兇險(xiǎn)性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）是指附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，伴或不伴胎盤植入。隨著我國二孩政策的開放，PPP的患病率明顯升高，且剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，PPP合并胎盤植入的發(fā)生率越高。其可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損、子宮切口瘢痕愈合不良等密切相關(guān)。PPP尤其是合并胎盤植入時(shí)，易發(fā)生大出血，甚至危及母體生命，術(shù)中可能切除子宮。因此加強(qiáng)對(duì)PPP的孕期及圍手術(shù)期管理十分重要。
1.妊娠期管理
1.1 明確診斷 PPP的診斷不難。既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史并且影像學(xué)提示胎盤覆蓋原剖宮產(chǎn)瘢痕即可診斷。
1.2 評(píng)估是否合并植入 明確診斷后，需行進(jìn)一步的檢查以明確是否合并有胎盤植入。孕早期超聲診折胎盤植入尚存在爭(zhēng)議，并且相關(guān)的研究較少，所以，前孕早期超聲檢查用于診斷或者排除植入的意義不大，在孕早期超聲檢查提示前置或者低置胎盤覆蓋于子宮瘢痕處，需要在孕晚期行檢查以明確診斷及評(píng)于子宮瘢痕處，需要在孕晚期行檢查以明確診斷及評(píng)估是否合并有胎盤植入。如今超聲技術(shù)用于診斷PPP及胎盤植入已十分廣泛，并且此項(xiàng)技術(shù)經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠又便捷。
許多研究已表明，多種形式的超聲技術(shù)在診斷PPP及胎盤植入方面的特異性以及敏感性均可達(dá)到80%以上，而其中最準(zhǔn)確的是陰道超聲。有研究顯示，MRI檢查并不能提高超聲診斷的準(zhǔn)確性，但是MRI可作為當(dāng)超聲無法確定或懷疑后位胎盤時(shí)的首選方法。
雖然有的研究表明甲胎蛋白、肌酸激酶等可能與胎盤植入相關(guān)，但是均缺乏更多的研究來證實(shí)這些實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)對(duì)胎盤植入的診斷有意義。因此，臨床上均不建議常規(guī)做相關(guān)檢測(cè)。
1.3孕期保健要點(diǎn) PPP不管有沒有合并胎盤植入，只要沒有其他的妊娠期內(nèi)外科合并癥，孕期保健和普通孕婦是沒有差異的。但是需重視孕婦有無貧血及體質(zhì)量過輕。美國母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)( Society for Mater-nal-Fetal Medicine,SMFM)建議在孕期口服補(bǔ)鐵，以最大限度增加鐵儲(chǔ)備和血紅蛋白的攜氧能力，甚至可以在術(shù)前予鐵劑注射和補(bǔ)充紅細(xì)胞生成素。
對(duì)于孕前體型偏瘦的孕婦（BMI小于18.5 kg/m2），美國醫(yī)學(xué)研究所建議妊娠期總的體質(zhì)量增長為12.5-18kg，妊娠中期及晚期平均體質(zhì)量增長為0.51kg/w(0.44 -0.58 kg/w)，因?yàn)檫@類孕婦對(duì)于失血的耐受力差，容易發(fā)生失血性休克，因此需加強(qiáng)其孕期體質(zhì)量管理，提高其對(duì)失血的耐受。如果在孕期出現(xiàn)陰道流血癥狀，需根據(jù)個(gè)體情況行超聲檢查等。在孕晚期需擬定終止妊娠的計(jì)劃，并告知孕婦早產(chǎn)、大出血以及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。
1.4 終止妊娠時(shí)機(jī) 對(duì)于PPP終止妊娠的時(shí)機(jī)尚無定論。若是孕婦沒有臨床癥狀，并且沒有胎盤植入的，可以在35 -38周內(nèi)促胎肺成熟后擇期終止妊娠。2011年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)( RCOG)的指南中指出，合并胎盤植入的前置胎盤建議在36 - 37周以前終止妊娠。我國的指南提出在34 - 36周分娩可改善母兒結(jié)局。終止妊娠的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)不同孕婦的實(shí)際情況而定。若是孕婦有陰道流血等癥狀，需根據(jù)肺成熟度、有無其他急診指征等情況適時(shí)終止妊。一般認(rèn)為，PPP盡量避免急診手術(shù)，急診手術(shù)可能因?yàn)槿藛T配備、物質(zhì)準(zhǔn)備不齊全等原因?qū)е履竷翰涣既焉锝Y(jié)局。因此，孕晚期提前制定好分娩計(jì)劃是十分重要的，只要沒有臨床癥狀即可期待至計(jì)劃日期。
