翻譯：劉興會 李丹 蘇明連 陳錳
單位：四川大學華西第二醫(yī)院 產科
指南來源：2016年美國婦產科醫(yī)師學會（ACOG）指南《Thrombocytopenia in Pregnancy》
因為常規(guī)產前篩查全血細胞計數(shù)（CBCs）包含了血小板計數(shù)，故?？砂l(fā)現(xiàn)孕婦血小板減少癥。血小板減少癥是指血小板計數(shù)＜150×10^9/L，其在孕婦的發(fā)生率為7%-12%。許多生理或病理情況都能導致血小板減少，其中一些是妊娠特有的。血小板減少的某些病因是對母兒患病率有潛在影響的嚴重疾病。相反地，另一些情況，例如妊娠期血小板減少癥和胎兒血小板減少癥則對母兒影響不大。隨著對母兒血小板減少癥認識的增加，對其產科處理的爭議也日積月累。臨床醫(yī)生必須權衡母兒出血性并發(fā)癥的風險與診斷試驗以及侵入性干預帶來的費用與創(chuàng)傷之間的利弊。
非孕期血小板計數(shù)的正常范圍為165-415×10^9/L。習慣上妊娠期婦女血小板減少癥定義為血小板計數(shù)少于150×10^9/L。妊娠期婦女的血小板計數(shù)因妊娠階段而異，隨著妊娠進展血小板逐漸減少。妊娠期婦女妊娠最后一個月的血小板平均水平明顯低于非孕期婦女。血小板減少癥的定義可能稍顯隨意，因其可能并不與不良臨床結局有必然的關系。在人數(shù)超過11000名的妊娠期婦女的兩個前瞻性隊列研究中，血小板計數(shù)下限的95%可信區(qū)間為（116×10^9/L-123×10^9/L）。嚴重出血一般只存在于血小板極低的行主要手術干預的患者。為了減少自發(fā)性出血的風險，指南推薦血小板低于10×10^9/L的成人和血小板低于50×10^9/L的術后患者輸血小板治療。
血小板減少癥是由于血小板破壞增加或生成減少所致。對于妊娠期婦女來說，大部分由于血小板破壞增多。其原因可能是免疫性破壞、異常血小板激活，出血增多或者異常血管暴露引起的血小板消耗。血小板產生過少在妊娠期并不常見，通常是與骨髓疾病和營養(yǎng)不良有關。80%的妊娠期間的血小板減少是妊娠期血小板減少癥。
妊娠期血小板減少癥，也稱為妊娠期偶發(fā)性血小板減少癥，是目前妊娠期間血小板減少最常見的原因，5-11%的孕婦存在此情況。雖然發(fā)病機理尚不明確，但其可能為多種過程作用的結果，包括血液稀釋、清除增加。妊娠期血小板減少有許多特征。第一，一般出現(xiàn)于妊娠中晚期，大部分患者的血小板計數(shù)＞75×10^9/L，但也有一些孕婦血小板低至43×10^9/L。第二，妊娠期血小板減少癥孕婦一般沒有癥狀，且無出血史。第三，孕前無血小板減少史。第四，血小板計數(shù)一般在產后1-2月內回復正常。雖然一個小的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)妊娠期血小板減少癥或許會在再次妊娠時復發(fā)，但復發(fā)風險尚未明確。最后，妊娠期血小板減少癥孕婦的胎兒或者新生兒血小板減少的發(fā)生率很低。已經報道的新生兒血小板減少癥（通過檢測妊娠期血小板減少癥婦女臍帶血血小板計數(shù)診斷）發(fā)生率為0.1%-0.7%。因此，妊娠期血小板減少癥孕婦沒有母兒出血或者出現(xiàn)出血并發(fā)癥風險。沒有特異性實驗室檢查可以確診妊娠期血小板減少癥，這是個排除性診斷。妊娠期血小板減少癥是自限性疾病，產后自發(fā)恢復正常。
5-21%孕婦血小板減少是由子癇前期導致的。在妊娠期新發(fā)高血壓中，血小板＜100×10^9/L是子癇前期的血液學診斷標準。臨床出血比較少見，除非患者出現(xiàn)DIC。在一些病例，微血管溶血性貧血和肝功指標升高與子癇前期血小板減少相關，此時考慮是HELLP綜合征。
子癇前期血小板減少的起因不明確。該病與血小板消耗情況和血小板激活相關。即使血小板計數(shù)是正常的，子癇前期患者也可能存在血小板功能異常。值得注意的是，血小板計數(shù)減少可能在子癇前期其他臨床表現(xiàn)出現(xiàn)前就已經發(fā)生了。
