--南平市電視臺教育頻道健康教育大講堂之二
南平市人民醫(yī)院 副主任中醫(yī)師蔡守良
一、什么叫腰椎間盤突出癥
腰椎間盤突出癥亦可稱為髓核突出（或脫出），或叫腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥。腰椎間盤是由髓核、纖維環(huán)、軟骨板三部分組成的、位于兩個相鄰椎體之間的纖維彈性軟墊。
一般人在30歲以后，椎間盤各部分都有不同程度的退行性改變，其彈性和柔韌性也隨之下降。在勞動、外傷或體育活動中，腰部遭受扭閃、撞擊或扛抬重物時因用力過猛、過勞等損傷而引起椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂口脫出，刺激或壓迫脊髓神經(jīng)根而產(chǎn)生腰痛、腿痛和一系列神經(jīng)癥狀者，臨床上稱之為腰椎間盤突出癥。
腰椎間盤突出癥脫出的髓核一般以向椎管方向（即向后方）脫出較多，而向椎體方向（即向上或向下）脫出較為少見。脫出的髓核止于后縱韌帶前方稱為“突出”，而穿過后縱韌帶進入椎管內(nèi)的，稱為“脫出”。
根據(jù)髓核突出的方向可分為：
(1)單側型：一般僅發(fā)生一側下肢癥狀。
(2)雙側型：發(fā)生雙側下肢癥狀。
(3)中央型：可壓迫馬尾神經(jīng)，表現(xiàn)為會陰部麻痹及大小便障礙等癥狀。腰椎間盤突出后，可以繼發(fā)地產(chǎn)生脊柱生理前凸變直或側凸、脊髓神經(jīng)根受損、椎間隙變窄、椎體邊緣骨質(zhì)增生、椎間關節(jié)退變和椎管狹窄等一系列改變，從而導致許多患者的癥狀遷延反復。
一般來說，突出的髓核早期可還納或部分還納，這在椎間盤彈性較好的年輕患者中有較大的可能性。但較多的患者則進一步表現(xiàn)為髓核纖維化或萎縮等機體自愈性的防御反應。不過，也有可能在上述變化的基礎上骨化，甚至導致椎體邊緣骨贅形成。
二、為什么會發(fā)生腰椎間盤突出癥？
發(fā)生腰椎間盤突出癥的原因是：
1)腰椎間盤退行性改變：在正常情況下，椎間盤經(jīng)常受體重的壓迫，加上腰部又經(jīng)常進行屈曲、后伸等活動，更易造成椎間盤較大的擠壓和磨損，尤其是下腰部的椎間盤，從而產(chǎn)生一系列的退行性改變。
2)外力作用：有些人在日常生活和工作中，往往存在長期腰部用力不當、過度用力、姿勢或體位的不正確等情況。例如裝卸工作人員長期彎腰提舉重物，駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態(tài)。這些長期反復的外力造成的輕微損傷，日積月累地作用于椎間盤，加重了退變的程度。
3)椎間盤自身解剖因素的弱點：
(1)椎間盤在成人之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復能力也較差，尤其是在上述退變產(chǎn)生后，修復能力更顯得有些無能為力。
(2)椎間盤后外側的纖維環(huán)較為薄弱，而后縱韌帶在腰。骶平面時，寬度顯著減小，對纖維環(huán)的加強作用明顯減弱。
4)誘發(fā)因素：
(1)突然負重或閃腰：突然的腰部負荷增加，尤其是快速彎腰、側屈或旋轉，是形成纖維環(huán)破裂的主要原因。
(2)腰部外傷：在暴力較強、未引起骨折脫位時，有可能使已退變的髓核突出。此外，進行腰穿檢查或腰麻后也有可能產(chǎn)生椎間盤突出。
