導(dǎo)讀
我們知道《傷寒論》是講傷寒的，當(dāng)然這個傷寒不僅僅是傷于寒邪，準(zhǔn)確的說是傷于外感之邪，其中包含了熱邪。在《傷寒論》里面，發(fā)熱或者熱性病變也是重點討論的內(nèi)容之一。
我們統(tǒng)計了一下，在《傷寒論》里面對于發(fā)熱的癥狀表現(xiàn)的討論涉及到131條原文，
其中它所表述的癥狀有大熱、微熱、煩熱、潮熱、惡寒發(fā)熱、寒熱往來、發(fā)熱不惡寒、蒸蒸發(fā)熱、翕翕發(fā)熱、心中疼熱等等多種表現(xiàn)。
這是《傷寒論》有別于傷寒的另一類重要的臨床表現(xiàn)，研究它的辨證論治的規(guī)律和特點應(yīng)該引起我們的重視。
這個話題我們可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》的時代了，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》奠定了熱性病的辨證論治的基礎(chǔ)，《素問·熱論》600多字的一篇論述，實際上就是關(guān)于熱性病的辨證論治的最初的奠基石。
《熱論》里面說“今夫熱病者，皆傷寒之類也。”就說明熱性病歸屬于傷寒之列，
“人之傷于寒也，則為病熱?！?/span>這是在《素問·熱論》講到的熱性病論治的主要觀點。
在《素問》里面對熱性病的辨證論治其實已經(jīng)有一個明確的雛形了，也就是六經(jīng)分治的方法，里面說到
“傷寒一日，巨陽受之；二日，陽明受之；三日，少陽受之；四日，太陰受之；五日，少陰受之；六日，厥陰受之?！?/span>
這是在討論熱性病的辨證論治應(yīng)該遵循六經(jīng)分證的方法，這是《素問·熱論》的大致內(nèi)容，這篇熱論對于熱病的概念、成因、主證、傳變規(guī)律、治療大法等等方面都做了比較系統(tǒng)的論述。
所以說《素問》的熱論是我們中醫(yī)歷史上首先研究熱病的一個最重要的奠基之作，是重要的文獻(xiàn)，它開創(chuàng)了熱性病辨證論治的先河。
但是它有它的缺陷：
對熱性病的辨證和論治相對來講文辭比較簡略，它治療方法上面只有汗和瀉兩種治療原則，既無方也無藥。
其次它的辨證比較機(jī)械，理論也比較籠統(tǒng)。
因此在這個基礎(chǔ)上，后來問世的《傷寒論》是發(fā)展的《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于熱性病論治的臨床和理論，特別是在辨證論治方面有更多的心得補(bǔ)充。
《傷寒論》對于外感熱性病的辨證論治形成了真正的一個比較完善的理論體系，
辨證上面體現(xiàn)了陰陽表里寒熱虛實的規(guī)律性，
論治是從《素問·熱論》的汗下兩法擴(kuò)成了汗、吐、下、和、溫、清、消補(bǔ)八法，不僅八法齊備，而且八法之中包含了各種變法，也就是說各種方法都寓于八法之中。
同時還有方有藥，所以可以說是理法方藥齊備。可以比較廣泛的知道外感熱性病的辨證論治。
中醫(yī)的歷史上對于熱性病辨證論治的另一個重要的著作是葉天士的《溫?zé)嵴摗罚谇叭说幕A(chǔ)上進(jìn)一步的發(fā)展了熱性病的辨證論治的理論體系。
也就是說《素問·熱論》、《傷寒論》和《溫?zé)嵴摗愤@三論先后在不同的歷史時期從不同的角度對于熱性病進(jìn)行了深入前面的探討，基本上形成了我們中醫(yī)熱性病辨證論治的理論體系。
理法方藥齊備，可以說這三論是我們熱性病辨證論治的重要的三個著作，今天在這里，我們不講《素問·熱論》，也不講葉天士的《溫?zé)嵴摗?，主要是學(xué)習(xí)《傷寒論》對于熱性病的辨證論治的一些規(guī)律和特點。
首先我們看《傷寒論》對于熱病的成因，無外乎是兩個方面：一個是外感，一個是內(nèi)傷。外感有兩種情況：一是外感熱邪，一是外感寒邪以后入里而化熱。
