下利論治
下利證候分陰陽，泄瀉痢疾本一體
下利之稱，始見于《傷寒雜病論》，是該書討論最多的癥狀之一。張仲景對(duì)下利很重視，有專篇論述、如《金匱要略·嘔吐噦下利病》論及條文最多。介紹方證也很多。所介紹的方證，不但包括腹瀉。后世多稱泄瀉、還包括后世稱的痢疾。后世把《傷寒雜病論》分為《傷寒論》和《金匱要略》后，在《傷寒論》中有很多條文論述下利，太陰病的提綱則是“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚”、“自利不渴者”。下利癥狀，對(duì)于辨證、預(yù)后是重要的依據(jù)。“死在太陰”，這是胡老一生研究《傷寒論》所得出的結(jié)論性認(rèn)識(shí)，主要依據(jù)是各種不治之證，臨終前多出現(xiàn)太陰病之下利。后世的醫(yī)書多稱"漢唐時(shí)代稱為下利，宋代以后統(tǒng)稱泄瀉”。實(shí)際宋代一些醫(yī)書仍稱下利，如宋代的朱肱在《南陽活人書·問下利者》提出；“傷寒下利多種，須辨識(shí)陰陽”，發(fā)揮了張仲景對(duì)下利的辨證要點(diǎn)，并系統(tǒng)地論述了三陰三陽的下利治療方藥及治療宜忌。對(duì)指導(dǎo)后世臨床頗有裨益。
這里要重點(diǎn)指出的是：朱肱所提出的“須辨陰陽”，這是論治下利的總綱。熟讀《傷寒論》不難發(fā)現(xiàn)，下利屬于里證，而里證分陰陽，則陽證為陽明里證，陰證則為太陰里證。陽明下利多濕熱實(shí)，治用葛根黃苓黃連湯、白頭翁湯、大承氣湯、大黃黃連瀉心湯等；太陰下利多飲寒虛，治用理中湯、吳茱萸湯等。若與太陽、少陽、少陰、厥陰合病，則用葛根湯、半夏瀉心湯、真武湯、烏梅丸等治療。這些證治論述精詳、方藥眾多、療效確切，論述的是下利，涵蓋了泄瀉、痢疾。實(shí)踐證明，掌握了張仲景論治下利的經(jīng)驗(yàn)。就自然會(huì)治療泄瀉、痢疾。因而，仲景對(duì)下利的論治不得不學(xué)。
下利陽明證多兇，治療得當(dāng)癥無蹤
例1(胃腸型感冒)鄔某，女，36歲，病案號(hào)211158
初診日期1967年7月6日：感冒咳嗽、下利已20天，經(jīng)注射青、鏈霉索，服西藥未見效果。近癥：咳嗽氣短、惡風(fēng)寒、口干、不欲飲、不欲食，大便溏稀日3~4行，舌苔白、脈細(xì)弦數(shù)。與葛根湯加生石膏：
葛根三錢，桂枝三錢，白芍三錢，炙甘草二錢，大棗四枚、麻黃二錢，生姜三錢。生石膏一兩半。
結(jié)果：上藥服二劑，諸癥即解。
按：此是太陽陽明合病之下利，胡老常用葛根湯加生石膏治之。“腹瀉下利還能用生石膏？”常有質(zhì)疑者?！秱摗返?/span>4條：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐、若躁煩，脈數(shù)急者、為傳也。”此患者有咳嗽、惡風(fēng)寒、口干、脈數(shù)，提示太陽傳陽明、下利主因陽明熱、故用葛根湯加生石膏解表清陽明熱、則表解下利除。不熟悉經(jīng)方者，多用藿香正氣湯加減，但臨床對(duì)比使用，深感不如前者快捷、因此，特把本例列此以供研討。
例2(急性胃腸炎)劉某，女，50歲。