(3)姿勢不當：在起床、起立等日常生活和某些工作中，若腰部處于屈曲位時，突然給以一個外加的旋轉動作，則易誘發(fā)髓核突出。
(4)腹壓增高：腹壓與椎間盤突出有一定的關系，有時甚至在劇烈咳嗽、打噴嚏、大便秘結、用力屏氣時也可發(fā)生髓核突出。
(5)受寒與受濕：寒冷或潮濕可引起小血管收縮，肌肉痙攣，使椎間盤的壓力增加，也可能造成退變的椎間盤破裂。
三、腰椎間盤突出癥發(fā)生前可有什么前驅癥狀？
由于腰椎間盤突出癥是在腰椎間盤退行性改變的基礎上發(fā)展衍變而來的，所以在發(fā)生腰椎間盤突出之前，就有可能因為椎間盤退行性改變而出現(xiàn)一系列前驅癥狀。
(1)‘由輕微動作而引發(fā)的急性腰痛：幾乎人人都有過腰痛的歷史，但較多的是因為過度或過強的運動扭傷所致。這里所說的腰痛卻是因為諸如彎腰拾物、“貓腰”洗臉等輕微動作而引起，往往經(jīng)過臥床休息或服用止痛藥物得以緩解或自行恢復，故患者常認為是“閃腰”、“扭腰”或“挫腰”，而不認為是可能發(fā)生腰椎間盤突出的警報信號。
(2)反復發(fā)作的腰痛：在椎間盤退變并有椎間關節(jié)不穩(wěn)定或后關節(jié)過伸情況下，患者可有反復發(fā)作的腰痛。間歇時間可數(shù)月或數(shù)年，每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，而在間歇期則沒有腰痛。這樣的患者，因為有椎間關節(jié)的不穩(wěn)定或關節(jié)的過伸而特別容易在誘發(fā)因素的作用下引起腰椎間盤突出。
(3)持續(xù)性的慢性腰痛：有些患者在反復數(shù)次的急性腰痛發(fā)作后，逐漸形成持續(xù)性的慢性腰痛。在咳嗽、打噴嚏、大便用力或早晨起床后腰部疼痛加重。
上述癥狀都有可能預示腰椎間盤突出癥發(fā)生的潛在可能。所以，有這些癥狀的患者，要及時就診，查明原因，給以積極的治療和預防，以避免腰椎間盤突出癥的發(fā)生。自行恢復，故患者常認為是“閃腰”、“扭腰”或“挫腰”，而不認為是可能發(fā)生腰椎間盤突出的警報信號。
(2)反復發(fā)作的腰痛：在椎間盤退變并有椎間關節(jié)不穩(wěn)定或后關節(jié)過伸情況下，患者可有反復發(fā)作的腰痛。間歇時間可數(shù)月或數(shù)年，每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，而在間歇期則沒有腰痛。這樣的患者，因為有椎間關節(jié)的不穩(wěn)定或關節(jié)的過伸而特別容易在誘發(fā)因素的
(3)持續(xù)性的慢性腰痛：有些患者在反復數(shù)次的急性腰痛發(fā)作后，逐漸形成持續(xù)性的慢性腰痛。在咳嗽、打噴嚏、大便用力或早晨起床后腰部疼痛加重。上述癥狀都有可能預示腰椎間盤突出癥發(fā)生的潛在可能。所以，有這些癥狀的患者，要及時就診，查明原因，給
以積極的治療和預防，以避免腰椎間盤突出癥的發(fā)生。
四、腰椎間盤突出癥患者的脊柱為什么有的突向病側，有的突向健側？
