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足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有一定關(guān)系。而早產(chǎn)PROM更多是由于亞臨床絨毛膜羊膜炎所致。具有下述高危因素者更容易發(fā)生PROM（II/B級）。1、母體因素：反復(fù)陰道流血、陰道炎、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力突然增加（劇烈咳嗽、排便困難）、吸煙、藥物濫用、營養(yǎng)不良、前次妊娠發(fā)生早產(chǎn)PROM史、妊娠晚期性生活頻繁等。2、子宮及胎盤因素：子宮畸形、胎盤早剝、子宮頸機(jī)能不全、子宮頸環(huán)扎術(shù)后、子宮頸錐切術(shù)后、子宮頸縮短、先兆早產(chǎn)、子宮過度膨脹（羊水過多、多胎妊娠）、頭盆不稱（前羊膜囊內(nèi)壓力不均）、胎位異常（臀位、橫位）、絨毛膜羊膜炎、亞臨床宮內(nèi)感染等。

（二）PROM的診斷

1、臨床癥狀和體征：孕婦主訴突然出現(xiàn)陰道流液或無控制的“漏尿”，少數(shù)孕婦感覺到外陰較平時濕潤，窺陰器檢查是見混有胎脂的羊水自宮頸口流出，即可做出診斷。值得注意的是要應(yīng)用消毒的窺器進(jìn)行檢查，并且避免指檢以防止上行性感染。

2、輔助檢查：

（1）陰道酸堿度測定：正常陰道液pH值為4,5-6.0，羊水pH值為7.0-7.5，胎膜破裂后，陰道液pH值升高（pH≥6.5）。pH值通常采用硝喹或石蕊試紙測定，如果后穹窿有液池，且試紙變藍(lán)可以明確診斷。但子宮頸炎、陰道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐劑可能會造成pH試紙測定的假陽性。pH值診斷PROM的敏感度為90%，假陽性率為17%（II/B級）。

（2）陰道液圖片：取陰道液涂于玻片上，干燥后顯微鏡下觀察，出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶提示為羊水。精液和宮頸黏液可造成假陽性。其診斷PROM的敏感度為51-98%。假陽性率為6%。通常，在上述檢查不能確定PROM時使用（II/B級）。

（3）生化指標(biāo)檢測：對于上述檢查方法仍難以確定的可疑PROM孕婦，可采用生化指標(biāo)檢測。臨床應(yīng)用最多是針對胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白1，胎盤a微球蛋白1。但是在有規(guī)律宮縮且胎膜完整者中有高達(dá)19-30%的假陽性率，所以主要應(yīng)用于難確診且無規(guī)律宮縮的可疑PROM孕婦（II/B級）。

（4）超聲檢查：對于可疑PROM孕婦，超聲檢測羊水量可能有一定幫助，如果超聲提示羊水量明顯減少，同時孕婦還有過陰道排液的病史，在排除其他原因?qū)е碌难蛩^少的前提下，應(yīng)高度懷疑PROM，可以結(jié)合上述生化指標(biāo)檢測手段診斷PROM。

（三）胎膜早破的并發(fā)癥

1，足月PROM的常見并發(fā)癥：足月PROM常常是即將臨產(chǎn)的先兆，50%的孕婦在胎膜破裂后12h內(nèi)自行臨產(chǎn)，20%的孕婦在12-24h內(nèi)臨產(chǎn)，25%的孕婦在24-72h內(nèi)臨產(chǎn)，5%的孕婦72h內(nèi)仍不能臨產(chǎn)。足月PROM的主要并發(fā)癥是宮內(nèi)感染，破膜時間越長，臨床絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險越大，進(jìn)而導(dǎo)致母體的產(chǎn)褥感染、新生兒感染、敗血癥等。

2，PPROM的常見并發(fā)癥：PPROM有15-25%者合并有臨床癥狀的絨毛膜羊膜炎。孕周越早絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險越大。PPROM最主要的并發(fā)癥是早產(chǎn)，由于早產(chǎn)兒不成熟及宮內(nèi)感染導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，包括：新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS），腦室內(nèi)出血（MH），壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC），敗血癥等。盡管積極保胎等處理仍有約50%的早產(chǎn)胎膜早破在破膜后1周內(nèi)分娩，是早產(chǎn)的主要原因。其他常見的并發(fā)癥有：胎兒窘迫、胎膜早剝。胎膜早破導(dǎo)致羊水過少、臍帶受壓甚至臍帶脫垂，從而發(fā)生胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。PROM發(fā)生后宮腔壓力的改變約2-5%的PPROM者發(fā)生胎盤早剝。

