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前景回顧

糖尿病酮癥酸中毒患者，入院后經(jīng)過積極補液、胰島素、補鉀等對癥治療后，酸中毒糾正，癥狀好轉(zhuǎn)，但患者出現(xiàn)胃腸道不適，便秘，通便等對癥處理效果不佳，腹脹、惡心、胃排空明顯延遲，癥狀逐漸加重。

正棘手的時候，主任問我：考慮糖尿病胃輕癱了嗎？

今天，我們就好好回顧一下這個并發(fā)癥。

01 糖尿病胃輕癱

胃輕癱：在無機械性梗阻的情況下出現(xiàn)的客觀性胃排空延遲綜合征，主要癥狀是惡心、嘔吐、早飽、腹脹感和 / 或上腹部疼痛。糖尿病患者胃輕癱的真實患病率尚不清楚，各研究估計的患病率差異很大。

● 在三級醫(yī)療中心的早期研究中，有胃腸道癥狀的長期 1 型糖尿病患者存在糖尿病性胃輕癱的比例可達 60%，但這些研究是在強化胰島素治療應用之前開展的。在一項人群研究中，1 型和 2 型糖尿病患者癥狀性胃輕癱的 10 年發(fā)病率分別為 5% 和 1%。

有關(guān)糖尿病患者胃腸功能異常的研究表明，至少部分程度上與腸神經(jīng)系統(tǒng)的自主神經(jīng)病變有關(guān)，是胃功能的神經(jīng)控制受損所致，屬于糖尿病性自主神經(jīng)病變。

目前已在糖尿病性胃輕癱患者中觀察到多種不同的胃肌電和運動異常。但部分研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的胃排空異常與測壓顯示的胃十二指腸動力異?；蜃灾魃窠?jīng)病變的臨床指標并不緊密相關(guān)。

02 胃輕癱的治療

早期發(fā)現(xiàn)和及時治療可改善或逆轉(zhuǎn)胃輕癱，治療旨在減輕癥狀，主要措施包括改變飲食和生活習慣、運動鍛煉、控制血糖，對有癥狀的患者目前推薦的藥物主要是促動力類藥物。

(1). 控制血糖：最重要的治療措施是必須嚴格控制血糖。

● 在糖尿病患者及健康對照者研究中，已證明急性高血糖會減慢胃排空，長期有效控制血糖能夠改善胃排空速率及胃輕癱癥狀的效力，此外，高血糖也會削弱促動力藥的效力。

(2). 飲食調(diào)整：根據(jù)患者情況做好飲食調(diào)節(jié)，維持營養(yǎng)均衡，戒煙、戒酒。有惡心、早飽、腹脹和食欲減退的患者應少食多餐（一日 4 ~ 5 次），進食易消化食物。避免油炸食品和不易消化的固體食物。可適當吃些富含纖維的食物，如蕎麥、玉米、新鮮蔬菜海帶、紫菜等，以利于胃腸蠕動，保持大便通暢。

● 建議：應避免飲用碳酸飲料、飲酒和吸煙。

(3). 補液與營養(yǎng)：患者反復嘔吐及經(jīng)口攝食減少可能引起低鉀血癥、代謝性堿中毒及脫水，此外還可能出現(xiàn)微量營養(yǎng)素和維生素缺乏。

● 建議：對于輕度胃輕癱患者，應通過口服給予補液和維生素補充。對于不能耐受固體食物的患者，可將補充劑和維生素加入到流質(zhì)膳食或勻漿膳中。有難治性癥狀的患者可能需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)補充。

(4). 藥物治療：對于飲食調(diào)整后仍有胃輕癱癥狀的患者，有必要進行藥物治療。主要采用的是促胃動力藥物，推薦藥物包括：甲氧氯普胺、多潘立酮、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等。

① 甲氧氯普胺：治療胃輕癱的一線用藥。

● 是一種多巴胺 2 受體拮抗劑、5-羥色胺 4（5-HT4）激動劑和弱的 5-HT3 受體拮抗劑，可以通過增強胃竇收縮和減少餐后胃底松弛而加速胃排空，被美國 FDA 批準用于治療胃輕癱，治療時間不得超過 12 周，除非患者的治療獲益超過風險。

用法用量：首選液體制劑；從小劑量 5 mg 開始，餐前 15 min 或睡前服用，最大耐受量 40 mg/d，分次服用；也可采用「藥物假日（指在兩次開處方之間安排一個為期 2 周的無藥物期）」或減少給藥次數(shù)的治療方式（如 5 mg 分 2 次在白天主餐前給藥）。對于不能口服的患者，也可以靜脈給藥、肌內(nèi)注射或皮下注射。