與妊娠期高血壓相關的血小板減少可能會增加新生兒血小板減少癥發(fā)生的風險（1.8%）。然而，研究中的嬰兒“早產”（沒有規(guī)定孕齡），其中60%為小于胎齡兒。除了母親血小板計數(shù)外，早產和胎兒生長受限也增加了新生兒血小板減少癥發(fā)生的可能性。其他有關足月分娩的大型觀察性研究未觀察到任何子癇前期相關性血小板減少孕婦的新生兒發(fā)生血小板減少癥。
妊娠期有免疫基礎的血小板減少癥可概括地分為兩種，一是胎兒和新生兒同種免疫性血小板減少癥，二是孕婦原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP），是一種自身免疫性疾病。胎兒和新生兒同種免疫性血小板減少癥對孕婦無影響，但對血小板減少相關性顱內出血的影響比其他原發(fā)性母親血小板減少情況的總和還要大。與之相反，ITP可對母兒均產生影響，但可以通過適當?shù)墓芾砟竷壕色@得良好的預后。
免疫性血小板減少癥是一個復雜的過程，在此過程中血小板生成受損和T-細胞介導因子發(fā)揮重要作用。ITP沒有特異的病理體征、癥狀和診斷試驗，因此是一個排除性診斷。在排除其他病因的血小板減少后，血小板少于計數(shù)＜100×10^9/L可以診斷ITP。一個血液國際工作組提出了ITP定義的共識，即原發(fā)性ITP定義為排除其他明顯或潛在病因，獲得性免疫介導的血小板減少。繼發(fā)性ITP包括了由潛在性疾病或藥物引起的所有免疫介導的血小板減少癥。根據(jù)持續(xù)時間，可以將ITP分為新診斷的ITP，持續(xù)性ITP（確診后3-12個月血小板持續(xù)減少的ITP患者）和慢性ITP（血小板持續(xù)減少大于等于12個月的ITP患者）。妊娠期ITP發(fā)生率的估計值十分不同，每10000名至1000名孕婦中有1例。
由于大多數(shù)數(shù)據(jù)來源于回顧性觀察研究，因此妊娠對ITP發(fā)病的影響尚未完全明確。在兩個對237個患有ITP的孕婦的研究表明，66-91%ITP孕婦無出血癥狀，而有出血癥狀的ITP孕婦92%是輕到中度出血（皮膚或粘膜出血或者兩者均有）。從妊娠早期到分娩，有一半孕婦血小板計數(shù)減少至少30%。分娩時血小板計數(shù)的中位數(shù)波動于85-110×10^9/L。母體免疫球蛋白G抗血小板抗體可以通過胎盤，有使胎兒和新生兒發(fā)生血小板減少的可能。對妊娠期ITP的回顧性案例研究表明，約1/4的ITP孕婦分娩的新生兒血小板計數(shù)＜150×10^9/L。上午發(fā)現(xiàn)分娩時母親血小板計數(shù)和新生兒出生時血小板計數(shù)的聯(lián)系?；谘“逵嫈?shù)、出血的體征或癥狀、有侵入性干預需要的考慮，8-15%的血小板減少癥的新生兒需要治療。盡管此病發(fā)病率較高，但與ITP相關的血小板減少癥導致嚴重出血并發(fā)癥的情況很少見（少于1%）。血小板減少癥新生兒出生后血小板計數(shù)常減少，出生后2周內達到最低點。
胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥是血小板發(fā)生了類似新生兒溶血（Rh）的過程，是母體異源性免疫的血小板特異性抗原經過胎盤轉運作用于胎兒血小板抗體，隨之產生血小板破壞。大量前瞻性研究報道，胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥影響了1/3000—1/1000的活嬰，此情況可以是嚴重的和具有潛在致命性。和紅細胞同種免疫不一樣的是，胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥可以發(fā)生在首次妊娠。大量胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥的臨床案例是在首次妊娠的活產的嬰兒上發(fā)現(xiàn)的。在一個典型的非預期的胎兒-新生兒血小板減少癥的案例中，該孕婦身體健康，血小板計數(shù)正常，其妊娠期和分娩與其他低風險的孕婦并沒有什么不同，但是她分娩的新生兒出生時伴有嚴重血小板減少的證據(jù)或者在出生之后數(shù)小時內發(fā)展為癥狀性血小板減少癥。胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥的新生兒通常表現(xiàn)為胎先露的瘀點、瘀斑。內臟出血和包皮環(huán)割術后和靜脈穿刺后出血也可能發(fā)生。胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥最嚴重的并發(fā)癥是顱內出血，15%的血小板計數(shù)＜50×109/L的新生兒發(fā)生過此并發(fā)癥。胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥導致的顱內出血可以發(fā)生在子宮內，有一半（52%）可以在臨產前被超聲檢測到。超聲可以發(fā)現(xiàn)腦室內、室周或腦實質出血。這些發(fā)現(xiàn)可以與ITP導致的顱內出血相鑒別，因為ITP導致的顱內出血極少見，且一般發(fā)生在新生兒期。
血小板膜表面的糖蛋白上有多態(tài)或雙等位基因的抗原系統(tǒng)，其與胎兒和新生兒同種免疫性血小板減少有關。這些抗原系統(tǒng)有許多名稱，因為它們同時在世界上不同的地方被命名。現(xiàn)在這些抗原統(tǒng)一的學名是人類血小板抗原（HPA），特定的數(shù)字代表特定的抗原，以“a”“b”表示等位基因?，F(xiàn)在有超過15種公認的血小板特定抗原種類。許多抗原可以導致過敏及嚴重的胎兒疾病，但是大多數(shù)高加索地區(qū)的案例和大部分重病的案例都表明這些是HPA-1a致敏導致的，以前稱為PlA1和 Zwa。
HPA-1a致敏的胎兒血小板減少癥比較嚴重，且可在孕早期發(fā)生。在一個107例未接受任何治療的存在胎兒-新生兒血小板減少癥的胎兒（97例存在HPA-la不相容）的隊列研究中，50%胎兒初始血小板＜20 x 109/L。這個數(shù)據(jù)包含了46例胎齡小于24周胎兒，其中有21例血小板低于20 x 109/L。而且這項研究表明如果沒有治療，胎兒血小板計數(shù)可以以每周＞10 x 109/L的速度減少。雖然這個減少速度不是統(tǒng)一的或可預測的。
胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少的復發(fā)風險極高，如果再次妊娠時胎兒攜帶相關的抗原，HPA-1a致敏的病例再發(fā)風險近乎100%。因此再發(fā)風險與男性的接合性相關。與紅細胞同種免疫一樣，胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥在再次妊娠時與前次嚴重程度相當或者更嚴重。
妊娠合并血小板減少癥的鑒別診斷包括妊娠期血小板減少癥、假性血小板減少、病毒感染、藥物性血小板減少、子癇前期、HELLP綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征、DIC、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、先天性血小板減少癥。這些疾病可以通過詳細問診病史、家族史和體格檢查，以及關注用藥、血壓、脾腫大、病毒血清學和適當?shù)膶嶒炇覚z查加以鑒別。
可以用全血細胞計數(shù)和外周血涂片評估妊娠期婦女的血小板減少。全血細胞計數(shù)可以排除全血細胞減少癥。外周血涂片可以排除血小板聚集引起的假性血小板減少癥。骨髓活檢較少應用于妊娠期婦女來發(fā)現(xiàn)是否有血小板生成不足和更新過快。有許多試驗運用于檢測血小板抗體（直接試驗）和循環(huán)中的抗血小板抗體（間接試驗）雖然許多ITP患者血小板抗體升高，循環(huán)中的抗血小板抗體升高較少見，這些試驗并不常規(guī)運用于評估妊娠期婦女血小板減少癥?？寡“蹇贵w試驗是非特異性的，沒有統(tǒng)一的標準且受制于不同實驗室的差異。而且，抗血小板試驗不能鑒別妊娠期血小板減少癥和ITP。
