《傷寒雜病論》是中國第一部理法方藥兼?zhèn)洌碚撀?lián)系實際的臨床經(jīng)典著作，奠定了中醫(yī)臨床辨證論治的基礎(chǔ)。但該書編成后不久即亡佚，后經(jīng)晉王叔和搜集整理為《傷寒論》與《金匱要略》兩書，經(jīng)北宋“校正醫(yī)書局”?？?，歷代刻印數(shù)十次而得以流傳至今?！秲?nèi)經(jīng)》云：“氣有高下，病有遠(yuǎn)近，證有中外，治有輕重，適其至所為故也?！睆堉倬白凇秲?nèi)經(jīng)》之旨，隨證施治，根據(jù)病情的輕重緩急，制定用方的大小，以達(dá)到治病“適其至所”無太過不及之目的。在《傷寒雜病論》中，張仲景創(chuàng)制了許多功效卓著的方劑，皆用藥精當(dāng)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，療效可靠。其中，很多方劑名稱相同，而僅有大小之別，如大、小青龍湯，大、小承氣湯，大、小陷胸湯，大、小柴胡湯，大、小建中湯，大、小半夏湯等。除此之外，《傷寒論》中還有很多“同藥異方”的現(xiàn)象，即方劑藥物組成相同而僅有藥味劑量大、小不同。因此，筆者試從病機(jī)、主癥、治法，方藥，用量等方面闡述《傷寒論》中方劑的“大、小”之別，并探討張仲景此為的深意。
1 方劑名稱分大小1.1 大、小青龍湯青龍，是神話中東方木神。張秉成《成方便讀》曰：“以龍為水族，大則可興云致雨，飛騰于宇宙之間；小則亦能治水驅(qū)邪，潛隱于波濤之內(nèi)耳?！眱煞骄馨l(fā)汗逐飲，猶如青龍之興云治水，故以青龍名之。
大、小青龍，同見于《傷寒論》太陽上篇，均是太陽傷寒兼有里證，同用辛溫解表，方均從麻黃湯化裁而來。兩方共同之處在于均有惡寒、發(fā)熱、無汗等表寒癥狀。但大青龍湯證為寒邪閉表, 衛(wèi)陽被遏, 郁而生熱所致，以“不汗出而煩躁”為主證；小青龍湯為表證未解，心下挾有水飲，外寒內(nèi)飲所致，以表不解而喘咳為主證。兩者皆屬表里同治之方，但大青龍湯由麻黃湯重用麻黃，另加石膏、生姜、大棗組成，麻黃用量加倍，意在外散風(fēng)寒，開郁閉之表；石膏，清郁閉之里，兩藥相配，寒溫并用，表里雙解。小青龍湯為麻黃湯、桂枝湯合方去杏仁、生姜，加干姜、細(xì)辛、半夏、五味子而成，麻黃配桂枝，通陽宣散，干姜合細(xì)辛溫肺化飲，共奏解表蠲飲之功。小青龍湯是外寒內(nèi)飲，治以發(fā)汗解表兼溫化水飲，并以化飲為主[1]，大青龍湯發(fā)汗力峻，用意在表重者當(dāng)急于解表，以免病勢內(nèi)傳，小青龍湯發(fā)汗之力亦輕, 用意在于不欲專于外發(fā), 而欲取其內(nèi)散，故依其發(fā)汗力強(qiáng)弱而命名“大、小青龍湯”。
1.2 大、小陷胸湯兩方同治熱實結(jié)胸，正如成無己所說：“結(jié)胸為高邪，陷下以平之，故治結(jié)胸曰陷胸湯?！?/p>
但根據(jù)水熱互結(jié)程度的輕重，熱實結(jié)胸可以分為大結(jié)胸和小結(jié)胸兩類。大陷胸湯證屬邪熱內(nèi)陷與有形之水飲結(jié)于胸腹，主癥為“心下至少腹硬滿而痛不可近”，伴有短氣躁煩，頭汗出，脈沉緊等表現(xiàn)。小陷胸湯證屬痰熱互結(jié)與心下，主癥為心下硬滿，按之則痛，伴有苔黃膩，脈浮滑等表現(xiàn)。大陷胸湯證重而勢急，小陷胸湯證輕而勢緩，大陷胸湯用大黃且量大，小陷胸湯用黃連且量小，瀉熱力度有不同；大陷胸湯用甘遂以逐水，小陷胸湯用半夏以滌痰，逐邪亦有輕重之分；大陷胸湯用芒硝破結(jié)，小陷胸湯用瓜蔞實以開結(jié)，散結(jié)又有緩急之分。由此可見，兩者主病有輕重, 治法有緩急, 主方陷胸湯自有大、小之分也。
