□張凱文 北京中醫(yī)藥大學(xué)
沈氏女科全稱“上海大場枸橘籬沈氏女科”，始于明洪武年間（約公元1368年）。其在沈氏女科長期積累的用藥經(jīng)驗(yàn)中“分級(jí)用藥”理論，不僅厘定了藥物最終選擇的依據(jù)，更提示了方劑應(yīng)用的加減原則，具有臨床指導(dǎo)意義。沈氏女科運(yùn)用分級(jí)用藥理論，進(jìn)行處方用藥的一個(gè)典型案例，是其對(duì)于活血止痛藥的級(jí)別劃分以及分級(jí)序貫使用。
活血止痛藥的級(jí)別劃分
沈氏女科最初以治療女子的婦科、內(nèi)科病癥為主，因此在治療瘀血疼痛方面積累了大量寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。總結(jié)沈氏女科第19代、第20代傳人的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，得到其治療瘀血疼痛的常用藥物，我們可將其劃分為輕、中、重三個(gè)級(jí)別，根據(jù)不同級(jí)別的瘀血、疼痛程度，確定相應(yīng)的用藥級(jí)別。
級(jí)別一：行氣活血以止痛。延胡索又名“元胡索”，通稱“元胡”，其所含生物堿能明顯提高痛閾而緩解痙攣性疼痛，《本草綱目》稱其“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛……蓋延胡索活血化氣，第一品藥也”。元胡有催眠鎮(zhèn)靜、安定降壓的作用，尤其可止頭痛，如高血壓性頭痛、血管神經(jīng)性頭痛、頸椎病頭痛等；還能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加其血流量，降低冠脈阻力并抗心律失常，治療冠心病心絞痛。
川楝子，別名金鈴子，善能疏肝止痛，被醫(yī)者視為止痛效藥。然其性味苦寒，歸入肝經(jīng)，為清肝瀉火和引入肝經(jīng)的妙藥，凡肝陽、肝火所致的熱痛者，投之最宜?！短绞セ莘健分械慕疴徸由⒂纱ㄩ?、元胡各1兩組成，是沈氏女科的鎮(zhèn)痛主方。其所含“川楝素”有小毒，一般用量小于等于10g為妥。
香附具有理氣解郁之功，是疏肝要藥，治療胸脅脘腹諸郁證。其所含揮發(fā)油可明顯提高痛閾，緩解平滑肌痙攣，故有良好的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)諸痛，無論胸脅脘腹作痛、疝氣睪丸脹痛、乳房腫痛、經(jīng)閉經(jīng)痛、胎漏墜痛、頭痛目疼、齦痛傷痛，均可列為主藥。
此類藥物均通過行氣活血來發(fā)揮止痛的功效。正如《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》所說：“血之行止與順逆，皆由一氣率而行?！毖倪\(yùn)行離不開氣的推動(dòng)。當(dāng)血分運(yùn)行不暢而導(dǎo)致疼痛時(shí)，如瘀血尚不太重，須先用此類藥行氣活血以止痛。
級(jí)別二：活血化瘀以止痛。蘇木活血破瘀，消腫止痛，多用于血滯經(jīng)閉，血阻痛經(jīng)，產(chǎn)后瘀結(jié)，跌打損傷，瘀腫而痛。所含的揮發(fā)油能增加冠脈血流量，降低冠脈阻力，促進(jìn)微循環(huán)血流，促進(jìn)其管徑恢復(fù)而改善微循環(huán)障礙，抑制血小板聚集，降低血液黏度，對(duì)血瘀類或痰瘀互結(jié)類胸痹心痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用。
