□ 徐景娜 婁衛(wèi)海 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
脫發(fā)是以頭發(fā)脫落，數(shù)量減少為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。臨床以斑禿、雄激素性脫發(fā)（脂溢性脫發(fā)）、癥狀性（休止期）脫發(fā)等為常見。張志禮教授（1930~2000）是我國著名的皮膚科專家，師從于我國著名中醫(yī)皮外科專家趙炳南，全面繼承了其學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗，并與自己的西醫(yī)經(jīng)驗相結(jié)合應(yīng)用于臨床，成為我國中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚病的開拓者。他潛心皮膚病研究數(shù)十載，擅長治療重癥及疑難皮膚病，對治療脫發(fā)有自己的獨到見解，創(chuàng)生發(fā)健發(fā)酊外用治療斑禿、雄激素性脫發(fā)，臨床療效很好。
古代文獻記載
中醫(yī)學(xué)歷代文獻對脫發(fā)多有記載，如隋《諸病源候論》載：“人有風邪，在于頭，有偏虛處，則發(fā)禿落，肌肉枯死，或如錢大，或如指大，發(fā)不生，亦不癢，故為鬼舐頭。”明《外科正宗》載：“油風乃血虛不能隨氣榮養(yǎng)肌膚，故毛發(fā)根空，脫落成片，皮膚光亮，癢如蟲行”。以上記載的“鬼舐頭”“油風”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之斑禿相同。斑禿是突然發(fā)生頭發(fā)成片脫落、無明顯自覺癥狀的限局性、非瘢痕性脫發(fā)。如頭發(fā)全部脫落則稱為“全禿”；同時伴有全身毛發(fā)脫落，則稱“普禿”。癥狀性脫發(fā)是由各種原因造成的毛發(fā)均勻脫落脫落，從中醫(yī)理論來看，亦屬油風范疇。
清《外科證治全書》所載蛀發(fā)癬說：“頭上漸生禿斑，久則運開，干枯作癢……由陰虛熱盛，剃頭時風邪襲入孔腠，摶聚不散，氣血不潮而成?！贝朔N描述與雄激素性脫發(fā)相似，中醫(yī)亦稱“發(fā)蛀脫發(fā)”。通常發(fā)生于青春期后，男性先從前額兩側(cè)的鬢角部開始，通常發(fā)展緩慢。頭發(fā)逐漸稀疏、細軟，發(fā)際線后移。枕部及兩側(cè)顳部仍可保留正常的頭發(fā)。女性患者及部分男性患者，表現(xiàn)為頂部頭發(fā)稀疏，但前額部的發(fā)際線并不后移。本病常常伴有頭皮油膩、脫屑、瘙癢等。
辨治要點
張志禮認為，首先可以通過觀察毛發(fā)的外在表現(xiàn)探知機體的狀態(tài)與氣血的盛衰。如腎藏精，若精虛不能化陰血，則可致使毛發(fā)生化少源，因而可見脫發(fā)或發(fā)過早花白；若氣血虛弱，經(jīng)脈虛竭，不能榮潤毛發(fā)，故有須禿發(fā)落；若營血虛損，沖任脈衰，也可出現(xiàn)毛發(fā)枯而不潤，萎黃稀少，乃至脫落；如果過食辛熱、炙煿之品，或者情志抑郁化火，或者血熱生風，風熱隨氣上竄于巔頂，毛根得不到陰血的滋養(yǎng)，頭發(fā)便會突然脫落或焦黃。另外，局部的表現(xiàn)，又是整體的反映，因此，需要結(jié)合疾病發(fā)生、演變的過程，及身體機能的各種反應(yīng)和狀態(tài)，全面分析包括病因、病位、病性、病勢以及正邪關(guān)系等信息的辨證內(nèi)容，為準確治療打好基礎(chǔ)。