1.3 大、小承氣湯承氣，乃承順胃氣之意。方有執(zhí)亦云：“承氣者, 承上以逮下，推陳以致新之謂也?！贝蟆⑿〕袣鉁?，皆為苦寒攻下之劑。大承氣湯證屬陽明燥熱實邪嚴(yán)重內(nèi)阻，腑氣不通，痞滿燥實兼具，而小承氣湯證氣滯明顯，痞滿較甚而結(jié)聚較輕。大承氣湯藥味多，用量重，芒硝、大黃合用，瀉熱通便，且兩物后下，氣銳行速，合之厚樸、枳實，藥量重于大黃，理氣導(dǎo)滯，其力亦猛。小承氣方中，不用芒硝，且厚樸藥量少于大黃之半，枳實量亦少，3物同煮，不分先后，以輕下熱結(jié)。大承氣湯有臣藥芒硝輔助大黃，增強(qiáng)其瀉下通便之力，而小承氣湯沒有臣藥，故瀉下之力遜于大承氣湯。兩方中厚樸和枳實均為佐助藥以消痞除滿，并通過行氣輔助瀉下，小承氣湯中佐藥劑量比大承氣湯小，故藥力也較弱[2]。大、小承氣湯均能治療陽明腑實證，但隨病情輕重緩急之不同，用藥之輕重亦有差別，故有大、小之分。
1.4 大、小柴胡湯大、小柴胡湯證，病機(jī)均屬邪犯少陽，樞機(jī)不利。但大柴胡湯證兼陽明里實，除小柴胡湯證之寒熱往來，胸脅苦滿等癥外，尚有郁郁微煩，心下痞硬，腹?jié)M痛等表現(xiàn)。小柴胡只宜和解少陽，大柴胡除和解少陽外，還應(yīng)通下里實，祛邪力度更強(qiáng)，組方為小柴胡湯去人參、甘草，加芍藥、枳實、大黃而成。大柴胡湯的臨床上治療急慢性消化道疾病效果良好，但主要以急性疾病為主，且病情更重；而小柴胡湯則偏向于治療發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)疾病, 病情較輕[3]。兩方均以柴胡命名，但制方有大小，針對病機(jī)、癥狀有差異，臨床應(yīng)鑒別應(yīng)用。
1.5 大、小建中湯建中，即建立中焦脾胃之氣，正如尤怡所說：“欲求陰陽之和者, 必于中氣，求中氣之立者, 必以建中也?！?sup>[4]大、小建中，同治中虛寒凝之證，均可溫中散寒，緩急止痛，但小建中湯證以虛為主，其痛多為時痛時止、喜溫喜按；大建中湯以實為主，故其痛多為大寒之痛，如有頭足，痛不可近。小建中湯證見于《傷寒論》第100條與第102條以及《金匱要略》血痹虛勞病篇，黃疸病篇，婦人雜病篇；大建中湯僅見于《金匱要略》腹?jié)M寒病宿食病篇1條。小建中湯病機(jī)為中焦虛寒，氣血不足，復(fù)被邪擾，治宜溫中補虛，調(diào)和氣血，組方為桂枝湯倍芍藥加飴糖。飴糖重用為君，甘溫補中，并用桂枝、生姜以辛甘化陽，重用芍藥以酸甘化陰，以達(dá)到氣血陰陽并補之效。大建中湯病機(jī)為脾胃陽衰，陰寒內(nèi)盛，故應(yīng)溫陽建中，祛寒止痛。方中用蜀椒、干姜溫中散寒，而不用桂枝、生姜，目的重在溫里散寒，配以人參、飴糖補氣緩中[5]。大建中湯較之小建中證實至重且急，溫補力度更大，故方名曰大也。
1.6 大、小半夏湯兩方皆以半夏名方, 半夏為主藥之旨明矣。綜觀張仲景治嘔諸方，皆用半夏。清代陳修園云：“半夏，辛則能開諸結(jié)，平則能降諸逆也……張仲景嘔者必加此味?！?sup>[6]《金匱要略》嘔吐篇第16條云：“胃反嘔吐者，大半夏湯主之?！蔽阜磭I吐的主要癥狀是朝食暮吐，暮食朝吐，其病機(jī)為中焦虛寒，脾胃功能失調(diào)，食入之物不能腐熟運化，反出于胃而嘔吐，故治以大半夏湯和胃降逆，補虛潤燥。方中重用半夏開結(jié)散逆，人參、白蜜補虛潤燥。小半夏湯被后世譽為治嘔之祖方，主要治療飲邪停聚于胃所致之嘔吐，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，方中半夏、生姜相伍，共奏散寒化飲，降逆止嘔之功。大、小半夏湯俱是止嘔劑，但胃反嘔吐，病情較重，故半夏用量也較大。原書中張仲景大半夏湯用“半夏2升”，“小半夏湯用半夏1升”，可見其止嘔力度不同，臨床應(yīng)辨別使用。