腰椎間盤突出癥的患者80%～9 0%脊柱有功能性側彎。有的極為嚴重，有的輕微到不易識別，多數(shù)側彎固定于一個方向而不變，也有少數(shù)側彎時左時右，并不固定于一側。多數(shù)病人的腰脊柱生理性前凸減少或消失，甚至腰向后凸。腰脊柱之所以有這些不同功能的畸形，其主要原因是由于長期位于保護性姿勢，以減少神經(jīng)根的壓迫和緊張而造成的。當大部分破裂的纖維環(huán)尚未突出，而同時突出的部分位于神經(jīng)根的外側或前外側時，則凸向病側。因為只有在這種畸形狀態(tài)下，病側的椎間隙可以被擴大，椎管底上的堅韌纖維膜可以被拉緊，這時突出的破裂組織可以被擴大的椎間隙所吸入，也可被拉緊的纖維膜所推入。這樣，神經(jīng)根的壓迫減少了，臨床癥狀就減輕了，這種保護性的姿勢就迫使脊柱突向病側。當突出物位于神經(jīng)根的內(nèi)側或前內(nèi)側（很少），或極大部分破裂的纖維環(huán)已經(jīng)突出到間隙之外，呈菜花樣或覆蓋突出的纖維膜薄弱，拉緊時也無力推人部分突出，這種情況下，則病側突向健側。當突出的表面凹凸不平十分顯著，或突出物在椎管內(nèi)略有游離或移動的傾向時，患者所呈側彎為不固定性的。功能性脊柱側彎是一種保護性反應，可以緩解神經(jīng)根所受的壓迫。
五、腰椎間盤突出癥有什么臨床表現(xiàn)？
患腰椎間盤突出癥的患者可因髓核突出的部位、大小、病程長短以及個體差異的不同，而表現(xiàn)出各種各樣的臨床癥狀，主要的臨床表現(xiàn)如下：
(1)腰部疼痛：幾乎所有患者都有此癥狀。腰部疼痛可在較明確的扭傷或外傷后出現(xiàn)，也可在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)。疼痛范圍較廣泛，但主要在下腰部及腰骶部，以持續(xù)性的鈍痛最為常見。平臥位時疼痛可減輕，久站后疼痛可加劇。疼痛的原因主要是椎間盤突出后刺激了鄰近組織的神經(jīng)纖維。此外，還有一種疼痛發(fā)生急驟，呈痙攣樣劇痛，并造成腰部活動明顯受限，嚴重影響生活和工作。這種疼痛往往發(fā)生在髓核大部分突出，突然壓迫神經(jīng)根，使根部血管同時受壓而造成缺血性的炎性疼痛，所以疼痛較為嚴重。
(2)下肢放射痛：下肢放射痛可在腰痛發(fā)生前出現(xiàn)，也可在腰痛出現(xiàn)的同時發(fā)生，或腰痛發(fā)生后出現(xiàn)。疼痛主要沿臀部、大腿及小腿后側至足跟或足背，呈放射性刺痛，嚴重者可呈電擊樣疼痛。為了減輕疼痛，患者往往采取屈腰、屈髖、屈膝的姿勢。下肢放射痛一般多發(fā)生于一側，即髓核突出的一側，但少數(shù)中央型突出者則可能產(chǎn)生雙下肢疼痛。下肢疼痛的原因主要是髓核突出對脊神經(jīng)根的炎性或機械性的刺激與壓迫，反射性地引起坐骨神經(jīng)疼痛。
(3)下肢麻木及感覺異常：下肢麻木感一般與下肢放射痛伴隨出現(xiàn)，主要是因為突出的髓核刺激和壓迫了脊神經(jīng)根內(nèi)的本體感覺和觸覺纖維。麻木的區(qū)域與受累的神經(jīng)根相對應。下肢的感覺異常主要是發(fā)涼及發(fā)冷，患肢溫度降低，為以腳趾的末端最為明顯，這是因為椎旁的交感神經(jīng)纖維受刺激，引起了下肢血管壁收縮的緣故。
(4)肌肉力量減弱或癱瘓：突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根嚴重時，可產(chǎn)生神經(jīng)麻痹而致肌肉力量減弱甚至癱瘓。這多為腰4~5椎間盤突出、腰5神經(jīng)麻痹所致。一般可出現(xiàn)脛前肌、腓骨長短肌、伸躅長肌、伸指長肌麻痹，表現(xiàn)為足下垂。
