重點提示
1.肺癌大體分型：中央，周圍
2.各類肺癌特點：小細胞癌，鱗癌，腺癌，肺泡癌
?。ㄞD(zhuǎn)移；好發(fā)年齡/性別；預后；吸煙相關(guān)性；治療）
3.臨床特點：局部癥狀，外侵轉(zhuǎn)移癥狀，副癌綜合癥
4.影像學：胸片/CT，纖支鏡
5.治療：手術(shù)及放化療
病理和分類----大體分型
腺癌 周圍型
肺泡癌（腺癌亞型）
大細胞癌 不確定
中心型肺癌
起源于主支氣管、肺葉支氣管，位置靠近肺門
周圍型肺癌
起源于肺段支氣管以下，位置在肺的周邊部分
林中小溪
周圍型肺癌起源于肺段支氣管以下，位置在肺的周邊部分。
腺癌多見
小結(jié)：肺癌大體分型
組織分型
（1）小細胞癌（未分化小細胞癌）
①年齡較輕，多見男性。
②大多數(shù)為中心型肺癌。又稱為燕麥細胞癌。
③小細胞癌細胞質(zhì)內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，惡性程度高，生長快，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移。
?、軐Ψ派浜突瘜W療法雖較敏感，預后較差。
發(fā)病年齡：輕
轉(zhuǎn)移特點：早（血行，淋巴）
惡
小細胞肺癌特點
發(fā)病年齡：輕
大體分型：中心型肺癌
轉(zhuǎn)移特點：早（血行，淋巴）
惡
一顆小青棗
男性，29歲。刺激性咳嗽1個月，頭痛10天。胸片顯示左肺門塊狀陰影；顱腦CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變?？紤]肺癌腦轉(zhuǎn)移，肺內(nèi)原發(fā)癌最可能的病理類型是 | |
【答案】C | |
評：提煉有效信息，不斷縮小選擇范圍----病例題技巧
?。?）鱗狀細胞癌（鱗癌）
①肺癌中最為常見。年齡較大50歲以上，男性多見。
②大多中心型肺癌。
③生長速度緩慢，病程較長，對放射和化學療法較敏感。
④通常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚
老；慢；常見
肺癌較常見的類型是 | |
【答案】D | |
下列哪項對肺鱗癌不正確 | |
【答案】C | |
?。?）腺癌
年齡較小，女性相對多見。
多為周圍型肺癌
一般生長較慢，但有時在早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則較晚發(fā)生。
核心特點：
女性；血行轉(zhuǎn)移早
記憶：
女性
乳腺血供豐富!
以下那種以血性轉(zhuǎn)移為主，且轉(zhuǎn)移較早： | |
【答案】B | |
細支氣管肺泡癌
女性較多見，常位于肺野周圍部分。
生長較慢，癌細胞沿細支氣管、肺泡管和肺泡壁生長，不侵犯肺泡間隔。淋巴和血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚
肺泡癌特點：泡吧泡到很晚
?。?）大細胞癌
甚為少見，約半數(shù)起源于大支氣管。
細胞大，胞漿豐富，胞核形態(tài)多樣，排列不規(guī)則。大細胞癌分化程度低，預后很差。
少數(shù)肺癌病例同時存在不同類型的癌組織，如腺癌內(nèi)有鱗癌組織。鱗癌內(nèi)有腺癌組織或鱗癌與小細胞癌并存，這一類肺癌稱為混合型肺癌。
小結(jié)—中央與周圍
中央
鱗癌；小細胞癌
小結(jié)：轉(zhuǎn)移方式
轉(zhuǎn)移早
腺癌（血快）；
小細胞癌（淋巴和血都快）
轉(zhuǎn)移晚
鱗癌；肺泡癌
肺癌的轉(zhuǎn)移方式中，下列何者正確 | |
【答案】D | |
小結(jié)：各型核心特點
鱗癌：最常見；中央；轉(zhuǎn)移晚（淋巴轉(zhuǎn)移為主）；吸煙相關(guān)
腺癌：女性；周圍；血行早；與吸煙無關(guān)
臨床表現(xiàn)
?。ㄒ唬┚植颗c全身癥狀
1.咳嗽：常見，多為刺激性干咳。
2.血痰：常見的典型癥狀，多為血絲痰或痰中帶血。
