肺淋巴瘤樣肉芽腫病( pulmonary lymphomatoid granulomatosis，PLG) 是一種由血管中心性淋巴組織增生和血管炎性浸潤(rùn)引起的淋巴組織增生性疾病。臨床罕見，好發(fā)于成年人，也可發(fā)生于免疫功能缺陷的兒童，男性易感( 男女之比＞2：1) 。由EB病毒誘導(dǎo)，表現(xiàn)為肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，胸部CT表現(xiàn)與各種感染性疾病、血管炎、肺癌等難以鑒別。[1]PLG 是一種由EB 病毒誘導(dǎo)的淋巴增生性疾病，較罕見，由 Liebow 等［2］于1972 年首次報(bào)道。該病病因不明，常伴有免疫或系統(tǒng)性疾病，如膽汁性肝硬化、結(jié)節(jié)病、潰瘍性結(jié)腸炎、淋巴造血系統(tǒng)疾病、干燥綜合征及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎［3-5］，且受累組織原位雜交可見 EB 病毒編碼的ＲNA( EBER)，細(xì)胞免疫缺陷阻礙EBV的清除，不能抑制受EBV感染的B細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致慢性或潛伏期EBV 感染的原發(fā)及繼發(fā)性免疫缺陷患者易發(fā)展為PLG［6］。目前，有研究認(rèn)為，PLG與EB病毒感染有關(guān)，認(rèn)為其是含有大量T細(xì)胞的B 細(xì)胞型淋巴瘤[7] 。PLG 雖為系統(tǒng)性肉芽腫病，但分類介于良性的淋巴增生性疾病和惡性的淋巴瘤之間，且臨床進(jìn)展呈侵襲性，需要病理診斷該病的組織學(xué)分級(jí)，警惕疾病進(jìn)展成為惡性淋巴瘤。▲病例1：圖1大片壞死灶背景；圖2腫瘤細(xì)胞呈多形性。
低倍鏡下見異型淋巴細(xì)胞呈簇狀分布，圍繞并侵犯血管壁，廣泛的梗死樣壞死(圖1),背景見較多小淋巴細(xì)胞，異型性小,考慮反應(yīng)性增生，周圍纖維組織增生，漿細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤(rùn)。高倍鏡下腫瘤細(xì)胞異型性明顯，呈多形性( 圖 2) ，細(xì)胞中等偏大，胞質(zhì)豐富淡染，核染色質(zhì)增粗，核仁明顯，核分裂易見，個(gè)別細(xì)胞呈霍奇金樣，未見類上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫及干酪樣壞死。[1]
最主要的癥狀包括發(fā)熱、持續(xù)性咳嗽、呼吸困難和胸悶,臨床表現(xiàn)通常隱蔽,肺部病變變化不定?？捎畜w重減輕、心神不安和疲勞等全身癥狀,也可出現(xiàn)皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎受累的癥狀。 典型的CT表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)和腫塊影,以中央低密度、周圍環(huán)形強(qiáng)化及磨玻璃樣征為特點(diǎn),結(jié)節(jié)和腫塊主要位于下肺,沿支氣管血管來或胸膜下分布,還可見粗糙不規(guī)則密度增高影和薄壁小囊腫。▲病例2：淋巴瘤樣肉芽腫病,男,70歲,病變表現(xiàn)為雙肺斑片狀、實(shí)變結(jié)節(jié),大小形態(tài)各異，并可見由于之前的活檢造成右上肺含氣囊形成及右側(cè)少量氣胸,
病理標(biāo)本光鏡顯示邊界清楚的胸膜下結(jié)節(jié)。箭頭包繞中央支氣管血管(BV).
注：來自《肺部CT精解》原著 Kyung Soo Lee；Joungho Han；Man Pyo Chung；Yeon Joo Jeong主審：許乙凱、王貴生。主譯：吳元魁、蔡開燦
▲病例3：類肺炎型淋巴瘤樣肉芽腫,C T掃描示兩肺大片狀密度增高影, 位于兩肺下野, 邊緣模糊, 病灶內(nèi)可見支氣管氣象.
▲病例4：腫塊型淋巴瘤樣肉芽腫, 兩肺多發(fā)大小不等的不規(guī)則腫塊, 腫塊邊緣欠銳利, 無毛刺.