在《傷寒論》里面關(guān)于外感寒邪的論述很多，更多的是講外感寒邪以后導(dǎo)致的各種病變以及他的辨證論治。而外感熱邪這一塊論述的比較少，這是《傷寒論》的一個缺憾。
在第6條“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已,身灼熱者名曰風(fēng)溫?！?/strong>這個被后世認(rèn)為是張仲景在論述外感風(fēng)熱熱性病方面唯一的一條。
張仲景把外感病分為太陽傷寒、太陽中風(fēng)和太陽溫病，就太陽溫病的論述非常遺憾只出現(xiàn)在這一條中。
所以后世很多醫(yī)家都認(rèn)為《傷寒論》對于熱性病的論治是比較欠缺的，主要依據(jù)是從這里來推論的。
外感熱性病的第二方面的原因是內(nèi)傷了，身體內(nèi)氣血陰陽的變化，比如說虛陽外越，還有陰虛發(fā)熱，還有一種是陽氣來復(fù)以后身體發(fā)熱的情況。
在《傷寒論》中，發(fā)熱的類型，我們可以簡單的分成實熱和虛熱兩類。
實熱有兩種情況：一個是無形的實熱，
一個是有形的實熱，無形的比如說梔子豉湯的胸膈郁熱、白虎湯的氣分熱盛這是沒有實邪的發(fā)熱；
實熱的另外一種類型是熱和有形的邪交結(jié)在一起，比如小陷胸湯熱和痰相結(jié)的痰熱，
梔子豉湯類方的濕和熱相結(jié)，大陷胸湯、豬苓湯治療的熱和水相結(jié)，
桃核承氣湯、抵擋湯治療的血和熱相結(jié)，以及三個承氣湯治療的熱和大便相結(jié)，
這些熱邪和有形的邪氣結(jié)聚在一起造成危害，這一類是有形的實熱之邪。
還有一類發(fā)熱的類型就是虛熱，其中主要是陰虛發(fā)熱和陽虛發(fā)熱兩類，陰虛發(fā)熱比如說黃連阿膠湯的方證和豬苓湯的方證；
陽虛發(fā)熱是四逆湯類方的方證。這是虛熱的一些表現(xiàn)形式。那么我們就把發(fā)熱的表現(xiàn)形式概括為虛熱和實熱兩個方面。
上面講的是張仲景治療熱性病的一般規(guī)律，在治療方法上面完全突破了《素問·熱論》的汗下兩法，而且理法方藥齊備，對于后世的熱性病的辨證論治起到了非常具體的指導(dǎo)作用。
在《傷寒論》中治療熱性病，除了上面這些單純清熱的方法，還有幾個比較復(fù)雜的方法
表里同治
這里面涉及到的幾個方子，
第一個大青龍湯，是用來治療外寒內(nèi)熱證的，38條說“太陽中風(fēng)， 脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”這一條論述的就是外有寒內(nèi)有熱，用大青龍湯來發(fā)外表之寒，清內(nèi)在之熱；
第二個方是桂枝二越婢一湯，這是治療表寒里熱的輕證，和大青龍湯非常類似，但是臨床表現(xiàn)是相對輕微很多了，
27條“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯?！?/strong>
剛剛大青龍湯是用麻黃6兩大發(fā)其汗，而這里同樣是外有寒內(nèi)有熱，但是不可以發(fā)汗，應(yīng)該用桂枝來調(diào)和營衛(wèi)結(jié)合石膏來清里熱。
用桂枝二越婢一湯治療這種表有寒里有熱的輕證證候。
第三個方是麻杏石甘湯，這個是大家非常熟悉的一個方子，它主要是外感風(fēng)寒，邪熱壅肺，也是外寒內(nèi)熱的證候表現(xiàn)。
63條“發(fā)汗后不可更行桂枝湯， 汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！?/strong>；
第四個方是越婢湯，是外有風(fēng)水、肺有內(nèi)熱的證型，
《金匱要略》水氣病“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之?！?/strong>；