如果排除了藥物性和其他疾病，妊娠早、中期的血小板減少首先考慮妊娠期血小板減少癥或ITP。值得注意的是，雖然妊娠期血小板減少癥可以發(fā)生在妊娠早期，但是其更多發(fā)生在妊娠晚期。一般來說，沒有無癥狀的、沒有出血史的妊娠期婦女，如果血小板計數(shù)在100-149× 10^9/L通?？紤]是妊娠期血小板減少癥。血小板計數(shù)少于100×10^9/L更傾向于診斷ITP，若血小板計數(shù)少于50×10^9/L幾乎就確定是ITP引起的血小板減少。雖然ITP也能引起突發(fā)的嚴重血小板減少，但是在妊娠晚期和產后，突發(fā)的嚴重血小板減少首先應該考慮是子癇前期、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥、急性脂肪肝或者DIC引起的。
妊娠合并妊娠期血小板減少癥并不會增加母親出血并發(fā)癥或者胎兒血小板減少的風險。因此，這類患者并不需要例如剖腹產之類的干預措施和胎兒血小板計數(shù)檢測?；加腥焉锲谘“鍦p少癥的孕婦除了定期查血小板計數(shù)外并不需要額外的檢查或者特殊處理。由于沒有其他證據(jù)指導血小板計數(shù)檢測的頻率，因此只能根據(jù)臨床情況指導血小板檢測的隨訪計劃。在許多案例中在分娩時才診斷妊娠期血小板減少癥。然而，如果是分娩前診斷妊娠期血小板減少癥，專家建議孕34周起每周復查一次血小板計數(shù)。分娩后應在1-3個月復查血小板計數(shù)以確定血小板數(shù)是否恢復。
重度子癇前期或HELLP綜合征引起的妊娠期血小板減少（血小板計數(shù)少于100×10^9/L）的首要治療措施是終止妊娠。雖然有通過治療血小板恢復的報道，但是此類治療并不常用。更重要的是子癇前期的根本的病生理改變只有分娩后才能恢復。因此除了病情穩(wěn)定、糖皮質激素影響了胎肺成熟度以及一些特殊的早產案例外，子癇前期導致的血小板減少是終止妊娠的指征。分娩方式取決于孕周、胎先露、宮頸條件、和母兒情況。
子癇前期患者大出血比較少見，但是一些小出血例如剖宮產傷口滲血等比較常見?？梢蒁IC或者血小板計數(shù)少于50×10^9/L的患者有時需要輸血小板提高止血能力。但是這些患者輸血小板的療效有限，因為輸入血小板會加快血小板破壞。因此輸血小板對活動性出血的血小板減少癥患者最有效。但是有一個例外是剖宮產術后的患者。共識推薦在術前輸注血小板以使患者的血小板計數(shù)大于50×10^9/L。
分娩后24-48小時內血小板計數(shù)繼續(xù)減少，隨后就很快恢復了。大部分患者產后2-6天后血小板計數(shù)就恢復到大于100×10^9/L。極少數(shù)情況下血小板減少可以持續(xù)很長一段時間，一般還伴有其他疾病。雖然重度子癇前期和HELLP綜合征導致的血小板減少癥可以通過糖皮質激素和剖宮產得到改善，但是這些治療措施并沒有改善產婦死亡率和發(fā)病率。
患有ITP的妊娠期婦女的治療目標是降低血小板減少相關的分娩和局麻的出血并發(fā)癥的風險。因為這些患者的血小板功能正常，因此沒有必要維持血小板計數(shù)在正常范圍。目前共識推薦，除了分娩期，妊娠期婦女的治療與其他患者的治療方式的一致的。妊娠期ITP的推薦管理方式主要根據(jù)臨床經驗和專家共識。沒有可靠證據(jù)表明ITP孕婦的血小板計數(shù)到了某一個臨界值需要治療。只有當孕婦出現(xiàn)出血癥狀、血小板計數(shù)低于30×10^9/L或者提高血小板計數(shù)到一個保證分娩安全的范圍是才需要治療。分娩時，ITP的管理取決于與分娩和硬膜外麻醉相關的出血風險以及耐受分娩和麻醉所需的最低血小板計數(shù)（硬膜外麻醉血小板不低于80×10^9/L，剖宮產血小板不低于 50×10^9/L）。
