)】。
4. “意欲飲水，反不渴者”：當(dāng)解作意欲飲水，但飲水反不能止渴。其理由與機(jī)理見(jiàn)后面的【病因病機(jī)】。
5. “差”：應(yīng)念去聲。“不差”，即指病沒(méi)有好。
【臨床現(xiàn)癥】
太陽(yáng)外感風(fēng)寒，正當(dāng)惡寒、發(fā)熱、欲汗的高潮之時(shí)，醫(yī)者誤用冷水噴灑患者的面部或身體甚至冷浴之后，發(fā)熱雖減然未除，仍微惡寒，同時(shí)皮膚出現(xiàn)白，心煩而五更時(shí)分煩熱更為明顯，意欲飲水，但飲入反不能解渴而時(shí)時(shí)欲飲。
【病因病機(jī)】
欲理解本證的病因病機(jī)，首先就必須了解患者在冷水噴灑前的原發(fā)病變性質(zhì)，然后才便于分析其冷水浴后的病因病機(jī)轉(zhuǎn)歸。
1. 原發(fā)病變的問(wèn)題：
（1） 原發(fā)病變?yōu)殛?yáng)經(jīng)表證。144條原文開(kāi)頭已闡明原發(fā)病為“病在陽(yáng)”，即原證為三陽(yáng)證；接著原文即云“應(yīng)以汗解之”，說(shuō)明原證為陽(yáng)經(jīng)表證。
（2） 原發(fā)病變?yōu)樘?yáng)表證。原文雖未指明原發(fā)病在三陽(yáng)經(jīng)的何經(jīng)，然從以下幾點(diǎn)來(lái)看，其病當(dāng)為太陽(yáng)表證：第一．《傷寒論》264條清楚寫(xiě)明“少陽(yáng)不可發(fā)汗”，而144條的原發(fā)病仲景認(rèn)為“應(yīng)以汗解之”，故其不屬少陽(yáng)表證可知；第二．原發(fā)病在誤用冷水之后成為文蛤散證，而且仲景還說(shuō)“服文蛤散；若不差，與五苓散”，眾所周知，五苓散是太陽(yáng)蓄水證的主方，說(shuō)明原發(fā)病在“反以冷水”誤治后其病尚在太陽(yáng)，反證其原發(fā)病除了在太陽(yáng)經(jīng)之外，幾乎不可能是其它五經(jīng)病證因誤治而轉(zhuǎn)變成的太陽(yáng)表證；第三．144條屬太陽(yáng)篇條文，《傷寒論》從134條~144條基本上是圍繞太陽(yáng)病經(jīng)過(guò)誤治后形成的各種病癥的現(xiàn)癥與治療的討論，亦從側(cè)面證實(shí)了本條原發(fā)病屬太陽(yáng)證；第四．其它證據(jù)亦可證實(shí)原發(fā)病變?yōu)樘?yáng)病證，如原發(fā)病的現(xiàn)癥有惡寒發(fā)熱（參見(jiàn)下條），亦支持其證屬太陽(yáng)表證。
（3） 原發(fā)病變?yōu)樘?yáng)表寒證。之所以說(shuō)本證的原發(fā)病變?yōu)樘?yáng)經(jīng)的表寒證而非表熱證，依據(jù)有：第一．其現(xiàn)癥有發(fā)熱與惡寒，因?yàn)?/span>144條方后即寫(xiě)明“身冷……欲引衣自覆者，若水以噀之洗之，益令熱卻不得出……”明確指出原證有惡寒與發(fā)熱二癥，更何況條文開(kāi)頭就闡明了原證“病在陽(yáng)”，亦即包含了“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也”之義，故此，原發(fā)病具有發(fā)熱與惡寒二癥，當(dāng)屬無(wú)疑；第二．太陽(yáng)表熱證與太陽(yáng)表寒證的鑒別要點(diǎn)在于，表熱“發(fā)熱而渴不惡寒”（第6條），表寒則發(fā)熱而“必惡寒”（第3條），本證原發(fā)病即有發(fā)熱與惡寒二癥，明顯屬于表寒而非表熱；第三．若非表寒證，經(jīng)冷水噴淋后很難轉(zhuǎn)變?yōu)槲母蛏⒓拔遘呱⒌人糁C，反之，寒邪才容易動(dòng)水，只有當(dāng)原發(fā)病證為太陽(yáng)表寒時(shí)復(fù)加冷水淋于膚表，才易形成水郁膚表之證；第四．正因?yàn)楸咀C原發(fā)病證為太陽(yáng)表寒證，所以當(dāng)其經(jīng)過(guò)誤用冷水噴淋之后，不但可能形成水邪郁熱于膚表的文蛤散證，更可能從寒化形成太陽(yáng)寒水的五苓散證，甚至形成“寒實(shí)結(jié)胸?zé)o熱證”（144條）的“白散”（144條）證。