（四）預(yù)防和檢測絨毛膜羊膜炎

1，絨毛膜羊膜炎的診斷和鑒別診斷：絨毛膜羊膜炎是PROM的常見并發(fā)癥，互為因果。絨毛膜羊膜炎可以導(dǎo)致母兒不良結(jié)局，應(yīng)注意識別和預(yù)防，破膜時間越長，絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險越大。急性臨床絨毛膜羊膜炎的主要表現(xiàn)為：孕婦體溫升高（體溫≥37.8℃），脈搏增快（≥100次/min），胎心率增快（≥160次/min）,宮底有壓痛、陰道分泌物異味，外周血白細(xì)胞計數(shù)升高（≥15×109/L或核左移）。孕婦體溫升高的同時伴有上述2個或以上的癥狀或體征可以診斷為臨床絨毛膜羊膜炎，但上述任何單項的臨床表現(xiàn)或指標(biāo)異常都不能診斷。

單純一項指標(biāo)異常應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的鑒別診斷，并密切觀察和監(jiān)測。如糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用會導(dǎo)致白細(xì)胞計數(shù)的增高；某些藥物或其他情況可以引起孕婦脈搏增快或胎心率增快，如β受體興奮劑可以導(dǎo)致孕婦脈搏及胎心率增加；產(chǎn)程中硬膜外阻滯的無痛分娩可以引起發(fā)熱等。

2，絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測：建議每4-8小時監(jiān)測孕婦的體溫、脈搏，按常規(guī)和個體情況行血常規(guī)的檢測和胎心率監(jiān)測及行胎兒電子監(jiān)護(hù)，同時嚴(yán)密觀察羊水性狀、子宮有無壓痛等絨毛膜羊膜炎征象，及早發(fā)現(xiàn)和處理絨毛膜羊膜炎。陰道檢查可造成陰道內(nèi)細(xì)菌的上行感染，可增加絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、胎兒感染及新生兒感染的風(fēng)險，在期待保胎、引產(chǎn)過程中或產(chǎn)程中應(yīng)盡量減少不必要的陰道檢查（II/B級）。

3，絨毛膜羊膜炎的處理：臨床診斷絨毛膜羊膜炎或可疑絨毛膜羊膜炎時，應(yīng)及時應(yīng)用抗生素，診斷絨毛膜羊膜炎盡快終止妊娠，不能短時間內(nèi)陰道分娩者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，有條件者胎兒娩出后進(jìn)行新生兒耳拭子和宮腔分泌物培養(yǎng)及胎盤胎膜送病理檢查，但是有典型的臨床感染的癥狀如果無病理支持，并不能否認(rèn)宮內(nèi)感染的診斷，新生兒按高危兒處理。（II/B級）。

（五）預(yù)防B族溶血性鏈球菌上行性感染

PROM是B族溶血性鏈球菌（GBS）上行性感染的高危因素，是導(dǎo)致孕婦產(chǎn)時及產(chǎn)褥期感染、胎兒感染及新生兒感染的重要病原菌，應(yīng)重視GBS感染的預(yù)防。這一相關(guān)問題也越來越受到國內(nèi)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的重視。若之前有過篩查并且GBS陽性則在發(fā)生胎膜破裂后立即使用抗生素治療。若未行GBS培養(yǎng)，足月PROM破膜時間≥18h或孕婦體溫≥38℃也應(yīng)考慮啟動抗生素治療。對PPROM孕婦有條件者建議行陰道下1/3級肛周分泌物的GBS培養(yǎng)。GBS培養(yǎng)陽性者，即使之前已經(jīng)應(yīng)用了廣譜抗生素，一旦臨產(chǎn)，應(yīng)從重新給予抗生素治療。