初診日期1965年9月12日：昨日吃了一碗葡萄，今日上午感無力、口渴、下肢酸軟，喝了三杯熱茶后。即覺身熱、頭昏、惡寒，下午皮膚熱如燔炭灼手，體溫40.1℃，不思飲食，有溫溫欲吐之感，并感心煩，舌苔白厚而少津，脈數(shù)急。與葛根加半夏石膏湯：
葛根四錢，麻黃三錢，炙甘草二錢、白芍三錢，桂枝二錢，生姜二錢，半夏四錢，大棗三枚，生石膏二兩。
二診9月13日：傍晚服藥后，即呈昏睡狀態(tài)，并發(fā)生嘔吐，吐出大量清水，夜半出現(xiàn)腹瀉，為大量水樣便、色紅，便后入睡，身熱減輕，體溫37.4℃，意識(shí)亦漸清。仍有腹瀉，但量已少，仍有欲吐之情，與白頭翁湯合黃芩加半夏生姜湯：
白頭翁二錢，黃苓三錢，黃柏三錢，黃連三錢，秦皮三錢、白芍三錢，甘草二錢，大棗三枚，半夏四錢，生姜三錢。
三診9月14日：昨日下午，諸癥大減，呈脈靜身涼之象，體溫36℃，仍無力、不思飲食。今日，身微汗出、已進(jìn)食。囑飲食調(diào)理，不日而痊。
按：本例是急性下利，為急性胃腸炎可能性大，原病歷記載有“水樣便，色紅”，不能完全排除痢疾。但不論是痢疾還是腸炎，仲景時(shí)代，是根據(jù)癥狀特點(diǎn)用藥的，這就是，病之初為太陽陽明合病?！秱摗返?/span>33條：“太陽與陽明合病、不下利。但嘔者，葛根加半夏湯主之。”故與葛根加半夏湯。又因心煩，故加生石膏。第二天出現(xiàn)吐利，呈太少合病，據(jù)《傷寒論》第371條：“熱利下重者，白頭翁湯主之。”及第172條：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。”故與白頭翁湯合黃芩加半夏生姜湯。因方藥對(duì)證，故藥到病除。中醫(yī)能治急性病久矣！
例3 (急性腸炎)彭某，女，30歲。病案號(hào)3122l。
初診日期1965年8月26日：前天中午吃葡萄。晚上又受涼，今早感無力、腿酸、口渴，喝了四杯熱茶即覺身熱惡寒，下午心煩、汗出、腹痛、腹瀉三次。而來門診，舌苔白膩，脈滑數(shù)寸浮。與葛根芩連湯：
葛根八錢。黃芩三錢，黃連二錢，炙甘草二錢。
結(jié)果：上藥服一劑后，腹痛腹瀉減。三劑后證已。
按：本例與例2病因病程大致相同，都有陽明里熱，但前例太陽表證明顯、故先用葛根加半夏生石膏湯治療，待表解后。繼用白頭翁湯合黃芩湯清陽明里熱；本例邪熱內(nèi)陷，表雖未全解，但太陽表證已不明顯而呈陽明里熱證，故用葛根芩連湯清陽明熱。同是急性下利，證不同，用藥不同、這是中醫(yī)治下利的特點(diǎn)。
例4 (噤口痢) 佟某，男，40歲。
初診日期1943年7月15曰：平素甚健，又白又胖、入夏染疫、髙燒、腹痛。下利后重、便意頻頻，惡心，嘔吐乃至水漿不入。以至大便日行30余次，所下血水、色黑灰黯，其味惡臭。最后所下僅為點(diǎn)滴血漿樣血水，坐廁不起，曾去市大醫(yī)院治療無效，中醫(yī)諸醫(yī)束手，延胡老診治。赴其家診時(shí)，面色蒼白而灰黯，舌苔白根膩少津，脈細(xì)數(shù)，病情如上述。危重已極，此時(shí)病已無表證，證屬少陽陽明并病，汗、下均非所宜，唯有和解一法，與小柴胡湯加生石膏：
柴胡八錢，黃芩三錢，黨參三錢，半夏四錢，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，生石膏三兩。
另西瓜一個(gè)，囑其頻頻吃。