（4） 本文在【臨床現(xiàn)癥】之中，不但首先明確了本證原發(fā)病變屬“太陽(yáng)外感風(fēng)寒”，而且還加上了“正當(dāng)惡寒、發(fā)熱、欲汗的高潮之時(shí)”幾個(gè)癥狀，何以要對(duì)原發(fā)病變作如此補(bǔ)充闡述呢？因?yàn)閺呐R床上看，太陽(yáng)表寒證若誤用冷敷濕敷之后，多半會(huì)造成表寒加重，表現(xiàn)為惡寒加重或不除，一般不致于當(dāng)時(shí)就形成“表熱”或“里熱”，何況本證誤用冷水噴淋患者的面部和身體，其寒涼冰覆體表以及加重表寒的程度更為嚴(yán)重，如何能形成水邪郁熱于膚表的文蛤散證呢？這是因?yàn)楹]太陽(yáng)的表實(shí)證，均可能出現(xiàn)衛(wèi)陽(yáng)與寒邪相搏之機(jī)，尤其是當(dāng)衛(wèi)陽(yáng)欲勝表寒之時(shí)，正邪相搏可以達(dá)到高潮，此時(shí)患者表現(xiàn)為高熱、惡寒已由顯著變?yōu)椴伙@著、患者在身熱的同時(shí)感到汗欲出等現(xiàn)象，甚至因衛(wèi)陽(yáng)勝于寒邪出現(xiàn)短暫的煩熱、熱多寒少或自衄等標(biāo)熱現(xiàn)象（此類(lèi)現(xiàn)象筆者已在各論第一節(jié)“麻黃湯證”中詳細(xì)討論過(guò)，讀者可以參考該節(jié)【相關(guān)條文】第23～25、【預(yù)后轉(zhuǎn)歸】第2、4、10條等內(nèi)容）；只有在這標(biāo)熱顯著的當(dāng)口，即使誤用可能加重寒邪的冷水噴淋，卻反而可以導(dǎo)致水郁標(biāo)熱于膚表，形成文蛤散證。
2. 本證的病因病機(jī)。
從本論的發(fā)病過(guò)程和現(xiàn)癥來(lái)分析，以及從其治療的方藥來(lái)逆推論，可知本證的病因病機(jī)為水邪郁熱于膚表。
（1） 發(fā)熱。《傷寒論》144條的“其熱被卻不得去”，不但清楚表明本證有“發(fā)熱”一癥，同時(shí)我們由此還可推斷出以下幾方面含義：第一．本證的發(fā)熱雖見(jiàn)退“卻”，沒(méi)有原來(lái)高，但并未全退，且可終日不除，甚至遷延不去；第二．造成此種情況的原因，在于醫(yī)者誤用冷水噴淋患者的身體，致使衛(wèi)陽(yáng)以及在衛(wèi)陽(yáng)偏亢基礎(chǔ)上形成的標(biāo)熱均受到了邪氣進(jìn)一步的壓抑；第三．人體受寒可形成“寒邪動(dòng)水”的轉(zhuǎn)歸，形成體內(nèi)水津的停滯（可參前面第二節(jié)“太陽(yáng)主證 表里同病”）變?yōu)樗爸虏?，今?duì)太陽(yáng)表寒證患者施以冷水淋身的治療，則更易動(dòng)水致病，若再參證患者尚現(xiàn)“微惡寒”、“皮膚出現(xiàn)白”、“心煩而五更煩熱更為明顯”、“意欲飲水反不能止渴”等水邪致病的癥狀（之所以將上述諸癥產(chǎn)生的原因均歸結(jié)為水邪所致，筆者接下來(lái)就會(huì)討論），足以證實(shí)本證中壓抑衛(wèi)陽(yáng)與標(biāo)熱的邪氣為郁滯于體表的水邪。另外，從單獨(dú)采用具有走表行水、利水清熱作用的一味文蛤治療本證來(lái)反證，亦證明本證的發(fā)熱等癥，均系因膚表水邪郁熱、以及衛(wèi)陽(yáng)仍與水邪相爭(zhēng)所致。