青霉素為首選藥物，如果青霉素過敏則用頭孢菌素類抗生素或紅霉素。預(yù)防GBS感染的抗生素用法：（1）青霉素G首次劑量480萬單位靜脈滴注，然后240萬單位/4h直至分娩；或氨卡青霉素，負(fù)荷量2g靜脈滴注，然后每4小時1g的劑量靜脈滴注直至分娩。（2）對青霉素過敏者則選用頭孢唑啉，以2g作為起始劑量靜脈滴注，然后每8小時1g直至分娩。（3）對頭孢菌素類過敏者則用紅霉素500mg，每6小時1次靜脈滴注；或克林霉素900mg靜脈滴注，每8小時1次。

（一）足月PROM孕婦適宜適時引產(chǎn)。

足月PROM明確診斷后，應(yīng)評估母胎狀況，排除胎兒窘迫、絨毛膜羊膜炎、胎盤早剝、胎位異常、母體合并癥等。隨著破膜時間延長，宮內(nèi)感染的風(fēng)險顯著增加。

無剖宮產(chǎn)指征者破膜后2-12h內(nèi)積極引產(chǎn)可以顯著縮短破膜至分娩的時間，并且顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產(chǎn)褥期感染的風(fēng)險，而不增加剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率及其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。孕婦接受度也高于給予期待治療的對照孕婦，但積極引產(chǎn)者與期待者的新生兒感染率并無顯著差異，其研究對象41%為經(jīng)產(chǎn)婦，59%為初產(chǎn)婦。國內(nèi)主要基于初產(chǎn)婦的回顧性研究結(jié)果顯示，延遲至破膜24h如果不臨產(chǎn)再引產(chǎn)則顯著增加新生兒感染率和剖宮產(chǎn)率。足月PROM孕婦在短時間內(nèi)不能臨產(chǎn)者在經(jīng)積極引產(chǎn)后便有利于獲得良好的母兒結(jié)局。無明確剖宮產(chǎn)指征，則宜在破膜后2-12h內(nèi)積極引產(chǎn)。良好的規(guī)律宮縮引起至少12-18h如仍在潛伏階段才可考慮診斷引產(chǎn)失敗進(jìn)行剖宮產(chǎn)。對于拒絕引產(chǎn)者應(yīng)充分告知期待療法可能會增加母嬰感染風(fēng)險（II/b級）。

（二）引產(chǎn)方法

引產(chǎn)過程中應(yīng)遵循引產(chǎn)規(guī)范。對于子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦，行縮宮素靜脈滴注是首選的因此方法。對于子宮頸條件不成熟同時無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者，可應(yīng)用前列腺素制劑以促進(jìn)子宮頸成熟，但注意安全預(yù)防感染。使用前列腺素類藥物改善子宮頸條件時應(yīng)注意產(chǎn)科的相關(guān)規(guī)范，密切監(jiān)測宮縮情況和胎兒情況，若發(fā)生宮縮過頻或胎兒窘迫征象應(yīng)及時取出藥物，必要時應(yīng)用宮縮抑制劑（II/B級）。

PPROM處理的關(guān)鍵包括：1、預(yù)防感染。2、促胎肺成熟。3、抗早產(chǎn)、延長胎齡。4、降低早產(chǎn)相關(guān)的新生兒并發(fā)癥。大多數(shù)文獻(xiàn)不支持對PPROM的患者使用宮縮素抑制劑超過48h，認(rèn)為可能增加感染幾率，但研究發(fā)現(xiàn)新生兒并發(fā)癥主要是不成熟造成的，而非感染。如感染的風(fēng)險超過早產(chǎn)并發(fā)癥的風(fēng)險，應(yīng)考慮終止妊娠。

具體流程是“CVDD”：確定診斷、確定孕周、確定胎兒宮內(nèi)狀況、確定分娩方式。

（一）PPROM處理總則

1對孕婦和胎兒狀況進(jìn)行全面評估：（1）準(zhǔn)確核對孕周：依據(jù)月經(jīng)周期、受孕時間、早中孕期超聲測量數(shù)據(jù)等；（2）評估有無感染；（3）評估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數(shù)、有無胎兒窘迫、有無胎兒畸形；（4）評估母胎有無其他合并癥或并發(fā)癥，如胎盤早剝等。孕周大小是決定PPROM處理方案的第一要素。需要注意的是由于國內(nèi)各地區(qū)的早產(chǎn)兒治療水平，特別是新生兒重癥監(jiān)護(hù)(NICU)水平差異較大。PPROM發(fā)生后，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)孕周大小、有無感染和胎肺成熟度等母兒情況，結(jié)合當(dāng)?shù)豊ICU水平，權(quán)衡期待治療和早產(chǎn)的風(fēng)險，定制對母兒最佳的處理方案或及時轉(zhuǎn)診。