妊娠期婦女ITP的一線治療是糖皮質激素、靜脈輸注免疫球蛋白（IVIG）或者兩者同時使用。雖然兩者均可采用，但專家推薦21天一個療程的糖皮質激素治療為標準的起始治療。治療應該個體化，治療時要考慮到出血的時間和嚴重程度，期望得到的血小板計數(shù)增長的速度以及可能存在的副作用。在首次治療后，目前尚未有依據(jù)指導復發(fā)性、持續(xù)性血小板減少癥相關出血的患者進一步治療。強的松0.5-2mg/kg每天是成人ITP患者的推薦首次治療方案。雖然很少數(shù)據(jù)表明妊娠期和非妊娠期ITP患者的應按不同管理方式，但是目前共識推薦的方案是妊娠期婦女起始劑量應予予低劑量強的松（10-20mg/天），然后調整最低劑能維持血小板計數(shù)適當增加。在4-14天內起效，在1-4周作用達到峰值。推薦方案是至少使用21天強的松，然后逐漸減量。使用劑量可以逐漸減少到維持預防大出血所需的血小板計數(shù)的最小有效劑量。
靜脈輸注免疫球蛋白是激素抵抗型患者的治療手段。當出現(xiàn)強的松嚴重的副反應或者需要快速增加血小板計數(shù)是靜脈輸注免疫球蛋白。起始劑量是一次性1g/kg，但如果病情需要應重復給藥。1-3天起效，2-7天內達到峰值。靜脈輸注免疫球蛋白價格昂貴，作用有限。當考慮使用靜脈輸注免疫球蛋白，因謹慎咨詢有經驗的醫(yī)師。
當一線治療無效時，脾切除也是ITP患者的一個可選擇的治療方案。脾切除能維持長達一年的緩解期，在有些ITP患者可以更長。但是因為胎兒風險以及妊娠晚期技術上的困難，妊娠期一般不采取脾切除。但是如果需要的話，也可以安全地進行脾切除，尤其是在妊娠中期。目前缺乏有關外科手術的風險以及手術方式（開腹或者腹腔鏡）的數(shù)據(jù)。
血小板輸注只是控制致命性出血或者為手術做準備的臨時手段。大劑量的血小板輸注（雙倍或三倍）需要同時靜脈輸高劑量強的松或IVIG，持續(xù)30分鐘至8小時。輸血小板對血小板計數(shù)的影響比較短暫。其他治療ITP的措施例如細胞毒藥物（環(huán)磷酰胺、長春新堿）、RhD免疫球蛋白、免疫抑制藥物（咪唑硫嘌呤、利妥昔單抗）在妊娠期沒有充分地評估療效，且這些措施可能對胎兒有害。
無癥狀的妊娠期ITP無需特殊處理。專家建議無癥狀的孕婦妊娠早、中、晚期都需要進行多次血小板計數(shù)測定，伴有血小板減少的孕婦檢測血小板計數(shù)的頻率則要更多頻繁一些。患有ITP的孕婦應該避免使用非甾體類藥物、水楊酸以及避免外傷。已經進行脾切除的患者應該避免肺炎鏈球菌、嗜血桿菌、腦膜炎球菌感染。一旦確診ITP應當向經驗的醫(yī)師咨詢和進行評估。
患ITP的孕婦的胎兒或新生兒顱內出血并不常見。按理說，能增加能提高患ITP的母親血小板計數(shù)的治療方法也能提高胎兒血小板。然而和藥物治療如IVIG和類固醇并不能可靠預防胎兒血小板減少，改善胎兒結局。由于藥物治療（例如IVIG）并沒有充分驗證，所以足夠的證據(jù)表明藥物治療適用于治療胎兒。
沒有證據(jù)表明剖宮產對ITP孕婦的胎兒比陰道分娩更安全。多項觀察研究超過800例ITP孕婦分娩的胎兒表明胎兒顱內出血的比率少于1%，血小板減少的胎兒出現(xiàn)出血并發(fā)癥與分娩方式不相關。多數(shù)新生兒出血發(fā)生在出生后24-48小時，此時血小板值處在最低值。由于分娩方式對新生兒出血的影響不大，因此妊娠合并ITP孕婦的分娩方式主要考慮產科因素。
從母親方面來說沒有檢驗或者臨床特征能有效預測胎兒血小板減少的嚴重程度。母親血清學檢查、預防性脾切除、血小板計數(shù)以及血小板相關抗體均與新生兒血小板減少的相關性較差。
沒有證據(jù)支持常規(guī)使用產時胎兒血小板計數(shù)。頭皮采樣充滿不準確性以及存在技術上的困難。臍帶穿刺面臨著1.3%流產的風險，甚至根據(jù)適應癥，孕周以及胎盤穿透，流產的風險更大。顱內出血的低發(fā)生率及陰道分娩和剖宮產的已證實的新生兒結局區(qū)別的缺乏支持血小板計數(shù)測定對ITP是不必要的。
對于妊娠期合并免疫性血小板減少的嬰兒而言什么是恰當?shù)男律鷥鹤o理？
無論分娩方式，分娩應該在這樣的環(huán)境下完成，在這個環(huán)境中有一個熟悉各種狀況，能夠治療任何新生兒并發(fā)癥的臨床醫(yī)生以及能獲取治療所需的藥物。在分娩時，臍血血小板計數(shù)應當通過臍血管靜脈穿刺查明。肌肉注射（例如維生素K）應該被延遲直到知曉血小板計數(shù)。應該觀察嬰兒的臨床癥狀及監(jiān)測血液學指標，因為在產后2-5天，血小板計數(shù)將趨于最低點。