3.胸悶胸痛：肺癌侵犯胸壁時明顯。
4.氣促：肺泡癌最明顯
5.聲嘶：壓迫喉返神經(jīng)
6.發(fā)熱：多為肺癌合并感染，特點是反復難治性。
7.全身癥狀：如食欲不振、體重下降、晚期出現(xiàn)的惡病質(zhì)。
咳痰，咯血，胸痛，氣短，聲嘶，發(fā)熱，體重下降
?。ǘ┩馇峙c轉(zhuǎn)移癥狀
1.上腔靜脈阻塞綜合癥：為肺癌直接侵犯或上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫上腔靜脈所致。
2.賀納綜合癥（Horner syndrome）：肺上溝癌，累及第7頸椎至第1胸椎外側(cè)旁的交感神經(jīng)所致。同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征 。
3.潘冠綜合征（Pancost’s syndrome）：多見于肺上溝癌（Pancost’s瘤），是腫瘤侵犯破壞第1、2肋骨和臂叢神經(jīng)，引起上肢疼痛。
小結(jié)：肺上溝癌
上肢疼痛（潘冠綜合征）
眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗（賀納綜合癥）
男性，61歲，右頸部疼痛3個月，逐漸加重，呈持續(xù)性，且向右臂放射，查體見眼球內(nèi)陷，余無異常，X線胸片提示右肺尖胸膜增厚，本例最可能的診斷是 | |
【答案】C | |
男性，49歲。刺激性咳嗽5個月，視物不清10天。胸片示左肺上葉尖段邊緣直徑8cm不規(guī)則塊狀陰影。此病變造成的頸交感神經(jīng)綜合征不包括 | |
【答案】D | |
腫瘤所引起肺外表現(xiàn)——副癌綜合征
?。?）肥大性肺骨關(guān)節(jié)病長骨遠端受累，杵狀指（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)病，鱗癌多見。骨痛。
?。?）分泌促性腺激素男性乳房發(fā)育。
（3）分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)庫欣綜合征。
（4）分泌抗利尿激素稀釋性低鈉血癥。
?。?）類癌綜合征 5-羥色胺增多，哮喘、陣發(fā)性心動過速、水瀉、皮膚潮紅等。
關(guān)鍵詞：腫瘤細胞分泌
易混考點：
副癌綜合征不是晚期表現(xiàn)
1.可出現(xiàn)在其他癥狀之前
2.切除病灶對癥狀有效
肺癌肺外表現(xiàn)（副癌綜合征）的敘述，下述哪項正確 | |
【答案】B | |
輔助檢查
?。ㄒ唬┯跋駥W檢查
1.胸部X線檢查：邊緣不整，分葉
中央型：肺門或縱隔影增寬，或伴有肺不張。 肺不張
周圍型：表現(xiàn)為密度增高的類圓形陰影。毛刺 不整齊；毛糙
2.胸部CT檢查：
中央型：支氣管腔內(nèi)呈息肉樣病灶或管腔狹窄，常伴有管外軟組織腫塊影，腫塊可為球形、橢圓形或不規(guī)則形，邊緣清楚，支氣管阻塞和肺不張。
周圍型：表現(xiàn)為圓形、橢圓形或不規(guī)則形的結(jié)節(jié)或腫塊影，密度多為均勻或可有分葉或呈毛刺狀。
3.胸部MRI檢查。
4.PET和PET/CT檢查。
小結(jié)：氣管移位考點（壓力推動/牽拉）
移向健側(cè)——氣胸，胸腔積液
移向患側(cè)——肺不張，慢性纖維空洞性肺結(jié)核
下述哪項×線征象是周圍型肺癌的特征 | |
【答案】B | |
?。ǘ﹥?nèi)鏡檢查
1.纖維支氣管鏡檢查：是肺癌診斷中最重要的檢查手段之一，總的確診率可達80%-90%。對肺癌支氣管侵犯的定位，為手術(shù)方案的設(shè)計有著極為重要的指導作用。
2.縱隔鏡檢查
3.胸腔鏡檢查
男性，65歲。低熱，咳嗽并痰中帶血絲3個月。胸片顯示左肺上葉不張，少量胸膜腔積液。為確診，進一步檢查應首選 | |
【答案】D | |
?。ㄈ┘毎麑W檢查
1.痰細胞學檢查
2.胸水癌細胞學檢查
3.經(jīng)皮穿刺細胞學檢查
4.纖維支氣管鏡的咬檢或刷檢的涂片細胞學檢查。