第五個方是葛根芩連湯，它是用來治療表證不解、熱陷陽明的表里寒熱錯雜證，
34條“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之?！?/strong>
這個表未解應(yīng)該還是表寒，也可能有表熱，剛剛我們講到6條里面說到的外感風(fēng)熱之邪或者是風(fēng)溫之邪的病證，
如果治療沒有痊愈，同時熱陷陽明之后，我們可以用葛根芩連湯來治療，
一方面解表熱，一方面清里熱；
第六個方是柴胡桂枝湯，是治療太陽少陽合病的病證
“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩痛,微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！?/strong>這是146條的原文，
這里論述的就是太陽病并沒有完結(jié)，在六七日的這個節(jié)點上，
由太陽轉(zhuǎn)到了少陽，既有太陽輕證的表現(xiàn)，也有少陰病輕證的表現(xiàn)，用柴胡桂枝湯來治療；
第七個方是麻黃連翹赤小豆湯，
262條“傷寒瘀熱在里,身必黃, 麻黃連翹赤小豆湯主之。”
治療的是表寒兼里的濕熱發(fā)黃證，這是一個熱和濕相結(jié)同時兼有表寒的證候。
上面講的是表里同治，多數(shù)是表有寒里有熱的一些病證的治療，這幾個方子都是《傷寒論》比較有名的一些方子。
這些方我們再細(xì)分析起來，有一些治療的特點值得我們重視，比如麻黃和石膏這個經(jīng)典的配伍，
張仲景運用的非常有技巧，大青龍湯、麻杏石甘湯和越婢湯里面都用了這一對經(jīng)典的配伍，但是因為證候表現(xiàn)的不同，麻黃和石膏的比例也就不同。
首先看大青龍湯，麻黃和石膏是2：1的比例，麻黃6兩，石膏如雞子大，大概三四十克，它是因為表寒比較重，所以麻黃的用量比較大，而里熱并不是很重，所以石膏的用量相對較輕，所以它還是側(cè)重發(fā)散外表的寒邪為主。
麻杏石甘湯這個方子石膏的用量是半斤，而麻黃是四兩，也就是說麻黃和石膏的比例是1：2，這個很顯然是外寒不重里熱為主，因此整個方子這樣的配伍突出的是清里熱為主。
越婢湯麻黃和石膏的用量麻黃是六兩，石膏是半斤，這是3：4的比例還是石膏重，仍然是一個突出清熱宣肺的作用，同時還用來治療風(fēng)水夾熱，整個證型是偏熱為主，而風(fēng)水相對比較輕一些，所以麻黃的用量稍輕而石膏的用量偏大。
從這個配伍我們可以看出張仲景在一些表里同用藥物的配伍上面，是非常精心的。這里想起一個比較經(jīng)典的案例：
蒲輔周當(dāng)年在教西學(xué)中班的學(xué)員的時候，其中有一個學(xué)員向蒲老請教一個案例。其實很簡單就是他用麻黃湯來治療一個有風(fēng)寒感冒的患者的病證，這個病例很簡單，辨證也很準(zhǔn)確。蒲老詢問情況以后說你有什么為難之處呢？這個學(xué)員說，我辨證是風(fēng)寒表證，用的是麻黃湯，為什么吃了兩天都不出汗？蒲老說把方子給我看一看，看完以后就是一個標(biāo)準(zhǔn)的麻黃湯沒有加減，蒲老說我給你做一個簡單的修改，然后把甘草的用量減少了一半，再給同一個患者服用的時候立馬就出汗了。這也就是說，我們在講麻黃和石膏的配伍的時候，注意內(nèi)外的搭配，講麻黃和甘草的配伍的時候，同樣也要注意散和收的搭配，甘草的量如果偏大，麻黃的發(fā)散作用是不能發(fā)揮出來的。因此蒲老在學(xué)員用方的基礎(chǔ)上只是把甘草的用量減輕，患者服用同樣的處方以后，很快就發(fā)汗了。
這樣就是我們在用藥藥物的劑量搭配上面要非常講究的一個方面。
三焦分治