結(jié)果：開始吃西瓜與喝水一樣，吃了即吐，囑吐了繼續(xù)吃。翌日即見效，二日后吐止，氣力增，漸可坐起。家人苦其不能進(jìn)食，胡老囑其近兩天萬不可進(jìn)食。至第七天，腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，一日2~3行，病人訴胃有涼感，知內(nèi)熱已去，與小柴胡湯去黨參，加西洋參三錢。第八天即能吃，細(xì)心調(diào)養(yǎng)，半月痊愈。
按：此案是按照中醫(yī)理論治療的噤口痢。西醫(yī)謂痢疾是細(xì)菌感染，用殺菌藥而無效。中醫(yī)不從殺菌入手，而從當(dāng)時(shí)的證候、方證入手，方藥對(duì)證，而救危為安。
“小柴胡湯加生石膏能治噤口?。∧奈端幠軞⒘〖矖U菌？用于百分之幾的人羣有效？”按照西醫(yī)的理論、方法驗(yàn)證無效、便得出結(jié)論：“治療痢疾無效”、“這一例是瞎貓碰到了死耗子”。這里的主要原因、中醫(yī)和西醫(yī)是兩個(gè)不同的理論體系，治療用藥是不同的思路。西醫(yī)是殺菌，中醫(yī)是辨證扶正抗邪。小柴胡湯加生石膏是應(yīng)用于少陽陽明合病方證，可用于感冒、肺炎、肝炎、腦炎等各種疾病出現(xiàn)該方證時(shí)，用之皆效，但是不論是那種病，沒有出現(xiàn)該方證時(shí)用之也是無效的。該方如用于前三例。因方不對(duì)證也絕無療效，唯有象本例表現(xiàn)為少陽陽明合病用之才有效，這就是辨證論治精神。“越是民族的、它越是國際的”，中醫(yī)能自立于世界之林，因?yàn)橹嗅t(yī)是中國有特色的生命科學(xué)。
例5 (妊娠痢疾) 張某，女，31歲，病案號(hào)493431。
初診日期1965年3月10日：自前日開始腹痛、腹瀉。大便有紅白黏液，白天二三次，晚上七次。里急后重明顯。惡心，納差，畏冷，溲黃，服西藥無效。既往有血吸蟲病史，今懷孕已7月。舌苔薄白、舌質(zhì)稍紅，脈沉細(xì)滑數(shù)。證屬濕熱滯下，傷及血分，治以清熱涼血，兼以祛濕導(dǎo)滯。與白頭翁加甘草阿膠湯：
白頭翁三錢，黃連二錢，黃柏一錢，秦皮一錢、甘草三錢，阿膠三錢。
二診3月12日：上藥服一劑，昨日泄二次。無紅黏液便。今晨泄二次，第二次稍帶黏液。前方加茯苓三錢。
三診3月13日：上藥服一劑后，腹已不痛，昨夜便行二次，質(zhì)溏，溲黃，納可。上方加焦白朮三錢，二劑消息之。
按：此也是陽明病下利，不過本例是孕婦得之，難免憂慮胎兒，而胡老已有成熟的經(jīng)驗(yàn)，這就是：痢疾里急后重，下利赤白，用白頭翁湯主之。如產(chǎn)后、孕婦、或虛乏少氣者、宜加阿膠、甘草補(bǔ)虛。 上熱下寒下利多，辛開苦降瀉心湯。
例6 (慢性胃腸炎) 張某，男，29歲。病案號(hào)168767。
初診日期1965年10月12日：腹瀉、胃脘脹四個(gè)月。原有右脅痛已四五年，經(jīng)檢查謂慢性肝炎，因癥狀不重、故未重視治療。近四個(gè)月來右脅背痛明顯，且見胃脘疼痛、腹脹、頭暈、惡心、大便溏稀日四五行，經(jīng)查肝功正常，服中藥治療腹瀉、胃脘疼等不見好轉(zhuǎn)，并見吐酸、燒心、午后身熱、口干、心跳，厭油膩，舌苔白，脈沉細(xì)。與半夏瀉心湯：
半夏四錢，黨參三錢，黃芩三錢，黃柏三錢、干姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢。
