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鄭勤田 修改

在產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦都可能發(fā)生急性血壓升高。嚴重高血壓需在30-60分鐘內(nèi)給予一線降壓藥物，以降低腦出血和腦梗死的風險。拉貝洛爾(labetalol)是治療突發(fā)嚴重高血壓的一線靜脈用藥；硝苯地平是一線口服用藥，在靜脈用藥困難的情況下尤應(yīng)考慮使用硝苯地平(nifedipine)。肼苯達嗪(肼屈嗪，hydralazine)也是一線靜脈降壓藥物，但國內(nèi)無藥。本文內(nèi)容主要參考ACOG 2018年12月發(fā)布的第767號文件[1]，著重討論急性嚴重高血壓的初步處理，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇和慢性高血壓。急性嚴重高血壓初步控制后，需要繼續(xù)降壓治療，并嚴密監(jiān)測血壓變化。

使用水銀血壓計是測量血壓的金標準，自動化血壓儀經(jīng)標準化校準后亦可使用。袖帶尺寸應(yīng)根據(jù)患者上肢粗細而定，肥胖患者需要較寬的袖帶?；颊邞?yīng)處于坐姿或半臥位并有背部支撐。測量時不可為獲得滿意的血壓而刻意變換姿勢。

孕產(chǎn)婦收縮壓大于或等于160mm Hg和/或舒張壓大于或等于110mm Hg即定義為嚴重高血壓。嚴重高血壓持續(xù)15分鐘以上者稱高血壓急癥 (hypertensive emergency)。

收縮壓≥160mm Hg是發(fā)生腦出血及腦梗死的重要危險因素，迅速控制高血壓急癥對子癇前期和子癇的臨床結(jié)局至關(guān)重要。確認嚴重高血壓后，應(yīng)在30-60min內(nèi)給予一線降壓藥物，以減少腦出血和腦梗死的風險。

嚴重升高的血壓不能突然降至正常范圍，收縮壓應(yīng)控制在140-150 mmHg，舒張壓控制在90-100mmHg。初始降壓達標后，應(yīng)繼續(xù)給予降壓藥物，保持血壓穩(wěn)定。維持血壓的常用藥物是拉貝洛爾和硝苯地平的口服制劑。口服左旋多巴的降壓效果不太理想，最近美國已較少使用。

如果在基層單位遇到急性嚴重高血壓的孕產(chǎn)婦，應(yīng)先給予降壓治療，穩(wěn)定病情，給予硫酸鎂預防抽搐，然后盡快將患者轉(zhuǎn)運到上級醫(yī)院。

高血壓急癥的圍手術(shù)期處理：氣管內(nèi)插管可導致血壓明顯升高。在進行全麻誘導和氣管插管前，應(yīng)采取相應(yīng)措施，盡量減少或避免氣管刺激導致的反應(yīng)性血壓增高。

靜脈使用拉貝洛爾及肼苯噠嗪是孕產(chǎn)婦急性嚴重高血壓的一線治療。因國內(nèi)無肼苯達嗪靜脈制劑，本文主要介紹靜脈用拉貝洛爾，其使用流程見圖1。

服硝苯地平也是一線降壓方法，當無靜脈通路時，硝苯地平尤為合適，使用流程見圖2。

硝苯地平有短效、緩釋和控釋劑型，本文均指短效硝苯地平。硝苯地平應(yīng)完整口服，不能舌下含服。如果不能靜脈給予拉貝洛爾或口服硝苯地平，可口服200mg拉貝洛爾，必要時30分鐘后重復給藥。

處理產(chǎn)科患者的部門都應(yīng)備好一線降壓藥物，包括分娩室、病房、門診和急診。應(yīng)能及時給予硝苯地平口服或拉貝洛爾靜脈注射。每個醫(yī)院都應(yīng)制定處理嚴重高血壓的細則，流程要簡單清晰，過于繁瑣的要求會延遲使用降壓藥物，導致不良母胎結(jié)局。

ACOG 強調(diào)，治療急性嚴重高血壓時不要求進行心電監(jiān)護或其他特殊監(jiān)護[4]。給予降壓藥物時，最重要的監(jiān)測指標就是血壓，不應(yīng)找任何理由推遲使用降壓藥物。國內(nèi)對心電監(jiān)護比較重視，尤其在病房靜脈使用拉貝洛爾時需要進行心電監(jiān)護。

