仰臥位檢查
1. 髕骨外(內(nèi))推試驗(yàn)
髕骨外推試驗(yàn)用于評(píng)估髕骨向外側(cè)的活動(dòng)度，同樣可以向內(nèi)側(cè)推動(dòng)髕骨，檢查髕骨向內(nèi)側(cè)移動(dòng)的程度。
(1)檢查方法:患者平臥位，股四頭肌放松，膝關(guān)節(jié)完全伸直(也有人建議將膝關(guān)節(jié)置于輕度屈膝位，即屈膝 20°~ 30°)。檢查者的拇指置于髕骨內(nèi)緣，將髕骨輕輕向外(內(nèi))推。采用以下方法測(cè)量和記錄髕骨外移(內(nèi)移)程度。
髕骨外(內(nèi))推試驗(yàn) 將髕骨寬度分為 4 等份，記錄髕骨外移的程度
(2)分度:Carson 等認(rèn)為，髕骨向內(nèi)側(cè)或向外側(cè)的移動(dòng)度不應(yīng)超過(guò) 1/2 髕骨寬 度。Kolowich 的方法是將髕骨寬度分為 4 等份，正常情況下髕骨向外側(cè)移動(dòng)不應(yīng)超 過(guò) 2/4。如果髕骨外移 3/4 表明內(nèi)側(cè)限制結(jié)構(gòu)薄弱或缺失，如果髕骨外移 4/4 意味著 髕骨向外側(cè)脫位。如果髕骨內(nèi)移只有 1/4，則說(shuō)明髕骨外側(cè)結(jié)構(gòu)過(guò)緊(髕骨傾斜試驗(yàn) 常常無(wú)法達(dá)到水平位)，而內(nèi)移 3/4 或更多表明髕骨活動(dòng)度過(guò)大，髕骨外側(cè)的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)松弛。
2. 外推恐懼試驗(yàn)
髕骨外推恐懼試驗(yàn)是在髕骨外推試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在1936 年由 Fairbank 提出，作為評(píng)估髕骨脫位的方法。在外推髕骨時(shí)，如果患者表現(xiàn)出明顯的不適和恐懼感，主動(dòng)收縮股四頭肌對(duì)抗髕骨半脫位，并且試圖屈膝，牽拉髕骨復(fù)位，則為髕骨外推恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性。
(1)檢查方法:患者平臥位，股四頭肌放松，膝關(guān)節(jié)完全伸直(Fairbank 最初的描述為膝關(guān)節(jié)屈曲 30°)。檢查者將拇指置于髕骨內(nèi)側(cè)緣，輕輕向外側(cè)推髕骨， 觀察患者的反應(yīng)。正常情況下，髕骨外推過(guò)程中應(yīng)當(dāng)不會(huì)引起疼痛，而且即使在檢查過(guò)程中出現(xiàn)疼痛，并不意味著髕骨外推恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性。如果患者表現(xiàn)出明顯的恐懼，或者患者表示害怕髕骨會(huì)脫位，則為髕骨外推恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性。
右膝屈曲 30°位的外推恐懼試驗(yàn)
(2)改良的恐懼試驗(yàn):Tanner 提出，將髕骨向外下方推移比經(jīng)典的外側(cè)推移對(duì)于表現(xiàn)內(nèi)側(cè)限制結(jié)構(gòu)的缺損更加敏感。
3. 髕骨傾斜試驗(yàn)
(1)檢查方法:患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，股四頭肌放松。檢查者拇指和其余 4 指分別放在髕骨的外緣和內(nèi)緣，感覺(jué)髕骨內(nèi)外緣的高度，通過(guò)對(duì)比髕骨內(nèi)、外側(cè)邊緣的高度來(lái)判斷髕骨的傾斜程度。如果內(nèi)側(cè)邊緣比外側(cè)緣高，則髕骨為外傾；反之，則為髕骨內(nèi)傾。如不能使髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面提升至水平面或稍高于水平面，表明髕骨外側(cè)支持帶過(guò)度緊張。
髕骨傾斜試驗(yàn)
(2)Kolowich 等的方法:患者站立于檢查床上，檢查者將髕骨外緣從股骨外髁抬起。 如果外側(cè)的阻力大，則髕骨只能達(dá)到中立位，或與水平位呈負(fù)角。男性比女性外側(cè)緊張大約 5°。
(3)Tomsich 的方法:采用角度尺來(lái)進(jìn)行測(cè)量評(píng)估，將卡尺固定在髕骨的內(nèi)、外側(cè)緣進(jìn)行測(cè)定，筆者認(rèn)為這樣能增加檢查的可信度。
髕骨外側(cè)支持帶廣泛松解后，在檢查髕骨傾斜試驗(yàn)時(shí)，可出現(xiàn)髕骨向內(nèi)側(cè)過(guò)度傾斜。可用于診斷髕骨內(nèi)側(cè)脫位。
左膝髕外側(cè)支持帶廣泛松解術(shù)后，行髕骨傾斜試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)髕骨向內(nèi)側(cè)過(guò)度傾斜
4.Q 角