治療方向主要包括養(yǎng)血、益腎、健脾除濕、舒肝及息風。養(yǎng)血，因發(fā)為血之余，故主要用藥有當歸、芍藥、川芎、首烏藤、丹參、山茱萸、枸杞子等；益腎，因“腎主藏精，其華在發(fā)”，多使用熟地、菟絲子、女貞子、旱蓮草、桑椹等；健脾除濕，因“脾主運化”，多用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、扁豆、龍膽草、苦參、石菖蒲、萆薢、澤瀉等；舒肝，因“肝主情志，百病之生于氣也”，常使用香附、郁金等；息風，因“傷于風者，上先受之”，包括鉤藤、珍珠母、野菊花、羚羊角粉等；此外，天麻、羌活、防風、川芎常用于祛風通絡(luò)，引藥上行巔頂；遠志、酸棗仁常用于安神定志等。
分型論治
根據(jù)張志禮的臨床體會，“油風”多因肝腎虧虛，陰血不足，腠理不固，毛孔開泄失和，風邪侵襲，風盛血燥；或因情志抑郁，肝氣郁結(jié)，氣血失調(diào)，不能榮養(yǎng)皮膚，發(fā)失所養(yǎng)所致。此外，瘀血、痰飲、濕熱等亦可為本病原因?！鞍l(fā)蛀脫發(fā)”則多由濕熱內(nèi)蘊，上蒸發(fā)根所致。此外，各種脫發(fā)，雖有不同之點，但在治療上也有相同之處，所以可合而論之。
肝腎虧損
本證型多見于斑禿、全禿、普禿等證。突然脫發(fā)，呈圓形或橢圓形，重時毛發(fā)全部脫落，常伴有頭暈、心悸、失眠、五心煩熱，女子月經(jīng)不調(diào)，男子遺精盜汗，成年人常有腰膝酸軟。舌質(zhì)淡紅，少苔，脈象弦細或緩。
辨證為肝腎陰虛，風盛血燥。以神應(yīng)養(yǎng)真丹加減，滋補肝腎，養(yǎng)血祛風生發(fā)。其中熟地黃、山茱萸、枸杞子、菟絲子、當歸、桑椹、首烏藤補益肝腎陰血；首烏藤、柏子仁養(yǎng)血安神；首烏藤、羌活、川芎養(yǎng)血祛風，行氣通絡(luò)。
有局部疼痛，女子痛經(jīng)，舌紫暗等血瘀征象者，加紅花、丹參；驚悸、頭暈明顯者，還可加鉤藤、天麻；煩躁易怒者，加羚羊角粉、珍珠母；陰損及陽，遺尿、崩漏者，加金櫻子、鎖陽；病程久者，加三七粉。
氣血兩虛
本證型多因產(chǎn)后或久病，氣血兩傷所致。脫發(fā)常常突然發(fā)生，均勻脫發(fā)，逐漸加重。毛發(fā)不固，輕輕觸摸即有脫發(fā)，毛發(fā)松軟，常伴有心悸，氣短，唇白，語微，昏眩，嗜睡，倦怠無力，舌淡，苔薄白，脈沉細緩。
辨證為氣血兩虛，血不養(yǎng)發(fā)。以八珍湯加減補益氣血，養(yǎng)血生發(fā)。其中當歸、白芍、川芎、熟地黃、白術(shù)、茯苓、黨參、丹參補益氣血；女貞子、墨旱蓮補益腎精，滋水涵木；首烏藤養(yǎng)血安神，祛風通絡(luò)；陳皮疏理脾胃之氣，使補而不滯。
情志不舒，脘腹脹滿者，加木香、香附；失眠者，加酸棗仁、遠志、合歡花；納差加砂仁、枳殼；便溏加厚樸、扁豆。
血熱生風
本證型多見于青壯年，突然發(fā)病，毛發(fā)大把脫落，急躁易怒，神志不安，夜不能眠，嚴重者毛發(fā)全部脫落，舌紅苔白，脈弦滑。