尚無研究評估安全硬膜外麻醉的血小板計數(shù)下限。無數(shù)據(jù)支持特定的可進行局部麻醉的最小血小板計數(shù)，每個案例都應個體化地考量。文獻僅提供有限的、回顧性的數(shù)據(jù)說明這個問題，但近期一篇醫(yī)學文獻和國際指南的綜述建議了進行和放棄硬膜外或脊髓麻醉的安全血小板計數(shù)。該綜述認為血小板計數(shù)≥80 X 109/L的患者，倘若其血小板水平穩(wěn)定，不存在其他的獲得性或先天性的凝血異常，血小板功能正常以及未正在進行抗血小板及抗凝治療，進行硬膜外或脊髓麻醉被認為是可以接受的。更低的血小板計數(shù)進行硬膜外或脊髓麻醉可能也可以被接受，但是目前無充足的已出版的證據(jù)推薦。對于一個血小板計數(shù)＜79 X 109/L的患者而言，個人決策應該基于風險和受益進行。
如果存在不明原因的胎兒或新生兒血小板減少、出血，或是超聲結果提示持續(xù)的顱內出血，應當懷疑發(fā)生胎兒-新生兒同種免疫血小板減少癥。實驗室診斷包括HPA類型測定，父母的接合性，以及確證父源（或者胎兒-新生兒）血小板特異性的和抗原不相容的母親的抗血小板抗體。血小板配型可以通過血清學或基因型確定，因為基因和多形性是絕大多數(shù)胎兒-新生兒同種免疫血小板減少癥的原由已經被鑒定。當父親相關抗原是雜合子時十分有用，因為胎兒血小板抗原配型可以通過羊水細胞進行。理論上這個方法應該也可應用于絨毛膜絨毛取樣，盡管需要注意使用本方法有潛在的增加患兒敏感性的風險。胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥的實驗室評估可能很復雜，結果可能模棱兩可，抗原不相容性不總是能被辨認。胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥的實驗室檢查應該在有經驗的區(qū)域實驗室進行，這些實驗室應該在胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥有特殊的興趣及專業(yè)知識。
人群中篩查血小板抗原不相容性理論上存在益處。這一項目是否對臨床有用或存在成本效益還不確定。另一爭議是其姐妹妊娠期合并有胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥的患者。或許評估這些患者的血小板抗原不相容性或者人白細胞抗原表型是值得的。檢查這些婦女理論上益處需根據(jù)可能的焦慮、費用和無確切好處的治療相關的發(fā)病率來權衡。
與ITP一樣，沒有充足的間接方法確定胎兒血小板計數(shù)。母親抗血小板抗體效價與該疾病嚴重程度的關聯(lián)性差。并且，特征如前一個患病的同胞的結局（例如，出生的血小板計數(shù)或是分娩后的顱內出血的識別）無法可靠預測胎兒血小板減少的嚴重程度。母線，唯一準確評估胎兒血小板計數(shù)是直接穿刺采臍血。在患有胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥的情況下，胎兒采血程序的嚴重并發(fā)癥高達8%。
妊娠合并胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥的產科管理首要目標是預防顱內出血以及顱內出血的相關并發(fā)癥。與ITP相比，然而，較高的胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥相關的顱內出血發(fā)生率證明更積極的干預是合理的。并且，由于存在子宮內胎兒顱內出血的風險，避免顱內出血的策略在產前就應該開始。