(5)間歇性跛行：患者行走時，可隨著行走的距離增加而加重腰腿的癥狀，并在坐位或臥位一段時間后才可緩解，這就是所謂的間歇性跛行。
(6)馬尾神經(jīng)癥狀：中央型的腰椎間盤突出，若突出較大，且較突然，可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)會陰部的麻木、刺痛，排便、排尿無力；在女性尚可出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象，男性則可出現(xiàn)陽萎。此外，有些腰椎間盤突出癥的患者還可出現(xiàn)骶尾骨癥狀、小腿水腫、肢體多汗等較為少見的癥狀。
六、腰椎間盤突出癥患者為什么伴有下肢癥狀？
腰椎間盤突出癥的下肢主要癥狀是放射痛、麻木感、肢體發(fā)涼、感覺減退、肌肉力量減弱、間歇性跛行等。這些癥狀可以在腰痛發(fā)生的同時，或先或后產(chǎn)生；可以一個或幾個癥狀同時并存，有時甚至可以雙下肢都有癥狀。那么，為什么腰椎間盤突出癥的患者往往伴有下肢癥狀呢？
(1)下肢放射性疼痛：主要是在腰椎間盤突出后，對脊神經(jīng)根的機械性刺激或炎性刺激所引起的反射性的坐骨神經(jīng)痛。
(2)下肢麻木感：主要由脊神經(jīng)根內(nèi)的本體感覺和觸覺纖維受刺激所致。并可因受累的神經(jīng)根不同而表現(xiàn)為下肢不同的部位與區(qū)域的麻木感。
(3)肢體發(fā)涼、發(fā)冷：主要是由于椎管內(nèi)交感神經(jīng)纖維受刺激所致?；颊哂袝r甚至在溫暖的季節(jié)不得不穿上棉褲。
(4)感覺和肌肉力量的減退：也是由于脊神經(jīng)根中相應的神經(jīng)纖維受累所致。受累的脊神經(jīng)根不同，感覺減退的區(qū)域和力量所減退的肌肉也有所不同。
(5)間歇性跛行：通常因繼發(fā)性椎管狹窄而產(chǎn)生。
七、腰椎間盤突出癥有哪些治療方法？
從西醫(yī)角度來講，治療方法大致分為非手術治療和手術治療兩種形式。常用的非手術療法有藥物治療、封閉療法、髓核溶解療法、高壓氧療法、牽引療法、物理療法、西式手法治療、支架療法、醫(yī)療體育等。手術療法則包括融合術、減壓術、后路手術等。從中醫(yī)角度來看，中醫(yī)治療腰椎間盤突出癥的方法基本上都屬于非手術療法。其中包括：中草藥、膏藥、針灸、推拿、按摩等方法，而中醫(yī)治療中最具特色的就是以推拿按摩為主的手法治療。但是，單純從西醫(yī)或中醫(yī)兩種治療方法，并不能完全包羅腰椎間盤突出癥的所有治療方法，其它還有中西醫(yī)結合的方法，民間頗有療效的驗方、土法等。有時甚至休息、臥床也是治療腰椎間盤突出癥的方法。此外，新的治療方法也在不斷探索、開發(fā)之中。例如經(jīng)皮關節(jié)鏡下注射藥物、摘除突出髓核、削刨贅生物等伴隨尖端技術產(chǎn)品應運而生的新治療方法也在臨床運用之中，這些無疑對“愁云密布”的腰椎間盤突出癥患者帶來新的“曙光”。
八、腰椎間盤突出癥總的治療原則是什么？
由于腰椎間盤突出癥患者的突出節(jié)段不同、病情輕重不同、病程時間不同。因此，治療腰椎間盤突出癥時應適當?shù)卣莆找恍┰瓌t。
