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急性冠脈綜合征（ACS）是由于動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊破裂，血小板在破裂的斑塊表面黏附、激活、釋放相關(guān)因子并聚集，同時激活凝血機制，導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血栓形成，使冠狀動脈部分或完全閉塞，出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死癥狀而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性疾病譜。抗栓治療是急性冠脈綜合征藥物治療的基石，近年來抗栓治療的廣泛應(yīng)用，顯著改善了ACS 患者的臨床預(yù)后。但不容忽視的是，抗凝、抗血小板治療在顯著降低主要不良心臟事件的同時，也增加了出血的風(fēng)險。出血已是急性冠脈綜合征治療過程中最常見的非心臟并發(fā)癥，大出血可導(dǎo)致死亡率及再發(fā)缺血事件增加。本文從ACS出血高?；颊叩膫€體化抗血小板角度予以闡述。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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1.ACS出血高危因素 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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　　在ACS患者中，高齡是尤其重要的致出血因素，年齡超過75歲的患者出血風(fēng)險是年齡低于75歲患者的2－3倍，年齡每增加10歲，主要出血風(fēng)險增加28％[1－2]。研究顯示BMI與出血風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，低體重患者（BMI<18.5kg>365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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2.ACS出血高?；颊叩目寡“逯委?/strong> 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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　　ACS 具有發(fā)病急、病情變化快及死亡率高等特點，抗血小板治療用于NSTE－ACS，可阻止血栓進(jìn)一步發(fā)展，保護(hù)缺血心肌。對于STEMI，可加速溶栓劑誘發(fā)的血管再通，提高溶栓再通率，減少溶栓后或直接PCI 后血管再閉塞和（或）再梗死的發(fā)生，減少缺血復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量，改善ACS 的近期療效和遠(yuǎn)期預(yù)后。抗血小板藥物應(yīng)用均存在出血風(fēng)險。出血是急性冠脈綜合征治療過程中最常見的非心臟并發(fā)癥，大出血常導(dǎo)致死亡。對于ACS出血高?；颊撸贫▊€體化抗血小板治療方案尤其關(guān)鍵。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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2.1阿司匹林 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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　　阿司匹林是治療急性冠脈綜合征的基本手段之一，在臨床中廣泛應(yīng)用，多項研究顯示，阿司匹林會增加出血風(fēng)險。阿司匹林引發(fā)出血的機制可能與劑量有關(guān)。有研究顯示，應(yīng)用小劑量阿司匹林較中等劑量阿斯匹林可降低出血風(fēng)險[6]。Sun 等[7]分析了6項行冠狀動脈旁路移植術(shù)前應(yīng)用阿司匹林的隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)前應(yīng)用阿司匹林可顯著增加術(shù)后出血，但是輸血率并未顯著增多。亞組分析顯示，當(dāng)阿司匹林[8]劑量＞325mg時才增加出血率，低于此劑量的阿斯匹林并未顯著增加出血。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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2.2 ADP受體及GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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　　ACS出血高?；颊?，應(yīng)選擇出血風(fēng)險低的抗血小板藥物，ADP受體拮抗劑首選氯吡格雷、小劑量替格瑞洛，避免使用普拉格雷，避免使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，以降低出血風(fēng)險。2014年日本學(xué)者[9]對118例冠心病患者研究發(fā)現(xiàn)：小劑量替格瑞洛（45mg，2次/日）抗血小板療效顯著超過氯吡格雷。韓國一項[10]對12位健康志愿者研究結(jié)果顯示：與氯吡格雷相比，小劑量替格瑞洛（負(fù)荷量90mg，維持量90mg，1次/日）治療后受試者血小板抑制率（IPA）值顯著升高 (P≤0.001)。國人半量[11]與標(biāo)準(zhǔn)劑量替格瑞洛抗血小板作用等同，且1/4標(biāo)準(zhǔn)劑量替格瑞洛抗血小板作用超過氯吡格雷。2015年ESC指南[12]指出GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑獨立增加出血風(fēng)險，且不推薦應(yīng)用于冠脈病變不明確的患者。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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2.3抗血小板聯(lián)合口服抗凝藥 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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　　目前，房顫（AF）合并ACS患者的抗栓方案選擇仍是臨床治療的一項難題。理論上，AF合并ACS需要聯(lián)合華法林、阿司匹林和氯吡格雷3 種抗栓藥物，兩項大型隊列研究比較了雙聯(lián)抗栓與三聯(lián)抗栓患者的出血風(fēng)險，結(jié)果顯示三聯(lián)抗栓治療導(dǎo)致患者大出血的風(fēng)險為10％～15％，是雙聯(lián)抗栓治療導(dǎo)致大出血風(fēng)險的2倍，是單用阿司匹林、氯吡格雷和華法林導(dǎo)致大出血風(fēng)險的3倍[13－14]。一項多中心研究表明，三聯(lián)抗栓和雙聯(lián)抗栓治療中患者M(jìn)ACE的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但三聯(lián)抗栓治療的患者早期和長期的出血（包括顱內(nèi)出血）風(fēng)險均顯著高于同期雙聯(lián)抗栓治療的患者（P＜0.05）[15]。指南推薦AF患者PCI 術(shù)后初期使用三聯(lián)抗栓治療，但可能會引起出血并發(fā)癥的增多，從而引起病死率升高，與三聯(lián)抗栓治療相比，雙聯(lián)抗栓治療在減少MACE方面無差別，在充分權(quán)衡患者的冠脈病變情況、再梗風(fēng)險和支架類型為藥物洗脫支架等風(fēng)險后，可適時轉(zhuǎn)為雙聯(lián)抗栓策略至12個月，雙聯(lián)抗栓治療的最佳選擇為華法林+氯吡格雷。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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3.總結(jié) 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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　　ACS出血顯著增加近期和遠(yuǎn)期死亡率、以及心肌梗死、中風(fēng)等缺血事件發(fā)生率，給予抗栓藥物前應(yīng)首先進(jìn)行出血風(fēng)險評估，高?；颊哳A(yù)防出血發(fā)生。出血高?；颊?，選擇出血風(fēng)險低的抗血小板藥物和合適的劑量，如小劑量阿司匹林、ADP受體拮抗劑首選氯吡格雷、小劑量替格瑞洛，避免使用普拉格雷，避免使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，以降低出血風(fēng)險。