2.圍手術(shù)期管理
2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)切口多采用腹部縱切口，以充分暴露手術(shù)視野。子宮切口的位置需根據(jù)術(shù)前超聲檢查的數(shù)據(jù)來決定，盡量避開胎盤位置。PPP需要多學(xué)科的綜合管理。
2.1.1 影像科 術(shù)前請(qǐng)影像科醫(yī)師協(xié)助判斷有無胎盤植入或穿透，明確胎盤位置。如今已有許多研究顯示術(shù)前行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)等方式減少盆腔血供，可降低PPP的術(shù)中出血量。但是目前缺乏進(jìn)一步的研究闡明此方式對(duì)圍生結(jié)局的意義。
2.1.2 血庫 PPP可能出血洶涌，出血量常在2000 ml以上。因此，術(shù)前需同血庫聯(lián)系，提前準(zhǔn)備足量的去白紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等，以備不時(shí)之需。
此外，有條件者可術(shù)前做好自體血回輸?shù)臏?zhǔn)備，在術(shù)中將患者自身的血液回輸，降低術(shù)中低血容量休克的發(fā)生率、減少血液制品的使用量。
2.1.3 麻醉科 對(duì)PPP從血管舒張、潛在的大出血、較長的手術(shù)時(shí)間等方面考慮，均建議術(shù)中行全身麻醉。并且需建立大靜脈通道，用于補(bǔ)液及輸血。中心靜脈置管用于大量補(bǔ)液以及術(shù)中監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。術(shù)前外周動(dòng)脈置管方便術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓以及血?dú)?，用于術(shù)中評(píng)估患者是否休克、有無電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。建議至少建立3條以上的輸液通道，以備必要時(shí)容量復(fù)蘇所需。
2.1.4 相關(guān)科室人員準(zhǔn)備 PPP既往有盆腔手術(shù)史，可能盆腹腔粘連嚴(yán)重，導(dǎo)致膀胱、輸尿管、腸管、大血管等損傷，因此，術(shù)前與相關(guān)科室聯(lián)系，告知臺(tái)上會(huì)診可能，避免溝通不充分所導(dǎo)致的延誤救治時(shí)機(jī)。若中行子宮切除術(shù)，需請(qǐng)有盆腔手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。既往的專家建議術(shù)前安置輸尿管支架，這樣在術(shù)中行子宮切除時(shí)可以預(yù)防輸尿管的損傷，但是有研證實(shí)輸尿管支架并沒有降低輸尿管的損傷率，因此前術(shù)前安置輸尿管支架尚存在爭(zhēng)議，不建議常規(guī)于術(shù)前安置。由于PPP有早產(chǎn)可能，因此需術(shù)前請(qǐng)新生兒科醫(yī)生到場(chǎng)查看新生兒，必要時(shí)行新生兒搶救治療等。
2.2 術(shù)中監(jiān)護(hù)及處理 PPP易發(fā)生大出血、宮旁組織和器官的損傷以及失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血等，所以術(shù)中的監(jiān)測(cè)十分重要。
2.2.1 常規(guī)防護(hù) 手術(shù)期間需注意患者的保暖，避免因?yàn)楸┞?、血容量降低、長時(shí)間手術(shù)等引起的體溫下降。術(shù)前需輸注抗生素預(yù)防感染，若是手術(shù)時(shí)間超過2-3小時(shí)，或者術(shù)中出血量超過1500 ml，需追加一組抗生素。術(shù)前安置三通導(dǎo)尿管，以備術(shù)中行膀胱灌注檢測(cè)膀胱是否受損。
2.2.2 生命體征 術(shù)中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、皮膚顏色、體溫等。需實(shí)時(shí)評(píng)估出血量，評(píng)估出血量時(shí)一定不可漏估陰道的出血量。所有的指標(biāo)中，不管哪一項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)問題，均需及時(shí)與主刀醫(yī)生溝通。一旦出現(xiàn)低血容量，需立即進(jìn)行容量復(fù)蘇。