2確定處理方案：根據(jù)孕周、母胎狀況、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平及孕婦和家屬意愿4個方面進(jìn)行決策。

（1）放棄胎兒，終止妊娠；（2）期待保胎治療；（3）如果終止妊娠的益處大于期待延長孕周，則積極引產(chǎn)或有指征時剖宮產(chǎn)分娩。

（1）立即終止妊娠放棄胎兒：①孕周＜24周：為無生機(jī)兒階段，由于需期待數(shù)周才能獲得生存可能，花費(fèi)巨大，早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率較高，且母兒感染風(fēng)險大，多不主張繼續(xù)妊娠，以引產(chǎn)為宜。但也要個體化處理，全面評估母兒危險因素決定治療。如果有羊膜腔內(nèi)感染（IAI）、臨床、胎兒宮內(nèi)情況不明確時無論胎兒出生后能否存活，應(yīng)當(dāng)首先考慮引產(chǎn)。如果沒有上述情況發(fā)生，患者有強(qiáng)烈意愿，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察監(jiān)測體溫及感染征象。②孕24-27周+6者要求引產(chǎn)放棄胎兒者，我國仍然采用≥28周才算進(jìn)入圍產(chǎn)期，孕24-27周+6尚未進(jìn)入圍產(chǎn)期者，可以依據(jù)孕婦本人及家屬的意愿終止妊娠。

PPROM（24-31+6孕周）在沒有感染、、胎兒窘迫、胎盤早剝等情況下，可行期待治療，但要根據(jù)所在地區(qū)的NICU水平、孕婦承受能力和意愿。期待治療內(nèi)容包括：抬高臀部，臥床休息，避免肛查和陰道指檢，超聲動態(tài)監(jiān)測羊水量和胎兒狀況，警惕有無胎盤早剝及羊膜腔感染征象，予以抗生素、糖皮質(zhì)激素、宮縮抑制劑等治療。應(yīng)提防孕婦臥床過久可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥，如血栓形成等。若期待治療期間出現(xiàn)臨床絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水過少持續(xù)10d以上時，應(yīng)考慮終止妊娠，而病情穩(wěn)定者可期待到妊娠34周后終止妊娠。

妊娠32-33+6周的PPROM，有胎肺成熟的證據(jù)時，可考慮終止妊娠。如胎肺沒有成熟，可給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，48h后分娩或妊娠34周后終止妊娠。

（2）期待保胎：①孕24-27周+6符合保胎條件同時孕婦及家人要求保胎者；但保胎過程長，風(fēng)險大，要充分告知期待保胎過程中的風(fēng)險，但如果已經(jīng)羊水過少，羊水量深度＜20mm，宜考慮終止妊娠。②孕28-33周+6無繼續(xù)妊娠禁忌，應(yīng)保胎、延長孕周至34周，保胎過程中給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，密切監(jiān)測母胎狀況。

（3）不宜繼續(xù)保胎采取用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠：①孕34-36周+6，已接近足月者，90%以上的胎兒肺已經(jīng)成熟，新生兒發(fā)生RDS的概率顯著下降，早產(chǎn)兒的存活率接近足月兒，則不宜保胎；期待治療可能增加母兒感染的發(fā)生，除非有胎肺不成熟的證據(jù)。雖然新生兒感染的結(jié)局方面當(dāng)前尚無充分證據(jù)證明積極引產(chǎn)可顯著減少新生兒嚴(yán)重感染的發(fā)生率，但是積極引產(chǎn)可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過少、胎兒窘迫等導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局（II/B級）。對于孕34-34周+6由于有約5%以上的新生兒會發(fā)生RDS，目前國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對于是否延長孕周至35周尚無統(tǒng)一的意見，建議依據(jù)孕婦本人狀況和意愿及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平?jīng)Q定是否期待保胎，但要告知延長孕周有增加絨毛膜羊膜炎等發(fā)生的風(fēng)險。②無論任何孕周，明確診斷的宮內(nèi)感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎盤早剝等不宜繼續(xù)妊娠者，PPROM的處理流程見圖。