▲病例5：結(jié)節(jié)型淋巴瘤樣肉芽腫, 兩肺多發(fā)大小 不等的結(jié)節(jié), 以兩中下肺多見, 結(jié)節(jié)邊緣欠銳利
▲病例6：混合型淋巴瘤樣肉芽腫, 兩肺大片狀密度增高影及不規(guī)則腫塊和結(jié)節(jié)影 圖 8 在彌漫性小淋巴細(xì) 胞、組織細(xì)胞增生的背景上, 可見少許異型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(HE×400)
注：病例3-6來源：龐 濤, 王新怡 , 柳 澄.等.肺淋巴瘤樣肉芽腫的 CT 特征[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010,20（9）:1300-1301.
▲病例7：肺淋巴瘤樣肉芽腫?。?/span>CT示多發(fā)圓型高密度影右肺門可見腫大淋巴結(jié)。
▲病例8：CT示雙肺彌漫性大小不等結(jié)節(jié)影，CT 示雙肺彌漫性大小不等結(jié)節(jié)影。COVP方案化療后雙肺病變吸收好轉(zhuǎn)。（病例7-8注：牛占叢 段國(guó)辰 何春年.肺淋巴瘤樣肉芽腫病1例[J].河北醫(yī)藥.2012,34(19):3034-3035.）
▲病例9：患者胸部 CT檢查結(jié)果雙肺團(tuán)塊影，部分融合成片。肺組織 Ｈ－Ｅ染色結(jié)果：Ａ：血管周圍及支氣管黏膜下有大量的圓形核細(xì)胞（淋巴細(xì)胞）浸潤(rùn)，病灶間肺組織呈代償性肺氣腫；Ｂ：血管周圍大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，少量組織 細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)；Ｃ：肺泡間隔及血管周圍彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴細(xì)胞核異型，肺泡腔內(nèi)見泡沫細(xì)胞及組織細(xì)胞，肺泡間隔呈條索狀。（注：梁 碩，曹衛(wèi)軍 ，劉錦銘，李惠萍.肺淋巴瘤樣肉芽腫?。崩龍?bào)告[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào).2013,34（1）：114-116.)
肺部結(jié)節(jié)和腫塊在組織學(xué)上是由血管內(nèi)和血管周圍不典型淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)所致。中央低密度區(qū)在病理上對(duì)應(yīng)中央壞死,結(jié)節(jié)邊緣環(huán)形強(qiáng)化則與淋巴瘤樣肉芽腫病侵犯并破壞血管的有關(guān)。 發(fā)生于免疫功能減退人群的淋巴瘤樣肉芽腫病通常是一種EBV感染導(dǎo)致的淋巴增生性疾病。因此,必須停用免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素、抗CD20單克隆抗體(如利妥昔單抗)、干擾素a-2b及聯(lián)合化療等特異性治療對(duì)該病有不同程度的療效。表現(xiàn)為含支氣管氣相的肺實(shí)變, 病變不跨肺葉, 邊緣較平直銳利, 患者會(huì)有高燒、咳黃痰或鐵銹色痰的病史, 肺淋巴瘤樣肉芽腫跨肺葉, 邊緣模糊, 可呈結(jié)節(jié)狀, 前者一般無縱隔淋巴結(jié)腫大, 后者可伴縱隔淋巴結(jié)腫大。CT上，大葉性肺炎主要表現(xiàn)為某一肺葉內(nèi)相鄰肺段的均勻性氣腔實(shí)變,實(shí)變周圍可見GGO。實(shí)變通常跨越小葉和肺段邊界。常見空氣支氣管征，支氣管充氣征主要由支氣管周圍肺組織氧氣含量降低、密度升高造成，病灶多以肺實(shí)質(zhì)變?yōu)?主。▲上圖2021.7.20檢查右肺中葉大葉性肺炎，病灶大片實(shí)變影，內(nèi)部支氣管充氣征，支氣管充氣征主要由支氣管周圍肺組織氧氣含量降低、密度升高造成。
▲同上病例：經(jīng)過治療后，2021.8.6復(fù)查，肺內(nèi)病變吸收減少，實(shí)變影中更多的支氣管充氣征。
▲老年患者，右肺下葉大葉性肺炎，11天治療后病灶吸收減少。
▲男性51歲，右肺下葉大片實(shí)變影，內(nèi)部見支氣管征，經(jīng)過10治療，病灶吸收減少。