建議：首先以 2 mg 的試驗劑量皮下給藥，將甲氧氯普胺的劑量限制在一次 5 ~ 10 mg，一日 3 次。

② 多潘立酮：對于甲氧氯普胺治療不能緩解癥狀或有副作用的患者，可以考慮使用多潘立酮。但是該藥物會增加心律失常的風險，導致高催乳素血癥等不良反應。

多潘立酮治療糖尿病性胃輕癱的效力可能類似于甲氧氯普胺，但有關(guān)多潘立酮治療糖尿病性胃輕癱的試驗均為小型試驗，且方法學上有局限，需要更加深入的研究。

用法用量：小劑量開始，一次 10 mg，一日 3 次；如果癥狀持續(xù)的話，則增量至一次 20 mg，一日 3 次，睡前再額外加用 1 次；

③ 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：對于嘗試使用甲氧氯普胺和多潘立酮治療無反應的患者，應口服紅霉素治療。

● 紅霉素是一種胃動素激動劑，可誘發(fā)大幅度的胃推進性收縮以加速胃排空。紅霉素也可刺激胃底收縮，或至少能抑制在攝入食物后近端胃的調(diào)節(jié)反應。

用法用量：首選液體劑型，一次 40 ~ 250 mg，一日 3 次，餐前服用；當使用更高的劑量（如 250 mg 與 40 mg 相比）更可能導致腹痛或誘導快速耐受；因為快速耐受會導致紅霉素療效降低，所以每次口服紅霉素治療不應超過 4 周。

注意：長期口服紅霉素治療應僅用于其他促動力藥治療無效，靜脈用紅霉素應僅用于無法耐受經(jīng)口攝食的胃輕癱急性惡化患者。

④ 西沙必利：5-HT4 激動劑，可刺激胃竇及十二指腸運動，并加速胃對固體和液體的排空。雖然西沙必利較甲氧氯普安耐受性更好，但它會與由 CYP3A4 同工酶代謝的藥物（例如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥物和吩噻嗪類藥物）產(chǎn)生重大藥物相互作用，從而導致心律失常和死亡。

用法用量：劑量為一次 10 ~ 20 mg，一日 4 次，每餐前 0.5 小時及睡前使用；西沙必利的劑量應不超過 1 mg/(kg·d) 或 60 ~ 80 mg/d，因為在給予高劑量「＞ 1 mg/(kg·d) 」的西沙必利或與抑制其代謝的藥物聯(lián)用時，觀察到了心律失常。

注意：一般將西沙比利用于嘗試其他所有促動力藥治療均無效的患者；降低劑量可使西沙必利的其他副作用（包括腹部不適和腹瀉）緩解。

03 總結(jié)

糖尿病性胃輕癱的主要治療包括改善血糖控制、調(diào)整膳食、對有癥狀的患者給予止吐藥和促動力藥。

促胃動力藥物應于餐前 10 ~ 15 分鐘給藥，而對于有持續(xù)性癥狀的患者應在臨睡前額外加用 1 次。與片劑相比，液體劑型更易逐步調(diào)整劑量，并且在胃中累積和引起吸收不穩(wěn)定的可能性更低。

糖尿病性胃輕癱患者應避免使用基于腸促胰島素的治療如普蘭林肽（胰淀素類似物）和胰高血糖素樣肽 1（GLP-1）類似物或激動劑（如利拉魯肽、艾塞那肽），因這些藥物可延遲胃排空；而二肽基肽酶 Ⅳ 抑制劑（如維格列汀、西格列?。┎⒉挥绊懳概趴?。

主任評語

糖尿病胃輕癱是以嚴重胃排空延遲為特征的疾病，往往有胃動力障礙和胃排空極度延遲，臨床上主要表現(xiàn)為早飽，餐后上腹飽脹、惡心嘔吐，體重下降等癥狀。

糖尿病胃輕癱和血糖控制有直接相關(guān)性，同時會影響正常藥物的吸收和療效。

目前認為，胃輕癱是一種以糖尿病自主神經(jīng)病變?yōu)橹鞯牟l(fā)癥，糖尿病胃輕癱的治療，主要是在控制血糖的基礎(chǔ)上，做好飲食調(diào)節(jié)和營養(yǎng)平衡，同時加強鍛煉，藥物治療方面，主要是促胃腸動力藥，必要時可以采取胃電刺激，或者手術(shù)治療。

科學審核 | 郭寶強副主任醫(yī)師聊城市第二人民醫(yī)院

策劃 | 琦敏

投稿 | meiqimin@dxy.cn

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