1．發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無效的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓；對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓或?qū)o脈溶栓無效的患者，可相對(duì)延長(zhǎng)時(shí)間窗至24h。
2．動(dòng)脈溶栓后良好的臨床預(yù)后高度取決于治療開始時(shí)間，對(duì)適合進(jìn)行動(dòng)脈溶栓的患者，治療的關(guān)鍵在于快速啟動(dòng)患者的篩選、轉(zhuǎn)運(yùn)及多學(xué)科參與的“綠色通道”或臨床路徑。
（二）血管內(nèi)機(jī)械開通（使用支架取栓、血栓抽吸及其他方法）
血管內(nèi)機(jī)械開通可作為AIS的再灌注方法，也可與藥物溶栓聯(lián)合實(shí)現(xiàn)血管再通，現(xiàn)有4種裝置被FDA批準(zhǔn)用于AIS血管內(nèi)再通，MERCI取栓器系統(tǒng)、Penumbra系統(tǒng)、Solitaire FR血流恢復(fù)裝置和Trevo取栓器。
SWIFT研究是一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性非劣效性試驗(yàn)，比較Solitaire和MERCI取栓系統(tǒng)的再通有效性，人選人群為起病8h內(nèi)不適合或不能耐受靜脈rt-PA的患者，預(yù)設(shè)的中期分析結(jié)果導(dǎo)致試驗(yàn)提前停止。
Solitaire組不伴癥狀性顱內(nèi)出血的成功再通率（TIMI為2-3級(jí)）為61%，MERCI組為24%(P<0. 001)，90 d預(yù)后神經(jīng)功能獨(dú)立(mRS評(píng)分為0-2分)的概率分別為58%和33%(P=0. 001)；
隨后進(jìn)行的急性血管再通的Solitaire FR血栓切除術(shù)研究（STAR研究）是一項(xiàng)前瞻性、多中心、臨床登記研究，共入組202例起病8h內(nèi)前循環(huán)急性閉塞的卒中患者，研究結(jié)果顯示：使用SolitaireFR取栓裝置血管再通率為79. 2%，90 d的臨床結(jié)局良好率為57. 9%，病死率為6.9%。
TREV0 2研究具有相似的設(shè)計(jì)，比較TREVO取栓器和MERCI取栓器，結(jié)果示TREVO組再通率為86%、MERCI組為60% (P <0. 000 1)；相應(yīng)的，90 d的臨床結(jié)局良好率分別為40%和22%(P=0. 01)。兩項(xiàng)研究均支持新一代的支架取栓裝置超越了先前的MERCI取栓裝置，而與單用藥物治療對(duì)比的前瞻性隨機(jī)研究值得開展。
MR-RESCU研究在設(shè)計(jì)上探索急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的合理時(shí)間窗多長(zhǎng)更加合適，但對(duì)發(fā)病8h內(nèi)通過神經(jīng)影像篩查出半暗帶陽性的患者給予血管內(nèi)治療后雖然血管再通率增加，但在神經(jīng)功能預(yù)后上未顯示出任何獲益，對(duì)其中的解釋可能是對(duì)半暗帶評(píng)估的理解：并不是真正反映血管再通及再灌注狀態(tài)，而是由于良好的側(cè)支血管代償而被篩出的原因。
另有一些研究利用特殊神經(jīng)影像技術(shù)篩選出可能獲益的半暗帶陽性的患者，但神經(jīng)功能預(yù)后在兩組治療組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
推薦意見：
1．對(duì)謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時(shí)間8h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至24h），僅推薦在有條件的單位能夠在快速影像學(xué)指導(dǎo)下，由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行血管內(nèi)機(jī)械開通治療，但改善患者預(yù)后的效果尚不肯定，需要根據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)決定。
2．新一代支架取栓裝置總體上要優(yōu)于以往的取栓裝置。
（三）血管成形術(shù)
無論是否使用溶栓或者取栓術(shù)，急診血管成形術(shù)技術(shù)正越來越多地被用于恢復(fù)血流，急性缺血性卒中支架輔助血管成形術(shù)再通研究（SARIS研究）是非隨機(jī)的單中心研究，針對(duì)責(zé)任血管置入支架，特別是在顱內(nèi)段，對(duì)于血流的及時(shí)恢復(fù)是有效的。這項(xiàng)研究提供了對(duì)AIS進(jìn)行血管成形術(shù)產(chǎn)生迅速再灌注并臨床獲益的證據(jù)，但還需要更多的研究來支持。盡管球囊擴(kuò)張術(shù)和支架置入術(shù)取得了良好的治療效果，但也存在潛在的弊端，行球囊擴(kuò)張術(shù)的過程中，容易發(fā)生血管痙攣；放置永久性支架后需要抗血小板聚集治療，存在出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)；支架置人術(shù)可能引起遲發(fā)性的支架內(nèi)狹窄等。
顱外段頸動(dòng)脈（或顱外段椎動(dòng)脈）血管成形術(shù)目前主要用于卒中的預(yù)防而非急性期的治療。但是，在以下兩種情況下，這種治療可用于急性卒中：腦卒中發(fā)生是由于顱外段的頸或椎動(dòng)脈的血流減少或中斷所致，如嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化或夾層造成的動(dòng)脈完全或者接近完全的閉塞；當(dāng)顱外段頸動(dòng)脈嚴(yán)重閉塞妨礙導(dǎo)管進(jìn)入顱內(nèi)血管中的血栓時(shí)，就需要在對(duì)遠(yuǎn)端的顱內(nèi)閉塞予以干預(yù)前，先行顱外頸動(dòng)脈血管成形術(shù)。
推薦意見：
1．對(duì)謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病時(shí)間8h內(nèi)的嚴(yán)重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長(zhǎng)至24h）、動(dòng)脈溶栓失敗的患者或不適合行血管內(nèi)取栓治療、合并顱內(nèi)動(dòng)脈基礎(chǔ)狹窄的患者，僅推薦在有條件的單位由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師施行急診血管成形術(shù)或支架植入術(shù)治療，其療效仍需進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。
2．非選擇性患者進(jìn)行緊急頸動(dòng)脈顱外段或椎動(dòng)脈血管成形術(shù)/支架置人的效果未經(jīng)證實(shí)，僅限用于特定的情況，如動(dòng)脈粥樣硬化性責(zé)任血管顱外段高度狹窄或夾層引起的急性缺血性卒中。
三、手術(shù)操作原則
（一）麻醉方式的選擇
根據(jù)導(dǎo)管室條件、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及患者的配合程度可以選擇全身麻醉或局部麻醉。
聯(lián)系客服