結(jié)果：上藥服六劑，腹瀉、腹痛、吐酸、身熱已、燒心、口干、惡心、心跳、頭暈、右脅痛減，納增，上方加吳茱萸二錢，茯苓三錢繼服，經(jīng)服月余諸癥已，右脅痛亦輕微。
按：此例為少陽太陰并病。而呈上熱下寒證，用半夏瀉心湯辛開苦降，使中健飲去熱除，故下利止，諸癥也隨之好轉(zhuǎn)。
例7 (慢性痢疾) 任某，女，16歲，病案號(hào)185192。
初診日期1965年12月30日：于1958年患痢疾，久治無效?，F(xiàn)大便仍下膿狀物，劇則日五六行，時(shí)腹痛、腸鳴?？诟?。心下痞，舌苔白根膩，脈弦細(xì)。與半夏瀉心湯加芍藥：
半夏四錢，黃芩三錢，黃連三錢，黨參三錢，干姜三錢、大棗四枚，炙甘草三錢，白芍三錢。
結(jié)果：上藥服六劑，腹痛、心下痞皆減，便中膿狀物不見，大便溏稀日2~3行，原方再服七劑而諸癥已。
按：此下利為少陽太陰合病，其因胃氣不振而致飲留邪聚，呈上熱下寒之證。故以黨參補(bǔ)中健胃、和之以大棗、甘草，并以半夏降逆和胃，以干姜溫下寒驅(qū)飲、以黃芩、黃連清上熱解痞止利，因腹痛明顯，故加芍藥緩急止痛。由本例治驗(yàn)可看出，半夏瀉心湯可用于急性、慢性下利，也就是說，無論急性還是慢性下利、只要見本方證即可用之。
例8 (慢性腸炎) 劉某，男，38歲，病案號(hào)178894。
初診日期1965年11月1日：腹瀉四十余日，日行6~7次，瀉前腹痛、腸鳴，常胃脘痞滿，飲水則心下悸，時(shí)口苦、咽干、頭昏、耳鳴，舌苔白，脈沉細(xì)。與生姜瀉心湯：
生姜四錢，半夏四錢，黨參三錢，黃芩三錢，黃柏三錢，干姜一錢，大棗四枚、炙甘草二錢。
二診11月4日：上藥服三劑，腹瀉已，上方隔日服一劑調(diào)理。
按：本例因有飲水則心下悸，為寒飲證重，故用生姜瀉心湯治之。方中黃柏是代黃連、因當(dāng)時(shí)黃連無貨不得已代用，以下同。
例9 (急性腸炎)榮某，女，70歲，病案號(hào)93184。
初診日期1963年10月27日：自昨日起腹瀉。日三四行，腹痛已兩周，口咽干，腸鳴甚，胃脘痞滿、項(xiàng)強(qiáng)，頭脹微痛，兩眼干澀，舌苔白而少津，脈細(xì)數(shù)。與甘草瀉心湯：
炙甘草四錢，半夏四錢，黃芩三錢，黃柏三錢，黨參三錢，干姜三錢，大棗四枚。
結(jié)果：上藥服三劑，腹瀉止。項(xiàng)背痛、及腹痛未已，與柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散消息之。
按：此與前兩例皆為上熱下寒證，但本例胃氣更虛，因用甘草瀉心湯治之。
虛寒下利屬太陰，寒熱錯(cuò)雜見厥陰
例10 (腸功能紊亂) 李某，男，58歲，病案號(hào)155413。
初診日期1965年4月6日：受涼后腹瀉已三月不愈，每日大便3~4行，大便有完谷不化，胃腹脹滿，食后益甚，時(shí)有噯氣頭暈，舌苔白潤(rùn)，脈細(xì)緩。證屬里虛寒飲，升降失和，治以溫中益氣，和胃化飲。與理中湯加陳皮、扁豆：
黨參三錢，炮姜二錢，炙甘草二錢，蒼朮三錢，陳皮五錢，炒扁豆三錢。
結(jié)果：上藥服六劑，腹瀉基本已止，腹脹亦明顯減輕，繼服六劑而證已。
按：本例為典型的里虛寒飲下利，也即太陰病下利，為理中湯方證，故與之即愈。
例11(慢性結(jié)腸炎)古某，男，54歲，病案號(hào)182864。