(1)應根據(jù)手術適應證，明確患者是否應采用手術治療。一旦手術適應證明確，就應及時采取手術治療。手術之前，要經(jīng)過物理檢查，借助脊髓造影、CT、磁共振等輔助手段，明確定位，同時要根據(jù)病情、病變位置，采取不同的手術方式。
(2)非手術療法也應根據(jù)病情具體實施。非手術療法不僅要解除癥狀，而且重點要解除病因問題，如因脊神經(jīng)受壓而產(chǎn)生下肢“串麻”癥狀時，非手術療法不僅要解除下肢癥狀，而且還要解決脊神經(jīng)受壓的問題。必要時，可酌情選擇幾項非手術療法綜合應用。例如，可先后采用牽引、醫(yī)療體操、推拿等項方法，但不可同時采用多項方法，以免發(fā)生意外。
(3)若有兩個以上節(jié)段髓核突出或脫出時，非手術療法應根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查結果，首先解決產(chǎn)生嚴重癥狀的那一個節(jié)段，然后再解決其它節(jié)段。兩次治療之間應間隔一段時間。
(4)對于處在腰椎間盤突出癥不同階段的患者，采用的治療手段應不同。所應用的治療要有利于病情的進一步穩(wěn)定和恢復，而不能加重病情或使病情遷延反復。
九、腰椎間盤突出癥非手術療法有哪些？
非手術療法是采用休息、牽引、推拿等方法使突出的椎間盤組織“還納”、“復位”，或與神經(jīng)根的關系“變位”，而使癥狀緩解的方法。非手術治療適應證為年齡較輕、初次發(fā)作或病程較短者；癥狀體征較輕，經(jīng)休息有好轉者；X線片無椎管狹窄者。常用的非手術療法如下：
1)絕對臥床休息，是最好的保守治療。一般臥床2～3周。臥床可使肌肉、韌帶、關節(jié)囊松弛，關節(jié)間隙開大，使局部的充血、水腫獲得改善，進而減輕對神經(jīng)根的壓迫和刺激，臥床休息時椎間盤內(nèi)壓最低，有利于突出的停止及修復，亦有利于神經(jīng)根部消除水腫。
2)推拿療法：利用牽、抖、斜扳、滾搖等手法起到疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血、正骨理筋、消腫祛邪、解除肌肉痙攣和關節(jié)粘連。常用的手法有：
(1)按揉法：患者俯臥，醫(yī)者立其身旁，‘以雙手拇指或手掌自肩部起循足太陽膀胱經(jīng)路線自上而下，揉摩脊筋，過承扶穴后改用揉捏，下至殷門、委中而過承山穴，重復3次。
(2)按壓法：醫(yī)者雙手交叉，右手在上，左手在下，以手掌從第1胸椎開始，沿督脈向下按壓至腰骶部，左手在按壓時稍向足側用力，反復3遍。再以拇指點按腰陽關、命門、腎俞、志室、居聊、環(huán)跳、承扶、委中等穴。
(3)滾法：醫(yī)者于背腰部督脈和足太陽膀胱經(jīng)，自上而下施行滾法，直至下肢承山穴以下，反復3次，重點在下腰部，可反復多次。
以上手法可舒筋活絡、調(diào)和氣血、緩解肌肉痙攣，達到止痛之目的，給以下手法做好準備。
(4)牽抖斜扳法：揉背、封腰，使腰背部肌肉放松。
牽抖：患者仰臥，醫(yī)者雙手握住患者踝部，在牽拉下用力抖動，以松解腰部組織。
斜扳：患者側臥，醫(yī)者一手推肩向前，另一手扶髂嵴向后，突然用力以調(diào)整小關節(jié)復位和扭動纖維環(huán)。
(5)滾揉法：患者屈髖屈膝，醫(yī)者雙手扶其雙膝雙踝，旋轉滾動腰部。
