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       荊芥6g、防風(fēng)6g、柴胡10g、前胡10g、羌活4g、獨(dú)活4g、枳殼10g、桔梗10g、半枝蓮10g、白花蛇舌草15g、生地榆15g、炒槐花12g、川芎6g、赤芍10g、茯苓30g

      服十四劑。水腫明顯消退，小便量增多，尿檢：蛋白(+)，紅細(xì)胞少許。藥已中的，繼以上方出入。大約又服三十余劑，水腫盡退，二便正常。尿檢：蛋白(±)。血檢：BUN：4.9mmol/L，Scr：8.5μmol/L，膽固醇：4.2mmol/L，Hb：110g/L。舌淡紅、苔微薄膩、脈濡軟無力。此大邪已退，正氣不復(fù)之象。改用參苓白術(shù)散十四劑善后，諸癥皆愈。隨訪半年，未曾復(fù)發(fā)。

       [按語]本案為濕熱毒邪壅滯三焦所致。邪滯三焦，氣化不利，使肺失宣降，脾失健運(yùn)，腎失蒸騰，故水腫伴有咳嗽、納呆、腹脹、小便短赤、舌紅苔黃膩等癥。治以清利三焦?jié)駸岫拘盀榉?，使邪有出路，用自擬荊防腎炎湯。本方由荊防敗毒散加減而成。方中巧妙運(yùn)用對藥：荊芥、防風(fēng)發(fā)表達(dá)邪，有逆流挽舟之用；柴胡、前胡疏里透毒，以宣展氣機(jī)為功；羌活、獨(dú)活出入表里；枳殼、桔梗升降上下；半枝蓮、白花蛇舌草清利濕熱毒邪；生地榆、炒槐花清熱涼血止血；更用川芎、赤芍、茜草、茯苓等藥入血逐瘀，以祛血中之濕毒。本方執(zhí)一通百，照顧全面，共奏疏利三焦，通達(dá)表里，升降上下，潰邪解毒之功。臨床用于慢性腎炎屬濕熱毒邪壅滯者，屢奏效驗。

    【101】水腫2(慢性腎小球腎炎)  茯苓導(dǎo)水湯由四苓湯合五皮飲、后實脾飲。

      包??，女，49歲，農(nóng)民。1994年10月3日就診。患者素體虛弱，于四個月前發(fā)現(xiàn)下肢有輕度水腫，當(dāng)時未介意，后因水腫日趨加重，并逐漸波及全身，懼而求醫(yī)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為：“慢性腎小球腎炎”，中西藥迭進(jìn)，腫勢有所減輕。因正值三秋農(nóng)忙之時，患者參加勞動二日，因之水腫又發(fā)，雖延醫(yī)服藥治療而療效并不明顯?，F(xiàn)癥，身面俱腫、下肢尤甚、按之如泥，小便短少、腰部酸楚不堪、胸中氣滿、呼吸氣短、納谷不香、舌淡、苔白膩、脈濡弱。尿檢：蛋白(+++)，顆粒管形(+)，紅細(xì)胞(5~7)，白細(xì)胞偶見。血檢：Hb：90g/L，BUN、Scr正常。此乃水濕之邪先伏三焦，又因過勞傷氣，使脾虛不運(yùn)，引動水濕泛發(fā)，上干于肺，下壅于腎，升降出入樞機(jī)不利所致。治療之法應(yīng)當(dāng)外散內(nèi)利，“去菀陳莝”。選用茯苓導(dǎo)水湯治療：

      茯苓30g、澤瀉15g、白術(shù)10g、桑白皮12g、大腹皮10g、木香10g、木瓜10g、陳皮10g、砂仁6g、蘇葉6g、豬苓20g、檳榔10g

    服十四劑，小便量增多、腫勢頓挫。但大便溏薄、日行兩次，氣短乏力、畏惡風(fēng)寒、兩手指尖發(fā)涼、帶下質(zhì)多清稀、舌脈如前。此水邪雖減而脾腎之陽氣虛衰，氣化不及，正不勝邪，水濕殘留為患。治以通陽消陰，溫補(bǔ)脾腎，化氣利水，而用實脾飲加味：

     茯苓30g、白術(shù)10g、草果10g、木瓜10g、大腹皮10g、木香10g、干姜5g、炮附子10g、厚樸9g、防己12g、黃芪16g、炙甘草6g

     上方服30余劑，水去腫消，小便暢利，尿檢正常，諸癥隨之而愈。囑服金匱腎氣丸，以鞏固療效。

      [按語]   本案患者體質(zhì)素弱，水濕充盛，實為本虛標(biāo)實之候，不任峻利猛攻，惟宜疏利水濕的同時，兼調(diào)脾肺之氣以固其本。茯苓導(dǎo)水湯由四苓湯合五皮飲加減而成，功專調(diào)理脾肺，通利水濕。方中桑白皮、蘇葉宣肺以利水，以開水之上源；四苓湯健脾滲利水濕，崇土以制水；陳皮、砂仁和胃化濕。氣行則水行，氣滯則水腫，故又以木香、檳榔、大腹皮、木瓜等藥行氣利水。本方藥性平和，利水而不傷正，對形體素弱，或年老體衰患者之水腫，尤為適宜。

      待水濕去其大半，脾腎陽氣不振之時，又當(dāng)在滲利水濕的同時加溫補(bǔ)陽氣之品，俾使陽氣來復(fù)，促進(jìn)水濕化氣，這是治療水腫病比較重要的一環(huán)。因水濕為陰邪，日久易損傷人體的陽氣，更使水濕難化，從而導(dǎo)致水腫遷延不愈。實脾飲主治陰水證，有溫陽健脾，化氣行水之功，服之能使脾陽來復(fù)，腎陽漸振，水濕乃化，以脾執(zhí)中以運(yùn)四旁。故《醫(yī)宗必讀》指出：“治水當(dāng)以實脾為首務(wù)也”。