山楂異名赤瓜實(shí)。山楂除消食外，具有破氣散瘀的功效，能收縮子宮，適用于痛經(jīng)、產(chǎn)后腹痛、疝氣墜痛等瘀血疼痛；能強(qiáng)心、降壓、降脂、擴(kuò)張冠脈，治療瘀血所致的冠心病心絞痛；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其為“善入血分而化瘀血之要藥”“能除痃癖癥瘕、女子月閉、產(chǎn)后瘀血作痛……療心腹疼痛”且其“若以甘藥佐之，化瘀血而不傷新血”。
丹參是沈氏女科的血證首藥，所含丹參酮可抑制血小板聚集、抗血栓形成而活血行瘀、通經(jīng)止痛，用于血瘀作痛。其性微寒，涼血消癰，血熱瘀滯也適宜。丹參尚能鎮(zhèn)靜、安神、鎮(zhèn)痛，可用于治療神經(jīng)衰弱、血管神經(jīng)性頭痛、脈管炎等多種瘀痛；降血脂，抗動(dòng)脈粥樣硬化，擴(kuò)張冠脈，顯著增加冠脈流量，保護(hù)心肌缺血，縮小心肌梗死面積，降低心肌耗氧量，降血壓，是治療心腦血管病的主藥。
丹皮除清熱涼血之外，還具有活血化瘀止痛之功，適用于血瘀血熱的經(jīng)閉痛經(jīng)、癥瘕積聚、跌仆傷痛。且能保護(hù)心肌缺血，增加冠脈流量，降低心肌耗氧量，催眠鎮(zhèn)靜，抑制中樞，亦系心腦血管病的常用藥。
赤芍清泄肝火，涼血活血，散瘀消腫，專治溫病熱入血分的身熱斑疹，舌絳脈數(shù)，血熱妄行的吐衄血證，肝火瘀血的頭痛目赤、脅腹諸痛、經(jīng)閉經(jīng)痛、瘡癰腫痛，跌打損傷的紅腫熱痛，以及痰瘀互結(jié)的冠心病心絞痛等。
此類藥物均主要作用于血分，通過活血化瘀來發(fā)揮止痛的作用。當(dāng)瘀血較重，疼痛程度明顯超過第一級(jí)別時(shí)，考慮使用該級(jí)別的活血止痛藥活血化瘀以止痛。
級(jí)別三：化瘀剔絡(luò)以止痛。水蛭破血逐瘀，所含的抗凝血物質(zhì)可溶栓，抗血栓形成，改善血液流變性，增加心肌營養(yǎng)血流量，促進(jìn)腦血腫吸收，減輕其周圍炎癥及水腫而緩解顱內(nèi)血壓升高，可用于缺血性疾患特別是心腦血管病。沈氏女科認(rèn)為水蛭無毒，但過敏體質(zhì)者須慎用。因其味奇臭，一般用散劑裝膠囊吞服。體虛者應(yīng)注意反佐扶正藥。
地龍、土鱉蟲等其他蟲類藥，剔絡(luò)力宏，同樣可用于瘀血程度較重的瘀血疼痛，是沈氏女科級(jí)別最高的活血止痛藥，臨床運(yùn)用須明辨瘀血程度，非蟲類剔絡(luò)不能破逐時(shí)再行使用，且須反佐補(bǔ)益藥以扶正，否則有藥過病所、戕伐正氣之虞。
沈氏女科活血止痛藥的序貫應(yīng)用
藥物的級(jí)別是描述藥物作用強(qiáng)度和潛在損傷程度的陳述性知識(shí)。在明確了沈氏女科活血止痛藥的級(jí)別之后，須將這種不可直接應(yīng)用的陳述性知識(shí)轉(zhuǎn)化為可應(yīng)用的程序性知識(shí)。為使隱性知識(shí)顯性化，當(dāng)構(gòu)建處方的一般思維步驟，形成識(shí)別瘀血疼痛藥證、確定瘀血疼痛級(jí)別、根據(jù)病情變化調(diào)整處理的思考流程，即“識(shí)別-定級(jí)-調(diào)整”的應(yīng)用模式。下面將以1個(gè)沈氏女科臨床驗(yàn)案為例，展示沈氏女科對(duì)藥證識(shí)別、級(jí)別確定、調(diào)整處理三個(gè)處方步驟的思維過程，完成此一轉(zhuǎn)化。