（二）期待保胎過程中的處理

1促胎肺成熟：產(chǎn)前應(yīng)用單療程糖皮質(zhì)激素治療對PPROM早產(chǎn)兒的預(yù)后有很大益處，促胎肺成熟能減少新生兒RDS、MH、NEC的發(fā)生，及時在早產(chǎn)分娩前給予孕婦單劑量糖皮質(zhì)激素也可以減少新生兒視網(wǎng)膜病、腦室內(nèi)出血、新生兒死亡等的發(fā)生率，且不會增加母兒感染的風(fēng)險。（I/A級）。

（1）應(yīng)用指征：＜34孕周無起到保胎治療禁忌證者，均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。但孕26周前給予糖皮質(zhì)激素的效果不肯定，建議達(dá)孕26周后給予糖皮質(zhì)激素?？筛鶕?jù)孕周的不同糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方案應(yīng)有變化?！?4孕周分娩的新生兒中，仍有5%以上的NRDS發(fā)生率，鑒于我國當(dāng)前圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)狀況和最近中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定的早產(chǎn)指南，建議對孕周34-34周+6的PPROM孕婦，依據(jù)其個體情況和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平來決定是否給予促胎肺成熟的處理，不宜常規(guī)使用。但如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進(jìn)行促胎肺成熟處理。

目前32-34周的PPROM是否常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素仍存在爭議，我國絕大多數(shù)產(chǎn)科專家推薦人數(shù)32-34周的PPROM常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。美國國立衛(wèi)生研究院建議妊娠24-34周可能發(fā)生早產(chǎn)者，均應(yīng)接受單程糖皮質(zhì)激素治療。目前仍推薦的是單程糖皮質(zhì)激素治療。重復(fù)給藥并不能改善新生兒的結(jié)局，多次注射糖皮質(zhì)激素甚至可能導(dǎo)致胎兒體重、腦重量、器官體積縮小及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，但缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

（2）具體用法：地塞米松6mg孕婦肌內(nèi)注射（國內(nèi)常用劑量為5mg），每12小時1次，共4次?；驀庥门闼姿?2mg孕婦肌內(nèi)注射，每天1次，共2次。給予首劑后，24-48h內(nèi)起效并能維持發(fā)揮作用至少7d，即使估計不能完成1個療程的孕婦也建議使用，能有一定的作用，但不宜縮短使用間隔時間。最后的給予時機(jī)是分娩前的48h至7天內(nèi)。

孕32周前使用了單療程糖皮質(zhì)激素治療，孕婦尚未分娩，在應(yīng)用1個療程2周后，孕周仍不足32周+6，估計短期內(nèi)終止妊娠者可再次應(yīng)用1個療程，但總療程不能超過2次。對于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕婦處理上無特殊，但要注意監(jiān)測血糖水平，防治血糖過高而引起酮癥。

2抗生素的應(yīng)用：導(dǎo)致PPROM的主要原因是感染，多數(shù)為亞臨床感染，30-50%的PPROM羊膜腔內(nèi)可以找到感染的證據(jù)。即使當(dāng)時沒有感染，在期待保胎過程中也因破膜容易發(fā)生上行性感染。對于PPROM預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價值是肯定的?？捎行а娱LPPROM的潛伏期，減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率，降低破膜后48h內(nèi)和7d的分娩率，降低新生兒感染率以及新生兒頭顱超聲檢查的異常率（I/A級）。

具體應(yīng)用方法：ACOG推薦的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效抗生素，主要為氨卡青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注48h，其后改為口服阿莫西林聯(lián)合腸溶紅霉素連續(xù)5d。具體用量為：氨卡青霉素2g+紅霉素250mg每6小時1次靜脈點(diǎn)滴48h，阿莫西林250mg聯(lián)合腸溶紅霉素333mg每8小時1次口服連續(xù)5d。青霉素過敏的孕婦，可單獨(dú)口服紅霉素10d。

應(yīng)避免使用氨卡青霉素+克拉維酸鉀類抗生素，因其有增加新生兒發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的風(fēng)險。由于我國抗生素耐藥非常嚴(yán)重，在參考ACOG推薦的抗生素方案的前提下要依據(jù)個體情況選擇用藥和方案。一些需要長時間期待治療的PPROM孕婦，能否縮短抗生素的使用時間？這需要循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持。