     【102】水腫3     防己黃芪湯加茯苓：

      王??，女，41歲，營業(yè)員。1993年1月29日初診。

     常年久立，雙下肢水腫，尤以左腿為重，按之凹陷不起，兩腿酸沉無力，小便頻數(shù)量少。查尿常規(guī)(-)。伴有自汗、短氣、疲乏、帶下量多?；颊呙嫔?span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 16px; mso-ascii-font-family: Arial; mso-hansi-font-family: Arial; mso-bidi-font-family: Arial;">[白+光]白虛浮、神色萎靡、舌胖大、苔白潤、脈浮無力。診為氣虛挾濕，水濕客于肌腠。當(dāng)益氣固表，利水消腫。治用防己黃芪湯加茯苓：

      黃芪30g、防己15g、白術(shù)20g、茯苓30g、炙甘草10g、生姜3片、大棗4枚

     服藥十四劑，下肢水腫明顯消退，氣力有增。擬上方加黨參10g，又進(jìn)七劑，水腫全消，亦不乏力。舌脈如常，病愈。

        [按語] 本案下肢水腫伴見汗出、短氣、身重、脈浮等證，顯為“風(fēng)水表虛”之候，均由脾肺氣虛，衛(wèi)氣不固，濕邪內(nèi)漬所致?！督饏T要略·水氣病脈證并治》曰：“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”。本方功專益氣固表，補(bǔ)益脾肺，滲利水濕。劉老常用于治療氣虛挾濕，表虛不固水腫，甚為效驗。脾虛濕盛者，加茯苓；水濕犯肺作喘，加麻黃；水氣上沖者，加桂枝。

     【103】水腫4    春澤湯

      金??，女，52歲。1992年1月15日就診。

      主訴：下肢水腫，按之凹陷不起，時輕時重。小便不利、色如濃茶，排尿時見足跟麻木?？诳省⑿貝?、氣上沖咽、腰酸、困倦無力、時發(fā)頭暈、舌體胖大、苔白、脈弦無力。劉老辨為氣虛受濕，膀胱氣化不利，水濕內(nèi)蓄之證。治應(yīng)補(bǔ)氣通陽，化濕利水。擬春澤湯：

      茯苓30g、豬苓20g、白術(shù)10g、澤瀉20g、桂枝12g、黨參12g

     服三劑，小便暢利，下肢水腫隨之消退，口渴與上沖之癥皆愈。轉(zhuǎn)方黨參加至15g，又服五劑，腫消溲利，諸癥若失。

        [按語]《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。氣化不及，水蓄于州都，則上不能潤而口渴，下不能通而小便不利。水氣內(nèi)蓄，代謝不利，導(dǎo)致下肢水腫。春澤湯轉(zhuǎn)載于《醫(yī)方集解》中，為“氣虛傷濕，渴而小便不利”設(shè)。方用五苓散潔凈府以通足太陽之氣，滲利水濕從小便而出。加黨參者，補(bǔ)益脾肺之氣，復(fù)振氣化之機(jī)，佐桂枝之溫通，則水能化氣，輸布津液于周身。

     【104】少陰陰虛熱與水結(jié)(結(jié)核性心包積液)    豬苓湯

     劉??，男，64歲。

      患者發(fā)熱為38.8℃，心悸、胸滿憋氣。經(jīng)北京某大醫(yī)院確診為“結(jié)核性心包積液”。周身水腫，小便不利，雖服利尿藥，仍然涓滴不利。聽診：心音遙遠(yuǎn)；叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大。給予抗癆藥物治療，同時輸入“白蛋白”。經(jīng)治兩周有余，發(fā)熱與水腫稍有減輕，惟心包積液反有增無減。雖經(jīng)穿刺抽液急救，但積液隨抽隨漲，反而使病情逐漸加重。醫(yī)院已下病危通知書。經(jīng)友人蔣君介紹，延請劉老會診。其證低熱不退/心悸胸滿、小便不利、口渴欲飲、咳嗽泛惡、不欲飲食、心煩寐少、脈來弦細(xì)而數(shù)、舌紅少苔。劉老根據(jù)舌紅、脈細(xì)、心煩、尿少的特點，以及咳、嘔、渴、腫的發(fā)病規(guī)律，辨為少陰陰虛，熱與水結(jié)之證。治以養(yǎng)陰清熱，利水疏結(jié)之法。乃用豬苓湯：

       豬苓20g、茯苓30g、澤瀉20g、阿膠12g(烊化)、滑石16g

       服藥至第三劑。則小便暢利、勢如澎水，而心胸悸、滿、憋悶等癥，爽然而愈。劉老認(rèn)為方已中鵠，不事更改，應(yīng)守方再進(jìn)，而畢其功于一役。服之二十余日，經(jīng)檢查，心包積液完全消盡，BP：120/75mmHg，心率70次/分，心音正常，水腫消退，病愈出院。

       [按語]  豬苓湯在《傷寒論》見于陽明、少陰兩篇：一治脈浮發(fā)熱、渴而小便不利；一治下利、咳而嘔渴、心煩不得寐。顯示了本證有熱有水，而又有陰虛之象。

      腎有主水功能，在于腎陰與腎陽的協(xié)調(diào)平衡，互相支持，共同合作。如果陽虛而生寒，或陰虛而生熱，則使主水功能受挫，便渴發(fā)生小便不利，水氣泛濫之證。仲景對少陰陰虛而生火者，則用黃連阿膠雞子黃湯；少陰陰虛而生水者，則用豬苓湯。兩方皆用阿膠以育陰，頗能耐人尋味。