這點后世的溫病學(xué)家發(fā)明了三焦辨證，這個三焦辨證也 挺不是空穴來風(fēng)，完全獨立的創(chuàng)立出來的，
它的起源還可以從張仲景的《傷寒論》里面找到很多依據(jù)或者是源頭，“治上焦如雨，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉?！蓖瑯拥姆椒ㄎ覀儊砜匆豢磸堉倬笆窃鯓舆\用的。
第一組是梔子豉湯證到梔子厚樸湯證再到承氣湯證，梔子豉湯很顯然是一個熱郁胸膈的輕證，
它是實熱里面的一個熱郁胸膈的虛煩的癥狀，是無形的一種邪熱，他的熱是無形的，在胸膈上焦的部位的，治療的方法用的是梔子豉湯，
梔子《本草經(jīng)疏》說“熱郁胸中，非宣劑無以除之”用梔子豉湯吐之，用梔子豉湯來涌吐、來向上發(fā)越邪氣熱邪，這是一種非輕不舉的治上焦如羽的方法。
那么熱進(jìn)一步發(fā)展，到了胃腸，到胃腸應(yīng)該說側(cè)重的胃，用梔子厚樸湯。梔子厚樸湯實際上就可以看做是小承氣湯去大黃加梔子，也可以看做是梔子豉湯合小承氣湯的一個合方吧！
因為它的腹?jié)M僅僅是氣滯并沒有腑實，所以不能夠用大黃瀉下通腑。又因為它的表邪已經(jīng)化熱入里。
另一方面的表邪實際上已經(jīng)入里了，化熱入里，禍及到它的胃腑，所以再用熱郁胸膈的豆豉來清宣宣透是不適宜的。
因此方中用了梔子清熱除煩，用了枳實厚樸利氣消滿，這是很典型的一個治中焦如衡的辦法。
那么顯然到了進(jìn)一步的發(fā)展熱和糞便結(jié)于腸道，出現(xiàn)大小承氣湯證，很顯然用的就是通腑瀉熱，治下焦如權(quán)，非重不沉的方法，這是第一組方。
第二組方，再解釋起來就更好理解了，是梔子豉湯和梔子柏皮湯，以及茵陳蒿湯的一組方。
它是從熱郁胸膈到陽明實熱發(fā)黃證，你看在上焦的時候是梔子豉湯證，這個和上面是一樣的情形。
進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)郁熱在里的輕證，需要用梔子柏皮湯來治療。
程門雪曾經(jīng)說梔子、柏皮，苦寒瀉熱化濕為不表不里，但情結(jié)其中平穩(wěn)之方也，
這平穩(wěn)之方就是我們治中焦的辦法了，治中焦如衡，非平不安，這也卻是平穩(wěn)之方，程門雪說的。
到了進(jìn)一步出現(xiàn)郁熱在里的重證，用的是茵陳蒿湯。
這里面有大黃，用大黃來瀉下這種郁熱，已經(jīng)是用的比較重的了，是治下焦的方法。
這是第二組梔子豉湯到梔子柏皮湯以及茵陳蒿湯，治療熱郁胸膈到陽明實熱發(fā)黃，這樣一個熱由上到下、由外到里、由輕到重的發(fā)展。
第三組，從少陽郁熱證到陽明腑實證，那么少陽郁熱證是在半表半里，邪是比較輕的，
也可以說，考慮在比較表淺靠上靠外的地方，在半表半里，或者說在三焦的上部分用的是小柴胡湯。
小柴胡湯，很多一家說柴胡就是一個宣泄劑，就是一個發(fā)表劑。
它通過和解透邪的辦法讓邪從外而出，這是向上向外的。
到進(jìn)一步發(fā)展到少陽、陽明合病的大柴胡湯證，病邪進(jìn)一步和實邪相結(jié)合，
那么這個病向里向中焦發(fā)展，我們在治療上面是一種比較平衡的辦法吧！
用大柴胡湯證既有宣透的功能又有通瀉的功能。
這是一種平衡治中焦如權(quán)，而最后面，仍然是到了陽明腑實了，這個時候用的是大承氣湯，這是第三組。
我們是從少陽郁熱到陽明腑實證。剛剛上面講到的三組方證，實際上完全可以理解為它開啟了后世三焦學(xué)說的先河，從他治療的方法特點完全可以看出三焦辯證的雛形了，這是《傷寒論》張仲景在治療熱性病方面的第二個我想和大家一起來探討的特點。
寒熱并治
在《傷寒論》里面寒熱并治是一個非常常用的方法，剛剛講的表里同治其實也是屬于寒熱并治。
這里講的寒熱并治包含的內(nèi)容更豐富一些，我們統(tǒng)計的在《傷寒論》里面有53首方劑是寒熱并用的。