（四）活體組織學檢查
該方法可明確獲得病理組織學的定性診斷：
1.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的活檢。
2.B超或CT引導下的經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢。
3.經(jīng)纖支鏡的活檢。
4.皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的活檢。
5.胸膜活檢。
6.開胸探查、術(shù)中冰凍切片活檢等。
?。ㄎ澹┢渌麢z查
1.B超檢查：有助于遠隔轉(zhuǎn)移的了解腎上腺、肝、脾、腹腔淋巴結(jié)及鎖上淋巴結(jié)等。
2.全身骨ECT檢查：有骨痛的病人應做骨ECT檢查。
3.頭顱CT檢查：疑有腦轉(zhuǎn)移者應進行頭顱CT檢查。
4.電子計算機體層掃描（CT）。
?。┠[瘤標志物檢查
1.CEA：30%～70%肺癌患者血清中有異常高水平的CEA。
2.NSE：是小細胞肺癌首選標志物。
3.CYFRA21-1：是非小細胞肺癌的首選標記物，對肺鱗癌診斷的敏感性可達60%。
小結(jié)：傾向于肺癌診斷的提示詞
癥狀：
吸煙；刺激性咳嗽；消瘦；咯血；肺炎控制不好
胸片：
邊緣不規(guī)整；毛刺；分葉；肺不張
男性，40歲。20年前患過肺結(jié)核外，平素健康，近3個月來有刺激性咳嗽，痰中偶有血絲，有時發(fā)熱。X線示：右肺上葉前段有2cm×2.5cm的塊狀陰影，邊緣不整呈分葉狀，痰查脫落細胞3次均陰性，診斷首先考慮 | |
【答案】D | |
男性，30歲。低熱，咳嗽并痰中偶帶血絲20天，胸片顯示右肺上葉不張。最可能的診斷是 | |
【答案】A | |
診斷
1.早期診斷關(guān)鍵在于提高警惕、加強宣教、普及防癌知識。
2.年齡＞40 歲男性、吸煙者出現(xiàn)下列情況應疑及肺癌：①刺激性咳嗽②持續(xù)或間斷痰中帶血③反復同一部位肺炎④單側(cè)局限性哮鳴音，不因咳嗽改變；⑤X 線胸片示局限性肺氣腫、肺不張、孤立性圓形病灶或單側(cè)肺門增大；⑥血性胸腔積液，增長迅速，無毒性癥狀；⑦原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛、杵狀指；⑧胸片 纖支鏡
早期中央型肺癌診斷率最高的檢查方法是 | |
【答案】D | |
鑒別診斷
1.結(jié)核性病變
包括①肺結(jié)核瘤；②肺門淋巴結(jié)結(jié)核；③急性粟粒性肺結(jié)核。
是最容易與肺癌相混淆的病變。多見于青年，一般病程較長，發(fā)展緩慢。
痰找結(jié)核菌
2.支氣管肺炎
發(fā)病較急，感染癥狀比較明顯。X線檢查顯示為邊界模糊的片狀或斑點狀陰影，密度不均勻，且不局限于一個肺段或肺葉。經(jīng)抗菌藥物治療后，癥狀迅速消失，肺部病變吸收也較快。
3.支氣管擴張
胸片，CT可見卷發(fā)征軌道征等支氣管擴張表現(xiàn)。
治療原則
1.手術(shù)治療
肺癌最重要和最有效的治療手段。（早期肺癌的首選）
非小細胞肺癌病灶較小，局限在支氣管和肺內(nèi)，尚未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，病人的全身情況較好，心肺功能可以耐受者，均應采用手術(shù)治療。
小細胞肺癌常在較早階段就已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，手術(shù)很難治愈。以化療和放療為主。
早期肺癌，首選的治療方法，是 | |
【答案】D | |
2.放射治療
小細胞癌對放射療法敏感性較高，鱗癌次之，腺癌和細支氣管肺泡癌最低。
3.化學治療
有些分化程度低的肺癌，特別是小細胞癌，療效較好。
小細胞癌：放化療
對放療最敏感的肺癌，是 | |
【答案】A | |
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