3宮縮抑制劑的使用：PROM發(fā)生后會出現(xiàn)不同程度的宮縮，PPROM引起的宮縮多與亞臨床感染誘發(fā)前列腺素大量合成及分泌有關(guān)，如果有規(guī)律宮縮，建議應(yīng)用宮縮抑制劑。使用宮縮抑制劑的目的是希望妊娠時間延長48-72h以上，從而給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，減少新生兒RDS的發(fā)生，或及時轉(zhuǎn)診至有新生兒ICU的醫(yī)院。因此促胎肺成熟治療是改善PPROM圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)鍵，而宮縮抑制劑則是為這種治療提供時間。宮縮抑制劑的效果已經(jīng)越來越得到認(rèn)可。目前國外報道的宮縮抑制劑治療PPROM臨產(chǎn)延長孕齡的效果已經(jīng)增加到了2-7d，而國內(nèi)的報道則遠(yuǎn)不止于此。臨床常常過度或過長時間的使用宮縮抑制劑，甚至超過34周以后仍在常規(guī)使用，一味的追求期待治療的時間，要警惕期待治療的時間越久，伴隨的風(fēng)險也在增加，特別是絨毛膜羊膜炎、新生兒肺炎、新生兒敗血癥等。但對于PPROM，雖有學(xué)者認(rèn)為使用宮縮抑制劑增加了感染的風(fēng)險，但是早期早產(chǎn)兒或34周以下出生的新生兒發(fā)病率和死亡率主要是由于早產(chǎn)不成熟帶來的而不是與感染相關(guān)，因此若沒有感染的證據(jù)，推薦34周以下的PPROM的患者使用宮縮抑制劑。目前尚無使用宮縮抑制劑的低限孕齡的統(tǒng)一限制標(biāo)準(zhǔn)，只有利托君的臨床使用范圍是20-34周。

完成上述處理后，如果仍有規(guī)律宮縮應(yīng)重新評估絨毛膜羊膜炎和胎盤早剝的風(fēng)險，如有明確感染或已經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程不宜再繼續(xù)保胎。臨產(chǎn)者應(yīng)用宮縮抑制劑不能延長孕周。長時間使用宮縮抑制劑對于PPROM這不利于母兒結(jié)局（II/B級）。

隨機(jī)對照研究提示孕32周前有分娩風(fēng)險孕婦應(yīng)用硫酸鎂可以降低存活兒的腦癱率。所以對于孕周小于32周的PPROM孕婦，有隨時分娩風(fēng)險者可考慮應(yīng)用硫酸鎂保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)，但無統(tǒng)一方案。

常用的宮縮抑制劑有六大類：β受體興奮劑（沙丁胺醇）、硫酸鎂、前列腺素合成酶抑制劑（吲哚美辛）、鈣離子拮抗劑、縮宮素受體拮抗劑（阿托西班）、一氧化氮供體（硝酸甘油）等。個體化選擇宮縮抑制劑，同時應(yīng)注意對孕婦及胎兒帶來的不良反應(yīng)。

宮縮抑制劑也有應(yīng)用禁忌證：禁用于胎盤早剝、重度子癇前期等不適合期待的妊娠者，禁用于胎兒嚴(yán)重畸形和染色體異常、宮內(nèi)感染、胎兒窘迫和胎盤功能障礙者，禁用于PPROM胎齡達(dá)34周胎兒可存活者。故在使用宮縮抑制劑之前，應(yīng)評估孕婦及胎兒的具體情況，來決定宮縮抑制劑的療程，包括孕婦有無合并癥及并發(fā)癥、有無感染征象、胎兒宮內(nèi)安危情況、胎兒發(fā)育及胎兒存活的可能性等。使用過程中，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)母胎情況，權(quán)衡利弊，選擇最適宜時機(jī)終止妊娠，提高新生兒存活率，同時減少并發(fā)癥。

4期待過程中的監(jiān)測：加強(qiáng)絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測。保守期待治療時高臀位臥床休息。避免不必要的肛查和陰道檢查。動態(tài)監(jiān)測羊水量、胎兒情況、有無胎盤早剝及定期監(jiān)測絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)征象。當(dāng)前沒有對于監(jiān)測的最佳頻率達(dá)成共識。目前的監(jiān)測手段包括：定期超聲監(jiān)測胎兒生長和羊水量、胎心監(jiān)護(hù)。感染指標(biāo)的檢測，保胎時間長者可以考慮行宮頸分泌物培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)及時發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎。