復(fù)蘇的原則是：恢復(fù)足夠的血管內(nèi)容積，并積極補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液以提高攜氧能力，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。此時(shí)麻醉科醫(yī)生的首要任務(wù)監(jiān)督并管理患者液體量及生命體征。
2.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 術(shù)中需密切行血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果補(bǔ)充電解質(zhì)、糾正酸堿平衡失衡。由于血液的流失和稀釋，容易導(dǎo)致凝血功能障礙，同時(shí)為避免出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，術(shù)中需監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，如血小板、凝血酶原時(shí)間( PT)、活化部分凝血酶時(shí)間( APTT)、纖維蛋白原、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。
有研究顯示，常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室凝血功能檢測(cè)由于等待檢測(cè)時(shí)間較長，不能及時(shí)反映凝血功能變化，而實(shí)時(shí)的血栓彈力圖可以避免這一點(diǎn)。血栓彈力圖對(duì)術(shù)中有活動(dòng)性出血的凝血狀況反應(yīng)更靈敦，可以為早期血液制品的輸注提供指示；凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可以對(duì)此進(jìn)行證實(shí)。
需注意的是：整個(gè)手術(shù)過程中，麻醉科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)共同協(xié)助管理患者的生命體征及出入量，互相協(xié)作，以患者最好的結(jié)局為目標(biāo)。
2.3 術(shù)中保守治療 對(duì)于有生育要求的患者，可根據(jù)術(shù)中情況決定是否保守治療。評(píng)估可保守治療者其方案可循序漸進(jìn)，首先在胎兒娩出后立即予促進(jìn)子官收縮的藥物，觀察胎盤娩出情況及出血情況，若持續(xù)出血，應(yīng)立即行血管結(jié)扎、子宮捆綁、子宮壓迫縫合等控制出血，若仍不能控制，需考慮行子宮全切術(shù)。保守治療者建議在胎盤娩出前，子宮下段用血漿管捆扎，以減少出血。
2.3.1 官腔填塞是最傳統(tǒng)的止血方法，有球囊和紗布填塞兩種方式。球囊常適用于陰道分娩后出血的患者，剖宮產(chǎn)患者多采用紗布行宮腔填塞。宮腔內(nèi)紗填塞止血多用于胎盤淺植入、局部滲血的患者。術(shù)中需注意的是，縫合子宮時(shí)不可將紗布縫入子宮切口中，并且需在宮頸口外保留一截紗布以便于術(shù)后出。
有研究顯示，子宮填塞球長并不會(huì)增加產(chǎn)后出血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率。因此，球囊的具體取出時(shí)間需根據(jù)安置球囊后陰道流血情況而定，并且，越早期安置球囊，其止血效果越佳。但是關(guān)于紗布填塞相關(guān)的研究較少，對(duì)PPP預(yù)后的意義尚不明確。僅有少許研究顯示紗布填塞聯(lián)合子宮壓迫縫合術(shù)對(duì)前置胎盤合并胎盤植入的患者止血效果優(yōu)于單純子宮壓迫縫合。
2.3.2 子宮壓迫縫合術(shù)（uterine compressing suture）是臨床上比較常用的術(shù)中止血方式，最開始流行的縫合方式叫做B-Lynch縫合，此后衍生出多種改良的B-Lynch縫合方法，經(jīng)過不斷地改進(jìn)，在臨床上取得了較好的療效，甚至有報(bào)道，B-Lynch縫合對(duì)宮縮乏力所的出血，止血成功率可達(dá)到92%。
針對(duì)PPP，單純的B-Lynch縫合并不能達(dá)到十分有效的止血，需與其他的止血方式相結(jié)合，如胎盤植入局部楔形切除術(shù)或者“8”字縫扎宮壁內(nèi)活動(dòng)性出血點(diǎn)，以及子宮下段波浪式加壓縫扎加子宮血管結(jié)扎術(shù)等。這些方式都較適用于胎盤植入面積不大的PPP患者。當(dāng)然，還有很多未提及的保守治療方式，有的需要更多的研究證實(shí)其實(shí)用性及有效性。