（2） 微惡寒。本證的原發(fā)病為太陽(yáng)表寒證，本身即具惡寒一癥，雖然在其正邪相搏的高峰期，惡寒已不顯著或熱多寒少，然其表寒尚未除盡，惡寒亦未全除，汗尚未出，此時(shí)反以冷水淋身，衛(wèi)陽(yáng)反受壓抑，惡寒則可反轉(zhuǎn)顯著；水為陰邪，郁滯于體表既可傷及衛(wèi)陽(yáng)，更可郁遏衛(wèi)陽(yáng)，致使衛(wèi)陽(yáng)難行充養(yǎng)與溫煦肌膚之功，亦可致患者惡寒；由于本證究屬水郁膚表，非屬寒邪盛實(shí)閉遏肌膚，加之又有熱邪，故其僅微惡寒。
（3） “彌更益煩”。首先，本處之“煩”有兩層含義：第一．指“心煩”，其因機(jī)與“大青龍湯證”相似，為熱擾心神所致；第二．指“煩熱”，其因機(jī)乃屬衛(wèi)陽(yáng)與郁滯于表的水邪相爭(zhēng)，致使患者覺(jué)身體煩熱。其次，“彌更益煩”是指患者整日發(fā)熱、時(shí)有心煩，且時(shí)至五更（亦稱(chēng)“平旦”）時(shí)分更覺(jué)煩熱。此種特征產(chǎn)生的機(jī)理在于人身之氣夜循于陰而晝行于陽(yáng)，時(shí)至平旦陰盡而陽(yáng)受氣，則助熱而與水爭(zhēng)更力，則故煩熱益甚；具體而言，此癥產(chǎn)生的病因病機(jī)，是因水郁膚表，體內(nèi)水氣宣通不暢，往往牽涉主司通調(diào)水道的三焦，在表則易牽涉三焦所主的腠理，所以本證會(huì)出現(xiàn)水濕郁于膚腠的“肉上粟起”，同時(shí)出現(xiàn)體內(nèi)水津敷布受阻的欲飲水、但飲水反不能止渴的矛盾現(xiàn)象；也正因?yàn)楸咀C水郁牽涉少陽(yáng)經(jīng)的三焦腠理，故在少陽(yáng)經(jīng)氣開(kāi)始旺盛的寅時(shí)（即《傷寒論》271條所云“少陽(yáng)病，欲解時(shí)，從寅至辰上”），即可能出現(xiàn)正邪相搏的高峰，致使癥狀更為顯著，在本證則為寅時(shí)人體陽(yáng)氣由陰經(jīng)首出少陽(yáng)經(jīng)，助衛(wèi)氣與水邪相搏，致使原有的煩熱到此時(shí)“益甚”。
（4） “肉上粟起”。此癥不宜理解為患者因冷水淋身出現(xiàn)“起雞皮疙瘩”的一時(shí)性反應(yīng)，而是一種較為持續(xù)的體癥；另外由于本證是衛(wèi)分氣分的病變，并未涉及營(yíng)分，故“粟起”亦非指“身起紅色疹點(diǎn)”。有鑒于此，再結(jié)合本證的病因病機(jī)來(lái)看，所謂“肉上粟起”，應(yīng)為后世溫病學(xué)中稱(chēng)作“白”的皮疹。大量的臨床事實(shí)證明，溫病學(xué)家認(rèn)為“白”是水濕郁滯皮膚肌腠、或在里之水濕透發(fā)于膚腠的病因病機(jī)形成的觀點(diǎn)，是正確的，而本證正是水邪郁滯膚腠、欲透未透的病因病機(jī)，出現(xiàn)“白”就不足為怪了。
（5） “意欲飲水，反不渴者”。從字面上看，本句與《金匱·消渴小便不利淋病篇》中用“文蛤散”治療的“渴欲飲水不止者”大相徑庭，因?yàn)槎唠m均屬欲飲水，但前者“反不渴”，后者卻渴到了欲飲水不止的“消渴”地步；如果我們?cè)趯?shí)踐中進(jìn)行細(xì)微的臨床觀察，以及從病因病機(jī)來(lái)對(duì)二者進(jìn)行理論分析，就會(huì)發(fā)現(xiàn)二者并不矛盾。首先，由于二處的文蛤散證的病因病機(jī)均屬邪水阻滯了體內(nèi)水津的正常敷布，水津難以上承于口，導(dǎo)致患者口干異常顯著，故意欲飲水以解口干之苦。其次，也正由于體內(nèi)水津不能正常敷布上承于口，所以即使患者不停地喝水，即使飲水入胃，仍不能解除其口干渴之感，即出現(xiàn)筆者在【原文詞解】中所說(shuō)的“飲水反不能止渴”的現(xiàn)象。再者，由于此類(lèi)患者身體之中尚停滯有邪水，故多數(shù)患者還感到喝多了水“肚子里反而不舒服”。綜合上述三點(diǎn)，造成文蛤散證患者在臨床共同表現(xiàn)為口干欲飲水，但飲水反不能止渴的現(xiàn)象；不同表現(xiàn)則為有的口干甚而難以忍受，故飲水多甚至消渴而“欲飲水不止”（如《金匱》所載），有的則以其飲不止渴、多飲反覺(jué)不適，還不如強(qiáng)忍口干而不飲水或少飲水，從而客觀上表現(xiàn)為“反不渴”（如《傷寒論》所載）。