(6)旋轉法：患者坐位，醫(yī)者一手壓腰部棘突，另一手搬患者肩部作順時針或反時針方向旋轉軀干，使椎間盤變位“復位”。最后俯臥位，兩下肢伸直再施以整理手法。
手法禁忌證為：中央型突出的患者；骨質(zhì)增生明顯，或突出物有鈣化者；病程長，多次手法治療效果不佳或反復發(fā)作者。手法后以腰圍固定腰部，平臥硬床板上，2～3天后因手法常有腰痛加重，經(jīng)1周療效滿意，則繼續(xù)休息。在腰圍保護下，積極進行腰肌功能鍛煉，防止彎腰活動。2～3個月后無癥狀復發(fā)可恢復工作。
3)牽引治療：牽引種類很多，大致分為持續(xù)性牽引、瞬間暴力牽引及自體懸空牽引。方法則有手法牽引和機械牽引。通過牽引可減少椎間盤內(nèi)壓，拉緊黃韌帶及關節(jié)囊，擴大椎管內(nèi)容。牽引療法適用于早期患者或反復發(fā)作的急性患者以及不宜推拿的患者。
懸吊牽引法：患者先用特制腰圍捆住腰部，將腰帶懸掛在橫木雙杠上，身體懸空，利用腰帶以下自身重力牽引使椎間隙擴大，如同時推翻前后擺動或左右旋轉，則牽引力更強，治療效果更佳。
骨盆牽引法：患者取平臥位，骨盆牽引帶固定后，每側各用10～15公斤左右作牽引，每次30分鐘左右，每天1～2次，7～1 0天為一個療程。
4)針灸療法：本法具有疏通經(jīng)絡、消炎止痛的作用’以足太陽胱膀經(jīng)和局部取穴為主。常用穴位有：三焦俞、陽陵泉、足三里、懸鐘、腎俞、委中、承山、環(huán)跳及阿是穴。或取腰4、腰。、棘突旁痛點，臀上部痛點。深刺，重刺激手法，每隔2～3分鐘，作捻轉提插，留針1 5分鐘，每日1次。
5)藥物治療：內(nèi)服中藥調(diào)理氣血、補腎養(yǎng)榮、舒筋活絡、祛風活血，常用活血定痛湯、通血湯加減，藥用當歸、紅花、續(xù)斷、狗脊、澤蘭、川牛膝、雞血藤、骨碎補、五加皮、仙靈脾、地龍等隨癥加減。病程較長者可服獨活寄生丸，每天2次，每次5～ 10克；或小活絡丹，每天2次，每次5～10丸。喜飲酒者尚可服用木瓜追風酒，每日2次，每次10~20毫升。疼痛劇烈者可用消炎痛、芬必得、布洛芬等以消炎止痛。
6)封閉療法：可采用腰椎旁神經(jīng)封閉、骶管硬膜外封閉、臀部坐骨神經(jīng)總干封閉等。
十、哪些腰椎間盤突出癥患者可以選用非手術療法？
了解了前面一問的內(nèi)容，‘哪些腰椎間盤突出癥患者可選用非手術療法這一問題是不難回答的。即使是需要手術的患者，在術前、術中、術后，非手術療法都起著十分重要的作用。換言之，無論是哪一種類型的腰椎間盤突出癥患者，在開始治療時，一般都應首先采用非手術療法，這不僅使有些患者盡可能避免手術的痛苦，而且可以由此觀察病程的發(fā)展，以便及時修正治療方案，或考慮進一步手術治療。但在下列情況下，首先必須考慮非手術療法。
(1)首次發(fā)病，除了患者有明顯的馬尾神經(jīng)損害癥狀（即下肢肌力減弱，甚至癱瘓，相應的感覺障礙及麻木、過敏等感覺異常，小便失禁，排尿障礙等癥狀），否則不宜手術。
(2)癥狀較輕，即患者病程雖然可能持續(xù)時間較長，但髓核多為突出，而非脫出，容易治愈的患者。
(3)全身或局部情況不宜進行手術的患者，如年邁、全身狀況較差的患者，可考慮非手術療法，以緩解癥狀為主。
(4)一時難以明確診斷的患者，可在非手術治療的同時，邊觀察，邊治療，同時相應采取必要的檢查措施，以明確診斷。
(5)有手術或麻醉禁忌證的患者及不愿手術的患者，也可采用非手術療法。