2.3.3 盆腔血管結(jié)扎術(shù)及栓塞術(shù) 臨床上常使用的是子宮動(dòng)脈/髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和子宮動(dòng)脈/髂內(nèi)動(dòng)脈險(xiǎn)塞術(shù)。子宮90%的血供都來自于子宮動(dòng)脈，若是結(jié)子宮動(dòng)脈后出血仍未控制，可考慮行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，因結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈相對(duì)困難，需由年資較高、經(jīng)驗(yàn)較豐富的婦產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行。應(yīng)避免損傷、結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈以外的血管，此方案實(shí)際采用并不多。對(duì)于有條件的手術(shù)室，可以在術(shù)中于X線引導(dǎo)下行動(dòng)脈栓塞術(shù)，若無條件，在生命體征平穩(wěn)，可搬動(dòng)孕婦于放射科行動(dòng)脈栓塞術(shù)。
2.3.4 預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù) 術(shù)前行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)可明顯減少PPP的術(shù)中出血，降低子官切除率，并且是如今的研究熱門，但是，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)可能發(fā)生動(dòng)脈血栓、組織缺血、神經(jīng)損傷、急性功能衰竭等，因此在實(shí)際運(yùn)用中還是應(yīng)實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。
2.4 子宮切除 不能保守治療者當(dāng)機(jī)立斷切除子宮，子宮切除是保住孕婦生命的重要手段之一。臨床處理中需注意的是應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院資源及患者個(gè)體情況作最終決策，而不宜照本宣科。
2.5 胎盤保留于子宮 也有研究表明對(duì)于胎盤植入較廣需行子宮切除的患者，可術(shù)中結(jié)扎臍帶后將胎盤保留于子宮中，并局部注射化療藥物促使胎盤退化，2-3周后再行子宮切除術(shù)，可以在一定程度上降低臨近組織的損傷。但是目前此方面的研究較少，并沒有相關(guān)研究對(duì)比直接切除子宮與延遲切除子宮對(duì)患者預(yù)后的影響。采用原位保留胎盤于官腔內(nèi)，需有密切監(jiān)護(hù)的條件、搶救的準(zhǔn)備，并與患者反復(fù)溝通可能的嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥。此方法目前并不廣泛被臨床醫(yī)生和患者采納，因風(fēng)險(xiǎn)較大。
2.6 術(shù)后監(jiān)護(hù) PPP術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)陰道流血情況及生命體征，記液體出入量，監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能情況，使用抗生素預(yù)防感染，保留子宮的患者需使用促宮縮藥物。保留子宮的患者若是術(shù)后有活動(dòng)性出血，需行雙合診子宮按摩、必要時(shí)動(dòng)脈栓塞治療，甚至二次手術(shù)止血或行子宮切除術(shù)。
總之，PPP的早期診斷、孕期管理、圍手術(shù)期管理及術(shù)中決策對(duì)改善預(yù)后很重要，診斷后需盡量明確是否合并胎盤植入，提前擬定分娩日期，做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備，多學(xué)科聯(lián)合管理，由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科醫(yī)生主導(dǎo)管理。預(yù)防PPP的主要措施就是嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。
本文摘自《實(shí)用婦產(chǎn)科雜志》
作者：楊紅梅、陳錳、劉興會(huì)
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