靜脈使用拉貝洛爾用藥可能引起胎心過緩。合并哮喘、心臟疾病或充血性心衰的孕婦應(yīng)避免使用拉貝洛爾。拉貝洛爾對臍血流無明顯影響。

口服硝苯地平增加心率，可能引起低血壓，但血壓通常不會過低。不要舌下含化硝苯地平，舌下含化可引起嚴重低血壓。硝苯地平對子宮胎盤血流灌注和胎心率無顯著影響。

硝苯地平與硫酸鎂合用是大家關(guān)注的問題。從理論上講，鈣通道阻滯劑和鎂離子有協(xié)同作用，聯(lián)合使用硫酸鎂和鈣通道阻滯劑可導致血壓過低及神經(jīng)肌肉阻滯。但大型的回顧性研究表明，二者聯(lián)合并不增加上述并發(fā)癥的風險[3]。如果發(fā)生神經(jīng)肌肉阻滯，靜脈給予1克葡萄糖酸鈣即可緩解。ACOG并不反對兩藥合用，建議用藥期間監(jiān)測孕產(chǎn)婦生命體征，特別注意心率及血壓變化[1]。我國《婦產(chǎn)科學》教科書不建議硝苯地平與硫酸鎂聯(lián)合使用[2]，這一建議值得商榷。在處理高血壓和早產(chǎn)時，硝苯地平與硫酸鎂最為常用。如果這兩個藥不能合用，藥物選擇會大受限制。硫酸鎂具有抗抽搐和胎兒神經(jīng)保護作用，幾乎不可替代，那就只能不用硝苯地平。如果不用硝苯地平和其他鈣通道阻滯劑，處理孕產(chǎn)婦高血壓急癥將很困難。

通過使用靜脈拉貝洛爾和肼苯達嗪或口服硝苯地平，絕大多數(shù)急性嚴重高血壓都能得到緩解和控制。極少數(shù)情況下，連續(xù)多次使用上述三個藥物仍不能控制血壓，此時需請麻醉醫(yī)師、母胎醫(yī)學?？漆t(yī)師或ICU?？漆t(yī)師緊急磋商，啟動二線降壓治療?；颊呖赡苄枰D(zhuǎn)入ICU。用于急性嚴重高血壓的二線降壓藥物包括尼卡地平(nicardipine)和艾司洛爾(esmolol)，均需要靜脈泵輸注。

硝普鈉僅用于極度危重情況，并應(yīng)盡量縮短使用時間，因為氰化物和硫氰酸鹽可能對孕婦、胎兒或新生兒存在毒性。硝普鈉可能增加顱內(nèi)壓，加重腦水腫。一旦解除高血壓危急狀態(tài)，應(yīng)對母胎情況全面評估，同時給予后續(xù)的降壓治療，選擇恰當?shù)姆置鋾r機。美國用于控制急性嚴重高血壓的藥物并不多，但用藥流程清晰，便于迅速給藥并減少失誤。

國內(nèi)常用的酚妥拉明和硝酸甘油在美國用的不多。以下兩種情況可以考慮使用硝酸甘油：

硝酸甘油的副作用包括頭痛、心動過速和高鐵血紅蛋白血癥。高血壓腦病患者不要使用硝酸甘油，因為硝酸甘油增加腦血流和顱內(nèi)壓[4]。

對于嚴重高血壓的處理，國內(nèi)很多醫(yī)院沒有統(tǒng)一的流程，每個醫(yī)生的用藥方法也不相同。在這方面，不妨借鑒嚴重高血壓處理流程圖1和流程圖2。國內(nèi)產(chǎn)科可以根據(jù)自己醫(yī)院的具體情況，對處理流程適當修訂，并達成共識。

產(chǎn)科面臨的另一問題是常用降壓藥物的短缺。產(chǎn)科主任和學會領(lǐng)導都應(yīng)充分認識藥物短缺對臨床工作的影響，應(yīng)及時與藥物供應(yīng)的各個環(huán)節(jié)溝通，保證常用降壓藥物的供應(yīng)。在美國，常用藥物短缺也是嚴重問題。用于治療妊娠期高血壓的藥物多是古老的降壓藥物。對藥廠來說，這些藥物價格低，利潤少，因此對這些藥物不重視。有些常用藥物甚至停產(chǎn)。美國國會和FDA對常用藥物短缺都很重視，但尚無理想的解決方法。美國有些大的醫(yī)療系統(tǒng)甚至考慮建立自己的藥廠，生產(chǎn)醫(yī)院必需的常用藥物。