表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊, 但 90 %韋格納肉芽腫患者有鼻部等上呼吸道受累表現(xiàn), 以三聯(lián)征(鼻竇炎、肺部陰影、血尿)為主要表現(xiàn)的患者，需要高度懷疑該病。韋格納肉芽腫的雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊邊緣多較清晰, 而肺淋巴瘤樣肉芽腫的結(jié)節(jié)或腫塊邊緣模糊。Wegener肉芽腫(WG)平均發(fā)病年齡為30-40歲,肺內(nèi)浸潤(rùn)病灶系多發(fā)性血管炎引起肺出血和肺梗死,此為不常見的肺實(shí)質(zhì)損害，X線上表現(xiàn)為小葉性或節(jié)段性浸潤(rùn)影，1-2周內(nèi)縮小直至消失，或進(jìn)展融合成大片狀影,或有新病灶出現(xiàn)。“三多一洞”為PWG胸部的影像學(xué)主要表現(xiàn)特征，即多形性、多發(fā)性、多變性和空洞，肺部的表現(xiàn)可為片狀浸潤(rùn)性病灶，單發(fā)、多發(fā)性結(jié)節(jié)或者腫塊，常合并空洞、液平，也可見肺不張或者支氣管狹窄。▲PWG:右肺上葉單發(fā)軟組織腫塊灶，邊緣不規(guī)則伴長(zhǎng)短不一毛刺，遠(yuǎn)端見斑點(diǎn)狀及條索狀滲出。(實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志2015年12月第16卷第6期NO.6)▲PWG:兩肺多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)影，邊界毛刺長(zhǎng)短不一，胸膜下或肺外圍分布。(實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志2015年12月第16卷第6期NO.6)
臨床上WG首先累及上呼吸道,常以鼻塞、鼻溢膿血、咽痛及聲音嘶啞為首發(fā)癥狀,肺實(shí)質(zhì)損害往往與之并存；影像學(xué)檢查示副鼻竇密度增高或有骨質(zhì)破壞。血C-ANCA對(duì)WG有高度的特異性和敏感性。WG對(duì)免疫抑制劑和激素治療反應(yīng)良好。結(jié)合臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果一般可以準(zhǔn)確鑒別兩者。▲肺出血，血管炎， ANCA相關(guān)性腎炎，兩肺內(nèi)彌漫性斑片狀影，以中軸分布為主，局部播散到胸膜下。
為上皮樣肉芽腫結(jié)構(gòu), 以雙肺上葉多見, 常見干酪樣壞死, 患者會(huì)有結(jié)核中毒癥狀, 抗酸染色陽性可幫助診斷；▲肺結(jié)核，兩肺下葉分布斑片狀明顯實(shí)變影，無空洞壞死，確實(shí)很難做鑒別診斷。
▲肺結(jié)核，兩肺粟粒性結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié)病變，以典型兩上肺分布為主特點(diǎn)，病灶新舊不一，可以胸膜下間質(zhì)分布。
當(dāng)肺部受累時(shí), 往往有肺門淋巴結(jié)腫大 、脾臟受累, 淋巴瘤組織學(xué)上細(xì)胞形態(tài)呈單一淋巴類型, 腫塊的侵襲性生長(zhǎng)也可損傷血管, 但不同于肺淋巴瘤樣肉芽腫以血管為中心的細(xì)胞浸潤(rùn)損害, 同時(shí)肺淋巴瘤樣肉芽腫淋巴結(jié)腫大 、脾臟受累較前者少見。起源于結(jié)外發(fā)生在肺內(nèi)淋巴組織的腫瘤，發(fā)病年齡70歲左右，男女比例相當(dāng)，主要包括支氣管相關(guān)淋巴組織(BALT)淋巴瘤、大B細(xì)胞淋巴瘤、小B細(xì)胞淋巴瘤、血管中心性淋巴瘤（血管內(nèi)淋巴瘤( WL) 。病理類型包括霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。免疫抑制是肺淋巴瘤高危因素。▲肺淋巴瘤：多發(fā)結(jié)節(jié)型
▲淋巴瘤肺炎型，實(shí)變影中見支氣管充氣征
▲淋巴瘤間質(zhì)型：磨玻璃密度影( ground-glass- opacity,GGO)、小葉間隔增厚、小葉中心性結(jié)節(jié)及支氣管壁增厚，多種征象呈彌漫分布網(wǎng)狀或分布細(xì)小結(jié)節(jié)影。
肺淋巴瘤樣肉芽腫?。≒LG），臨床少見，起源于支氣管黏膜相關(guān)淋巴組織，主要由血管中心性淋巴組織增生和血管炎性浸潤(rùn)引起，為系統(tǒng)性肉芽腫病。與EB病毒感染、免疫缺陷相關(guān)。PLG介于良性淋巴組織增生與惡性淋巴瘤之間，可發(fā)展為惡性淋巴瘤。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀缺乏特異性，影像學(xué)檢查只能作為檢查手段，組織學(xué)活檢為確診本病主要方法。雖然可應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑治療、放療、化療、造血干細(xì)胞移植等醫(yī)療技術(shù)，但總體來說本病預(yù)后差[8]。參考文獻(xiàn)
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