這53個方子在112方里面占47.3%。而寒熱并治大致上有這樣幾個方面：
一個是寒熱夾雜證，比如說，中虛的痞滿證，半夏瀉心湯，那么清熱散寒扶中消痞；
第二個是上熱下寒證，比如說腹中痛而表邪不除，173條的“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛欲嘔吐者”，黃連湯可以清上而溫下；
第三種是寒熱格拒證，這種寒熱同治，寒熱并治。比如359條“傷寒本自寒下,醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下;
若食入口即吐,干姜黃連黃芩人參湯主之?！蹦敲词且环N寒熱格拒的，用干姜芩連人參湯可以清上溫下；
第四個是肝熱脾寒，這是烏梅丸，烏梅丸它可以用來治療這種肝熱脾寒的病證，清上溫下安蛔止痛；
第五個是正傷邪陷，就是正氣受傷，而邪氣內(nèi)陷出現(xiàn)上熱下寒陽氣內(nèi)郁的，
比如說麻黃升麻湯，
在357條里面描述的“傷寒六七日,大下后，寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止者,為難治。麻黃升麻湯主之?！?/strong>這是《傷寒論》里面很特殊的一個方子，也是寒熱并治的代表方之一。
這是寒熱并治我們列舉了這五種情形，寒熱并治的用藥里面實際上也可以尋找到很多規(guī)律性的東西。
比如說寒藥和熱藥哪個多哪個少，哪個輕哪個重，這個就如同剛剛講麻黃和石膏的配伍比例一樣，
主要是根據(jù)病情的需要選擇，多或者是少，輕或者是重，原則上是以病情為主的。
就是寒和熱里面病情為主的重的，選擇藥味就多用量就重，如果是屬于次要的，不是非常重的一個癥狀特點，藥味就少，用量就輕。
上面講的表里同治、三焦分治以及寒熱并治是在張仲景在治療熱性病方面的一些特點。
三個方面的特點其實都非常重要，特別是寒熱并治的特點，對后世影響非常大。
后世醫(yī)家在這個思想的指導(dǎo)下面創(chuàng)立了很多著名的處方：
比如說銀翹散中有荊芥和薄荷的這樣一個相反的藥對；荊防敗毒散里面，有荊芥和柴胡的寒熱配伍；
參蘇飲里面，有蘇葉和葛根的寒熱配伍；黃龍湯里面有當(dāng)歸和大黃的寒熱配伍；
溫痹湯里面有附子和大黃的寒熱配伍；
蒿芩清膽湯有半夏和竹茹，溫膽湯也是一樣的；
逍遙散里面有當(dāng)歸和芍藥；
白術(shù)芍藥散里面的白術(shù)和芍藥；
四妙永安湯里面金銀花和當(dāng)歸；
左金丸里面的黃連和吳茱萸；
香連丸里面的黃連和木香；
虎潛丸里面的黃柏和鎖陽；
牡蠣散里面的牡蠣和黃芪；
越鞠丸里面川芎和梔子；
橘皮竹茹湯里面的桔皮和竹茹；
丹參飲里面丹參和檀香；
健脾丸里面的肉蔻和黃連；
二妙散里面黃柏和蒼術(shù)等等
這些經(jīng)典的名方里面，都能夠顯示出寒熱配伍的這樣的一些特點，這是非常重要的，對于后世的臨床，有很好的指導(dǎo)作用。
這里面需要提出來的是孫思邈也有這種寒熱配伍，或者說補(bǔ)和瀉的配伍。
但是孫思邈的這種配伍有另外一種思路，是他自己的方法，叫做反激逆從。
反激逆從，是孫思邈在藥物配伍上面一個非常著名的特點。
這個特點和張仲景的寒熱配伍還不太一樣。值得我們?nèi)W(xué)習(xí)和重視。
這種反激逆從的配伍的方法，實際上類似于反佐但它不等同于反佐。
比如說，在玉屏風(fēng)這個方子里面，
我們用黃芪用白術(shù)這些的藥物來補(bǔ)氣扶正，但是同時用了一個防風(fēng)，防風(fēng)很顯然它是一個散的藥那么就是這種相反的作用恰恰促進(jìn)了扶正的作用，
加強(qiáng)了扶正的力量。
所以這是比較典型的一個反激逆從的配伍的方法。
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