Brattstr?m 首次將 Q 角定義為股四頭肌機(jī)械軸延長(zhǎng)線(xiàn)與髕腱在髕骨中心點(diǎn)處的夾角。
臨床上 Q 角是指髂前上棘到髕骨中心和脛骨結(jié)節(jié)到髕骨中心兩條連線(xiàn)的夾角，正常值男性為 10°，女性為 15°。
(1)經(jīng)典的測(cè)量方法(0°位 Q 角):患者平臥位，囑患者放松，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)都置于中立位。檢查者標(biāo)記脛骨結(jié)節(jié)的中心;然后，檢查者將髕骨固定在股骨滑車(chē)的中心，標(biāo)記髕骨的中心;最后標(biāo)記髂前上棘的最高點(diǎn)。做各點(diǎn)的連線(xiàn)，然后使用角度尺測(cè)量 Q 角。
Q 角的定義和臨床測(cè)量方法(L- 股骨外髁，M- 股骨內(nèi)髁)
需要注意，0°位 Q 角有時(shí)對(duì)髕骨力線(xiàn)的評(píng)估并不可靠。在伸直位測(cè)量 Q 角時(shí)，首先要將髕骨置于股骨滑車(chē)溝的中央。如果髕骨外位，則會(huì)直接導(dǎo)致 Q 角的測(cè)量值過(guò)小， 甚至正常。對(duì)下肢旋轉(zhuǎn)畸形或旋轉(zhuǎn)松弛的患者，如果髕骨沒(méi)有置于股骨滑車(chē)中心，則在平臥位膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)測(cè)量 Q 角可能“正?！?當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲 90°時(shí)，髕骨會(huì) 進(jìn)入股骨滑車(chē)溝的中心，脛骨出現(xiàn)外旋，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯的 Q 角增大。
當(dāng)髕骨處于外位時(shí)，0°位 Q 角會(huì)出現(xiàn)誤差
A. 雙側(cè)髕骨固定性外位;
B.0°伸膝位測(cè)量 Q 角正常;
C. 如果以滑車(chē)中心點(diǎn)作為參照點(diǎn)，則 Q 角顯著增大
(2)屈膝 90°Q 角(結(jié)節(jié) - 滑車(chē)角):需要注意，Q 角對(duì)于髕骨力線(xiàn)的評(píng)估并不可靠，目前，對(duì) Q 角正常值范圍和測(cè)量方法仍然存在較多爭(zhēng)議。一般的，如果患者存在股骨過(guò)度前傾、脛骨外旋、膝外翻，都會(huì)導(dǎo)致 Q 角增大。
積水潭醫(yī)院采用 CT 測(cè)量 TT-TG(脛骨結(jié)節(jié) - 股骨滑車(chē)間距)值，取代 Q 角來(lái)評(píng)估脛骨結(jié)節(jié)的外偏程度。
俯臥位檢查
1. 股骨前傾角
可以通過(guò)檢查髖關(guān)節(jié)的內(nèi)、外旋來(lái)評(píng)估。如果髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度超過(guò) 外旋角度 30°以上，提示股骨前傾角過(guò)大，需要進(jìn)一步測(cè)量。
右股骨前傾角的測(cè)量
髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，當(dāng)大粗隆最突出時(shí)，測(cè)量小腿與鉛垂線(xiàn)的夾角，即為股骨前傾角(A 圖)；B 圖為髖關(guān)節(jié)外旋角度測(cè)量。
2. 脛骨外旋 屈膝 90°，測(cè)量雙踝平面與股骨縱軸的夾角，即為脛骨外旋的角度。
對(duì)查體考慮股骨前傾角過(guò)大或者脛骨外旋的患者，積水潭醫(yī)院采用多平面 CT 掃描的方法，進(jìn)一步測(cè)量患者的股骨前傾角和脛骨外旋角度，通過(guò)精確的量化值來(lái)決定是否需要手術(shù)調(diào)整下肢旋轉(zhuǎn)力線(xiàn)。
關(guān)節(jié)松弛癥的檢查
多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥(generalized laxity)和膝關(guān)節(jié)局部松弛癥(localized joint laxity)是髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的常見(jiàn)易患因素之一。
Beighton診斷標(biāo)準(zhǔn):滿(mǎn)分9分，成年人≥4分、兒童≥6分即可診斷多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥。
本文摘錄自馮華教授和張輝教授主編的《髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定臨床評(píng)估與治療》一書(shū)。本書(shū)已經(jīng)出版并面向全國(guó)發(fā)行，歡迎直接留言咨詢(xún)訂購(gòu)！
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