可疑存在胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥的胎兒（抗原不相容性陽性，或者其父親為該抗原的純合子）的最優(yōu)管理仍然不清楚。這些案例的管理決策應當個體化。開始治療計劃之前，應當尋求精于該疾病的產科和兒科專家會診。最近基于該研究領域專家共識的方法推薦分層管理。合并有胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥的婦女應該根據(jù)前次合并有該病的妊娠時是否出現(xiàn)顱內出血以及出現(xiàn)顱內出血的孕周進行細分。母親監(jiān)測及治療的強度據(jù)此調整。
有數(shù)種治療被應用，試圖增加胎兒血小板計數(shù)以及避免顱內出血，包括使用IVIG聯(lián)合或不聯(lián)合類固醇治療母親，和胎兒血小板輸注。妊娠期被認為顱內出血“高風險”（孕20周時胎兒臍血樣本的血小板計數(shù)＜20 X 109/L或者兄弟姐妹有產前顱內出血史），母親使用IVIG聯(lián)合強的松比單用IVIG能更有效地引起令人滿意的胎兒血小板反應。然而，妊娠期顱內出血“標準危險”（前次合并有胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥的兄弟姐妹無顱內出血史或者孕20周時初始胎兒血小板計數(shù)＞20 X 109/L），使用IVIG或者強的松治療是有好處的，兩種治療效果并無明顯優(yōu)劣。然而，這些治療方式里面沒有一個是對所有案例起效的。盡管有一些案例已經報道胎兒直接使用IVIG，但是其提升胎兒血小板計數(shù)的作用可靠性有待商榷。血小板輸注母親血小板總是有效地增加胎兒血小板計數(shù)。然而，因為輸注的血小板半衰期短，要求每周輸注一次，這或許會使同種免疫惡化。
傳統(tǒng)上，胎兒采血被納入胎兒-新生兒同種免疫血小板減少癥的管理中，用于決定是否需要治療以及治療的有效性?；谔?新生兒同種免疫血小板減少癥治療干預的前瞻性隊列結果，臍帶穿刺被認為不是必須的。目前，基于胎兒顱內出血復發(fā)的風險，共識指南建議早期經驗性地啟動治療。治療應該基于病史，母親抗血小板抗體和相應的胎兒細胞的血小板抗原。建議計劃陰道分娩的婦女，妊娠32周后再進行胎兒采血。在那些情況下，臍帶采血將被進行，用于記錄胎兒血小板對治療的應答已經足夠安全許可陰道分娩的發(fā)生，但是足夠晚期的妊娠即能娩出一個能存活的新生兒，如果并發(fā)癥導致急診分娩。
胎兒血小板計數(shù)＞50 X 109/L不是順產和陰道分娩的禁忌癥，但建議胎兒血小板計數(shù)＜50 X 109/L行剖宮產。順產應當在有充分照料新生兒血小板減少癥配置的環(huán)境下完成。
建議總結
下列建議是基于有限的或者矛盾的科學證據(jù)提出的（Level B）：
無癥狀的及無流血的妊娠期婦女血小板減少，母親血小板值為100 X 109/L-149 X 109/L之間，常常是因為妊娠引起的。
假使嚴重新生出血的風險很小，妊娠合并ITP的分娩方式應當單純由產科因素決定。
如果妊娠期被認為是顱內出血的“高風險”（孕20周時胎兒臍血樣本的血小板計數(shù)＜20 X 109/L或者兄弟姐妹有產前顱內出血史），母親使用IVIG聯(lián)合強的松比單用IVIG能更有效地引起令人滿意的胎兒血小板反應。然而，妊娠期顱內出血“標準危險”（前次合并有胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥的兄弟姐妹無顱內出血史或者孕20周時初始胎兒血小板計數(shù)＞20 X 109/L），使用IVIG或者強的松治療是有好處的，兩種治療效果并無明顯優(yōu)劣。
下列建議是基于共識和專家意見提出的（Level C）：
共識指南建議在大手術之前，行血小板輸注，使母親的血小板計數(shù)＞50 X 109/L。
血小板計數(shù)≥80 X 109/L的患者，倘若其血小板水平穩(wěn)定，不存在其他的獲得性或先天性的凝血異常，血小板功能正常以及未正在進行抗血小板及抗凝治療，進行硬膜外或脊髓麻醉被認為是可以接受的。
如果存在不明原因的胎兒或新生兒血小板減少、出血，或是超聲結果提示持續(xù)的顱內出血，應當懷疑胎兒-新生兒同種免疫血小板減少癥。
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