（三）分娩方式PPROM選擇何種分娩方式：

有時難以抉擇，特別是28-32周之間的PPROM，需綜合考慮孕周、早產(chǎn)兒存活率、是否存在羊水過少或絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等因素。

PPROM不是剖腹產(chǎn)指征，分娩方式應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科常規(guī)，在無明確的剖宮產(chǎn)指征時應(yīng)選擇陰道試產(chǎn)，特別是估計新生兒存活率較低或已經(jīng)臨產(chǎn)，估計短時間可結(jié)束分娩，應(yīng)選擇陰道分娩。產(chǎn)程中密切注意胎心變化，有異常情況時放寬剖宮產(chǎn)指征。

陰道分娩時不必常規(guī)會陰切開，亦不主張預(yù)防性產(chǎn)鉗助產(chǎn)，有剖宮產(chǎn)指征時，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜。胎兒臀位時應(yīng)首選剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，但也要注意根據(jù)孕周、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件權(quán)衡。PPROM胎兒娩出后建議有條件者行胎盤胎膜病理檢查，明確有無組織病理性絨毛膜羊膜炎。對于可疑宮內(nèi)感染或明確的宮內(nèi)感染者，行羊膜腔和新生兒耳拭子培養(yǎng)。分娩時，最好有新生兒科醫(yī)生在場，做好新生兒窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備，新生兒娩出后，應(yīng)注意處理第一口呼吸，必要時應(yīng)作氣管插管及使用呼吸機(jī)，及早轉(zhuǎn)入NICU。

（四）其他問題

1，羊水過少的處理：羊水指數(shù)小于5cm，或羊水最大平面垂直深度＜2cm為羊水過少，是PPROM的常見并發(fā)癥。建議采用羊水平面的最大垂直深度來監(jiān)測PPROM的羊水量，適宜的羊水量是胎兒肺發(fā)育的重要條件。如果在孕26周前羊水過少可以導(dǎo)致胎兒肺發(fā)育不良：胎兒變形如POTTER面容、肢體攣縮、骨骼變形等。此外，羊水過少也是絨毛膜羊膜炎和胎兒窘迫的高危因素。但羊膜腔灌注并不能改善妊娠結(jié)局。在期待保胎過程中羊膜腔灌注不能明顯改善肺發(fā)育不良的發(fā)生率。產(chǎn)程中羊膜腔灌注不能顯著減少胎兒窘迫的發(fā)生率和降低剖宮產(chǎn)率。因此，不推薦在羊水過少時行羊膜腔灌注。如果羊水過少，密切監(jiān)測有無絨毛膜羊膜炎和胎兒窘迫，依據(jù)情況適時終止妊娠。

2能否在家期待保胎：明確的PROM由于難以預(yù)測隨時發(fā)生的病情變化，不宜在家保胎。如果高位破膜，住院觀察一段時間后羊水不再流出、超聲提示羊水量正常，無相關(guān)并發(fā)癥，可以考慮回家，但要監(jiān)測體溫，定期產(chǎn)前檢查。

3子宮頸環(huán)扎術(shù)后PPROM的處理：子宮頸環(huán)扎術(shù)是PPROM的高危因素，約38%發(fā)生PPROM。如何處理？是否立即拆線？也是臨床經(jīng)常面臨的問題。目前，尚缺乏前瞻性的隨機(jī)對照研究。回顧性研究發(fā)現(xiàn)，如果保留環(huán)扎線，可以顯著延長孕周48h以上，但可顯著增加孕婦絨毛膜羊膜炎、新生兒感染和新生兒敗血癥的發(fā)生率。但后來的研究發(fā)現(xiàn)，是否解除環(huán)扎圍產(chǎn)結(jié)局無差異。這些研究標(biāo)本量不夠，需要多中心的。更大樣本量的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究來評估。因此建議個體化處理。對于孕周＜24周的PPROM孕婦可拆線放棄胎兒。孕24-27周+6的PPROM，依據(jù)患者的知情同意和個體情況決定是否期待治療并給予促胎肺成熟。孕28-31周+6的PPROM，在無禁忌證的前提下促胎肺成熟完成后，依據(jù)個體情況可以考慮拆線或保留?！?2孕周，一旦診斷PROM后應(yīng)考慮拆線。（II/B級）。