2 方劑用量分大小《傷寒論》中有些方劑具體應(yīng)用時，雖然藥味相同，但會隨癥狀的不同，病機(jī)的轉(zhuǎn)變而藥量不同，亦體現(xiàn)了張仲景方有大小之意，也反映出張仲景對于病機(jī)診斷要求的嚴(yán)謹(jǐn)性。
2.1 傷寒表郁輕證三方證治太陽病中, 發(fā)汗輕劑有桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯三方。桂麻各半湯表現(xiàn)為面赤身癢，多發(fā)于當(dāng)汗失汗或汗出不徹，證輕邪輕，麻黃、杏仁藥量較重。桂二麻一湯得之于汗后，癥狀較前略重，故麻黃用量較輕。桂枝二越婢一湯證屬表郁內(nèi)熱，取麻黃與石膏并用。三方主癥均有發(fā)熱惡寒，熱多寒少，一日數(shù)度發(fā)，發(fā)熱如瘧狀的表現(xiàn)。此種熱型亦屬太陽傷寒證，但癥狀較輕，治用小發(fā)汗法，雖取麻黃、桂枝并用，但其藥量極輕。故此三方與桂枝湯、麻黃湯等對比, 亦體現(xiàn)了方劑“大、小”之不同。
2.2 少陰病寒化證四逆湯證治《傷寒論》少陰病辨證論治第323條云：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯?！鄙訇幉〔C(jī)為陽氣虛衰，陰寒邪盛，主用四逆湯，方中附子溫腎回陽，干姜溫中散寒，兩藥合用，增強(qiáng)回陽之力，炙甘草溫補調(diào)中，3藥相須，為回陽救逆之代表方。若陰盛于內(nèi), 格陽于外, 在上述陰寒內(nèi)盛脈證的基礎(chǔ)上而呈現(xiàn)身反不惡寒，面赤等“里寒外熱”的假象，則用通脈四逆湯。通脈四逆湯與四逆湯相比，藥味相同，但重用附子，倍用干姜，以大辛大熱之藥，急驅(qū)內(nèi)寒，破陰回陽，通達(dá)內(nèi)外。故四逆一方，又具大小之義。
綜上所述，張仲景制方大小之深意，首先在于兩同名方劑之間必有密切聯(lián)系, 治療之主證或主藥必然相同；其次，就文中列舉的“大、小”之方來看, 制方大小的依據(jù)主要是祛邪或補虛力度的強(qiáng)弱，即以強(qiáng)度區(qū)分大小，大方所治療的病重勢急，藥力更強(qiáng)，如大青龍湯發(fā)汗力峻，大承氣湯瀉下力猛，大柴胡湯攻邪力強(qiáng)，大建中湯補中力強(qiáng)等，小方所治療的病輕勢緩, 藥力較弱，相對大方而言發(fā)汗力較輕，瀉下力較緩，攻邪力較弱，補虛力較弱等，但臨床不可拘泥，應(yīng)隨證治之。“讀經(jīng)典，做臨床”是中醫(yī)人才成長的必經(jīng)之路，經(jīng)方作為中醫(yī)藥理論和實踐的精華，是后世方劑發(fā)展的典范。在學(xué)習(xí)經(jīng)方過程中，歸納總結(jié)、鑒別對比則顯得尤為重要。只有用對比的方法學(xué)習(xí)經(jīng)方，才能更好的掌握方證規(guī)律及仲景學(xué)術(shù)思想[7]。臨床使用經(jīng)方除了要堅持使用原方之外，更重要是使用原意，就是按照方中所針對的“病機(jī)”、“證候”，對于理法方藥的一線貫穿[8]。文章通過對《傷寒雜病論》之中方劑“大、小”含義的探討與病機(jī)、癥狀、治法、方藥等方面的系統(tǒng)比較，對張仲景方劑使用原意有了更明確的認(rèn)識，方名、用量雖有大小，但張仲景辨證論治思想一線貫穿，掌握張仲景這幾首大小方劑命名的區(qū)別與聯(lián)系對于《傷寒雜病論》的理解運用和醫(yī)者臨床水平的提高大有裨益，醫(yī)者應(yīng)不斷加深對經(jīng)方的分析研究，體會張仲景辨證論治思想，以更好指導(dǎo)臨床提高療效。
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