【鑒別診斷】
通過(guò)上述分析不難看出，本證的診斷當(dāng)為：熱為水郁于膚表，病涉腠理三焦。
在臨床上，本證尚須與“氣分實(shí)熱證”、《金匱》中的“文蛤湯證”相鑒別。
1. 本病的三個(gè)癥狀，都與熱為水郁于膚表的機(jī)理分不開(kāi)，也就與熱盛于里者大有區(qū)別。“肉上粟起”（白）是水郁熱于膚表的特征；“彌更益煩”是熱為水郁、乘五更熱與水抗而煩熱甚，這些均與實(shí)熱為病，熱不解則煩持續(xù)不除者不同；本證意欲飲水反不解渴的現(xiàn)象，與實(shí)熱消耗津液飲水自救、得水則快者亦不同。
2. 本證與《金匱·嘔吐噦下利篇》中的“文蛤湯”證的鑒別主要有以下幾點(diǎn)：第一．本證水邪郁表，病未陷里，故無(wú)嘔吐一癥；而文蛤湯證水邪郁表與入里均重，故有吐水癥，甚則水入則吐。第二．本證中的郁熱不重，僅屬水邪郁熱于表，故煩熱一癥不顯著，只是五更時(shí)分較顯著；而“文蛤湯”證郁熱較重，故心煩顯著。第三．本證之渴僅因邪水阻滯津液敷布所致，故渴可不顯著，渴飲之后亦不吐；而“文蛤湯”證是因水阻津布、熱微傷津以及吐后傷津三種機(jī)理形成，故口渴多較顯著，渴飲之后可吐水。第四．本證表寒已除，故一般無(wú)脈浮緊與頭痛；而“文蛤湯”可以治療表寒未解而水邪郁熱之證，因其表寒未解，故可現(xiàn)脈浮緊與頭痛等證。
【治療方法】
1. 治法： 行水以清熱，使水郁得散，郁熱得透。
2. 方藥： 文蛤散方：文蛤五兩。一味為散，以沸湯和一錢(qián)匕（宋本作一方寸匕）服，湯用五合。
3. 宜忌：
（1） 中醫(yī)治療熱證時(shí)，一般強(qiáng)調(diào)清解，反對(duì)過(guò)早使用苦寒，以防熱邪內(nèi)閉，何況本證僅為郁熱，故不宜過(guò)用寒涼。
（2） 中醫(yī)治療表熱證時(shí)，一般主張辛涼解表，文蛤雖屬苦咸之品，然其入肺走表行水利尿，清熱而不過(guò)寒，不會(huì)冰伏其邪，很適合于治療本證。
【預(yù)后轉(zhuǎn)歸】
風(fēng)寒病在太陽(yáng)之表，治療得法，往往可一汗而解，若誤用冷水噴灌，可造成水郁于肌膚之表，或兼水蓄于膀胱，此時(shí)若辨證精確，據(jù)情選用文蛤散、五苓散等，即可治愈。若病不愈，寒水入里，結(jié)于心胸，可以形成“寒實(shí)結(jié)胸”（144條）等證。
【整理備注】
姚荷生教授在為研究生講授本證時(shí)，再一次重點(diǎn)闡述了太陽(yáng)傷寒表證（在臨床上最常見(jiàn)的是受寒以后形成的“感冒”病）的發(fā)熱，不宜用寒涼劑內(nèi)服，也不宜采用直接降低體表溫度的所謂“物理療法”。他有一段對(duì)我們頗有啟迪的話(huà)：“在《傷寒論》中有很多處談到了誤用寒涼藥治療太陽(yáng)傷寒表證，以致變生壞病的實(shí)例條文；此條張仲景又通過(guò)實(shí)例指出了采用古代的冷水直接噴淋患者的身體，以圖退去太陽(yáng)傷寒表證患者的發(fā)熱，結(jié)果不但病未痊愈，反而變生成標(biāo)熱被水所郁的不良后果。以上事實(shí)，均屬證實(shí)上述療法錯(cuò)誤性的實(shí)證。古代錯(cuò)誤的、落后的冷水噴淋治療傷寒表證的方法雖已被中醫(yī)淘汰，但冷敷、濕敷、酒精擦浴用以治療此類(lèi)病證的方法，并未從臨床中淘汰，因而造成許多不良后果。相比之下，仲景以來(lái)形成的中醫(yī)療法和理論，就此點(diǎn)而言不但不是落后的，而且是先進(jìn)的。”
姚荷生 原撰 整理：姚梅齡 伍炳彩
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