初診日期1965年12月7日：腹瀉六年。1959年患急性結(jié)腸炎，經(jīng)治療未能痊愈，腹瀉時(shí)輕時(shí)重。今年4月在積水潭醫(yī)院查出有早期肝硬化。近癥：大便溏稀而不暢，時(shí)常便出一點(diǎn)點(diǎn)，時(shí)有便后失禁不守之象，常右脅隱痛，左側(cè)臥位時(shí)明顯，而肝功能正常。胃脘疼，乏力，口干，納差，舌苔白，脈細(xì)弦稍數(shù)。證屬太陰少陽合病。為吳茱萸湯合生姜瀉心湯方證：
吳茱萸三錢，生姜五錢。黨參三錢，黃芩三錢，馬尾連四錢，干姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢。
結(jié)果：上藥服三劑，胃脘疼減，納差好轉(zhuǎn)，大便較暢，次數(shù)減少，大便量較多，但仍有大便不凈感，上方去干姜、加炮姜二錢，黃柏二錢。繼服六劑，大便明顯好轉(zhuǎn)，日2~3行，右脅隱痛亦好轉(zhuǎn)，上方去馬尾連續(xù)服六劑，下利癥狀已、右脅隱痛輕微。
按：本例中寒飲盛因致下利，正邪相爭(zhēng)，陽氣尚旺，以現(xiàn)少陽太陰合病，故以吳茱萸湯合生姜瀉心湯治之、溫中化飲、佐清上熱，使邪卻而正安。
例12(慢性肝炎)孫某，男，38歲，病案號(hào)134809。
初診日期1968年4月6日：1961年因腹瀉診斷為無黃疸型肝炎。經(jīng)治療肝功能正常，但腹脹、脅痛、腹瀉不已。于1964年8月來我院先找西醫(yī)治療無效，后找中醫(yī)治療，治療三月。脅痛及胃脘疼好轉(zhuǎn)、而腹瀉不見好轉(zhuǎn)、每日大便2~3次，有時(shí)5~6次，腹脹明顯。飯后尤甚，腸鳴、矢氣多，口苦、食欲差，自感腹中有涼氣、腰腿冒涼氣，四肢冷，平時(shí)怕冷，晚上常凍醒，舌苔白，脈沉細(xì)，查體：肝大一指，質(zhì)中硬，壓痛輕微，心下有振水聲。此為里虛寒飲、為太陰下利，與附子粳米湯合人參湯：
炮附子二錢，半夏三錢，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，粳米五錢，黨參三錢，蒼朮三錢。
結(jié)果：上藥服三劑，自感有效，又連續(xù)服九劑，腹瀉止，諸癥痊愈。
按：此與例10同是里虛寒飲太陰下利，但本例因虛寒更甚，因加炮附子以溫陽。又因腸鳴、心下停飲明顯，故易干姜為生姜溫中化飲。此例雖病久、病重，卻因方藥對(duì)證，很快治愈。方證之學(xué)，必予重視。這里要說明的是：附子與半夏同用本是良好配劑、臨床應(yīng)用多收良效，漢代張仲景等書有記載。但不知何時(shí)出“十八反”，在中藥店中流傳為禁忌配伍，毫無道理，有不少人專題研究，發(fā)表論文，多有共識(shí)、但權(quán)威機(jī)構(gòu)尚無明確表態(tài)，甚是遺憾。
例13(過敏性結(jié)腸炎)索某，男，57歲，某軍參謀長(zhǎng)。
初診日期1965年7月16曰：腹瀉、腹痛3年，三年前患肺炎，經(jīng)住院治療，肺炎愈，但遺長(zhǎng)期腹痛、腹瀉。西醫(yī)診斷為過敏性結(jié)腸炎，用各種藥皆無效。曾找數(shù)名中醫(yī)治療、但經(jīng)年無效，其方多為香砂六君子、參苓白朮散、補(bǔ)中益氣湯等加減。近癥：腹痛、腹瀉。日2~3行，每吃油膩則加重，常胃脘疼、痞滿、腸鳴，頭痛，口苦、咽干思飲，四肢逆冷，舌苔白膩，脈沉弦細(xì)，左寸浮，體質(zhì)肥胖。此寒熱錯(cuò)雜證，為厥陰太陰合病，與烏梅丸，給予湯劑：