辨證為血熱生風。以自擬經(jīng)驗方?jīng)鲅L，養(yǎng)陰生發(fā)。其中牡丹皮、赤芍清熱涼血；當歸、生地黃、女貞子、墨旱蓮、五味子養(yǎng)血滋陰益氣，補肝強腎潤肺；鉤藤清熱疏風；合歡皮、石菖蒲寧心開竅；首烏藤養(yǎng)心安神，祛風活絡(luò)。
伴煩熱者，加野菊花、金銀花；頭癢、苔膩者，加白鮮皮、苦參。
濕熱上蒸
發(fā)蛀脫發(fā)早期頭發(fā)油脂分泌多，頭皮癢，頭皮脫發(fā)明顯，伴急躁易怒，脅痛口苦，尿赤，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦滑。
辨證為濕熱內(nèi)蘊，熏蒸肌膚。可以龍膽瀉肝湯加減以清熱除濕，護發(fā)生發(fā)。其中龍膽草、黃芩、梔子苦寒直折，清瀉肝膽濕熱；澤瀉、苦參、車前子清熱利濕，使?jié)駸釓乃琅懦簧刈剃庰B(yǎng)血；白鮮皮、丹皮清熱涼血，疏風止癢。
伴喘嗽咳痰者，加桑白皮、地骨皮；疲乏、便溏、尿頻者，加芡實、生薏米、川萆薢。
脾虛濕滯
本證型頭皮瘙癢，脫皮屑，毛發(fā)稀疏，脫落，頭油多，大便不干，小便清長，舌淡苔白，脈象弦滑。
辨證為脾虛濕盛，濕熱互結(jié)。以祛濕健發(fā)湯加減健脾除濕，清利濕熱。其中白術(shù)、澤瀉、豬苓、萆薢、車前子、薏苡仁健脾除濕；川芎、當歸養(yǎng)血活血，川芎且能引藥上行；首烏藤養(yǎng)血通絡(luò)，以助生發(fā)；白鮮皮、苦參除濕散風止癢，枳殼理氣行滯以助除濕；赤石脂性澀收斂，旨在減少油脂的分泌。
口苦煩躁者，加龍膽草、梔子；月經(jīng)不調(diào)者，加香附、益母草。
此外，張志禮自行研制的生發(fā)健發(fā)酊是用于治療斑禿、雄激素性脫發(fā)的有效外用制劑。其由當歸、川芎、生姜、靈芝、蜂王漿、仙靈脾、女貞子、辣椒、酒精組成。秉承“外治之理即內(nèi)治之理”的原則，以仙靈脾、女貞子、蜂王漿補益肝腎之精氣；靈芝補氣安神；當歸、川芎辛溫香散，養(yǎng)血活血，除頭腦之風氣；外用藥之制，“必得通經(jīng)走絡(luò)、開竅透骨、拔病外出之品為引”，生姜、辣椒、酒精（基質(zhì)）辛辣宣透，助藥物直達病所，扶正驅(qū)邪兩擅其功。
典型病案
閻某，女，28歲，1982年6月14日初診。
患者于3月前突然發(fā)現(xiàn)頭發(fā)呈片狀脫落，偶癢，曾服中西藥治療，效果均不理想。現(xiàn)感口干，納差，多夢，月經(jīng)經(jīng)期后錯。查見頭頂部、左側(cè)顳部、枕部各有多塊片狀圓形脫發(fā)區(qū)，直徑約1～3厘米，脫發(fā)區(qū)毛發(fā)脫盡，頭皮光亮，舌淡苔白，脈沉緩。證屬肝腎陰虛，風盛血燥。治以滋補肝腎，養(yǎng)血祛風。
處方：枸杞子15克，菟絲子15克，黑桑椹15克，旱蓮草10克，女貞子20克，熟地10克，黃芪30克，當歸10克，白芍15克，川芍6克，首烏藤20克，天麻10克，陳皮10克，枳殼10克。
服藥1個月后飲食增加，睡眠較好，脫發(fā)區(qū)可見新生之毳毛，其中部分毳毛色加深，變粗，未見新的脫發(fā)區(qū)。原方去陳皮、枳殼，加黑芝麻15克。
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