內(nèi)科疾病的疼痛，以冠心病心絞痛為例。沈紹功教授創(chuàng)新性地提出了“辨證序列方藥診治冠心病”和“冠心病宜從痰論治”的新思路。沈氏女科治療冠心病心絞痛，以“痰瘀互結(jié)”立論，重視行氣活血祛瘀以止痛，其用藥亦遵從“識(shí)別-定級(jí)-調(diào)整”的思維步驟。
典型醫(yī)案
褚某，男，52歲，2001年9月7日初診（白露）。主訴：胸悶、胸痛4年余。病史：胸悶、胸痛4年余，在西醫(yī)院查心電圖示：T波倒置，S-T段下移。確診為冠心病心絞痛。近1月來自感胸悶胸痛頻作，每日發(fā)作2~3次，每次持續(xù)5~6分鐘，心前區(qū)有重物堵壓之感，飽食后諸癥加重，納谷不香，雙下肢浮腫。既往曾患膽結(jié)石3年。檢查：舌質(zhì)紫黯，苔薄白膩，脈象細(xì)滑，血壓140/80mmHg，面色晦暗，形體肥胖，莫非氏征陽性。
識(shí)別：沈氏女科以舌定證，患者舌質(zhì)紫黯、苔薄白膩，顯然是痰瘀互結(jié)的征象；痰瘀阻絡(luò)，不通則痛，故患者出現(xiàn)胸痛，并伴有重物壓迫感，因而將此疼痛的病因辨為瘀血疼痛。
定級(jí)：患者近期胸痛頻作，每日發(fā)作多次，其疼痛程度已超過第一級(jí)別行氣活血以止痛的級(jí)別，但瘀阻尚未達(dá)到須蟲類藥剔絡(luò)才能止痛的情況，故考慮從第二級(jí)別的活血止痛藥起手，活血化瘀以止痛，結(jié)合痰瘀互結(jié)的體質(zhì)狀態(tài)，選用溫膽湯合瓜蔞薤白丹參湯加減，其中止痛藥部分選用蘇木、丹皮、丹參、赤芍等第二級(jí)別的活血止痛藥：竹茹10g，枳殼10g，茯苓10g，陳皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，全瓜蔞30g，薤白10g，丹皮10g，蘇木10g，赤芍10g，丹參30g，野菊花10g，川芎10g，車前草30g，葛根10g。
調(diào)整：上方每日1劑，水煎分2次服。連服14劑后，自感胸悶胸痛緩解。因情緒不暢而致血壓升高，達(dá)150/90mmHg，苔薄膩。因血壓升高，故治療改用平肝潛陽、祛痰利濕之法，選用沈氏祛痰平肝降壓湯合瓜蔞薤白丹參湯加減，因其胸悶胸痛已緩解，故止痛藥部分改為行氣活血，以止痛的金鈴子散為主，降級(jí)為川楝子、元胡、丹參：鉤藤15g（后下），澤瀉10g，川芎10g，萊菔子10g，川楝子10g，元胡10g，丹參30g，石菖蒲10g，郁金10g，全瓜蔞30g，薤白10g，連翹10g，葛根10g，菊花10g，車前草30g。
正心泰膠囊：每次4粒，每日2次。按：服用半月后血壓復(fù)常，偶感心前區(qū)窒塞憋悶，疼痛牽掣至后背，遇情緒波動(dòng)則加重，納可，舌淡黯，苔黃膩，脈弦細(xì)。考慮仍有疼痛，且偶見痛甚，故加回丹皮，上方去鉤藤、澤瀉，并合溫膽湯加野菊花、梔子、金銀花清泄肝熱。加減連服3月后，偶有胸悶氣短、背部疼痛、胃脘部脹痛，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。痰瘀互結(jié)漸除，故停用湯藥，改服正心泰膠囊3個(gè)月，2年后隨診，心電圖大致正常，患者生活如常。
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