烏梅五錢，細(xì)辛二錢，干姜二錢，黃連二錢、黃柏二錢，當(dāng)歸二錢，制附片三錢，川椒三錢，桂枝三錢，黨參三錢。
結(jié)果：上藥服六劑，口苦減，四肢覺溫、大便日1~2行，上方繼服14劑，胃脘痛已、大便日一行。
按：此亦里虛寒飲下利，因寒飲久滯，正邪相爭(zhēng)，飲郁久化熱，出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之證。與例11不同的是，彼陽氣、正氣相對(duì)強(qiáng)。此陽氣、正氣明顯虛。因呈半表半里虛寒證與太陰病合病，即為厥陰太陰合病，為烏梅丸方證，故與之愈。
例14(腸功能紊亂)羅某，男，32歲，病案號(hào)99211。
初診日期1963年10月16日：一年多來腹瀉，多數(shù)醫(yī)生診為“神經(jīng)官能癥”。在本院已服中藥三個(gè)多月，多為黃芪建中湯、甘草瀉心湯、參苓白朮散等加減，皆未見明顯療效。近癥：腹痛、腹瀉，每早晨起床即腹瀉，每天腹瀉4~5次，伴腸鳴、腰酸腿軟，身畏寒、無力，陽痿，時(shí)失眠、頭暈，咽干而疼，而口不渴，小便清長(zhǎng)，舌苔白膩，脈沉細(xì)。此證屬少陽太陰合病，與四逆散加苓朮附生姜：
柴胡四錢，枳實(shí)四錢，白芍四錢，炙甘草二錢，川附子三錢，茯苓三錢，蒼朮三錢，生姜三錢。
結(jié)果：上方服八劑，腹痛止，大便日一行、頭暈好轉(zhuǎn)，可以看報(bào)，眠好、精神好，唯飲食欠佳，胃脘脹悶，仍腰酸，上方加陳皮五錢，服六劑，癥已。
按：本例辨證較為復(fù)雜，必仔細(xì)審證方能明晰。該患者常有咽干而疼，每說出后，醫(yī)生就給涼藥，服后腹痛腹瀉加重。所以后來看病時(shí)，不敢說有咽干而疼。實(shí)際這是少陽郁熱的表現(xiàn)?！秱摗返?/span>318條：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”此條冠之以少陰病，實(shí)質(zhì)是原本是少陰病，今傳入半表半里而轉(zhuǎn)屬少陽病，由于熱壅氣郁，血行受阻，因致脈沉細(xì)、四逆，形似少陰病的外觀，實(shí)為少陽病。又本例有下利、口不渴，更明確為太陰下利。故整個(gè)病證為少陽太陰合病，因此以四逆散和解少陽，而加苓朮附溫中祛寒除飲。因腸鳴明顯，故又加生姜溫散寒飲。此雖也屬少陽太陰合病，但不同于前面諸瀉心湯證，因前者為明顯上熱、故用芩、連等清熱：本例為少陽郁熱，故但用柴胡、枳實(shí)、芍藥，解郁清熱。由本例曾用甘草瀉心湯治療不效可體會(huì)到：辨證只辨清六經(jīng)是不夠的，還必須辨清方證，才能做到藥到病除。
胡老用經(jīng)方治療急慢性下利皆有豐富經(jīng)驗(yàn)，即使對(duì)霍亂也治愈不少，曾講過用伏龍肝、白礬治療有卓效。給服白礬水其覺甜，可徐徐飲之，待覺澀則止后服，可止泄、防止脫水。經(jīng)驗(yàn)寶貴，惜未見治驗(yàn)病例，僅此簡(jiǎn)述。
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