在教學(xué)工作過程中，中醫(yī)學(xué)院學(xué)生和西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的學(xué)員，經(jīng)常提出為什么要重視寫醫(yī)案？怎樣學(xué)好前人醫(yī)案？怎樣寫好臨床醫(yī)案等問題?，F(xiàn)在我就上述問題，談?wù)勛约捍譁\的體會。
壹
為什么要重視學(xué)好和寫好醫(yī)案？
1
是搞好中西醫(yī)結(jié)合的需要：因?yàn)樵卺t(yī)案中，可以反映出中醫(yī)基本理論和特點(diǎn)，有利于在理論方面進(jìn)行探討，促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合工作
的開展。
2
是用中醫(yī)基本理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐的需要：中醫(yī)理論是勞動人民長期與疾病作斗爭的經(jīng)驗(yàn)總結(jié).來源于實(shí)踐，同時又為正確指導(dǎo)臨床實(shí)踐服務(wù)。
3
是不斷提高中醫(yī)理論水平，繼承發(fā)揚(yáng)祖國醫(yī)學(xué)的需要：古代醫(yī)案，是祖國醫(yī)藥學(xué)寶庫中的重要組成部分之一，因此，我們必須認(rèn)真對待，虛心學(xué)習(xí)。
如果我們平時不去鉆研醫(yī)案，不重視寫好醫(yī)案，在看病的時候，上面寫一些癥狀，下面寫幾味藥，這樣簡單草率的做法，久而久之，成為習(xí)慣，見癥用藥，甚至光憑化驗(yàn)單用藥，把中醫(yī)固有的辨證施治，理、法、方、藥等特點(diǎn)，束之高閣，棄而不用，變成只要藥物，不要理論。這樣，不僅臨床療效提不高，即使看好了病，也不能從理論上加以總結(jié)提高，更談不上如何繼承發(fā)揚(yáng)祖國醫(yī)學(xué)了。
▼
貳
怎樣學(xué)好前人醫(yī)案？
1
前后對照，層層剖析
對診治次數(shù)較多，而其中病情又有變化，藥、方又有更動的醫(yī)案，應(yīng)該用“前后對照，層層剖析”的方法進(jìn)行推敲，從中學(xué)習(xí)其有益的經(jīng)驗(yàn)。
華左：遍體面目俱黃，中脘痞滿，濕熱蘊(yùn)遏，恐其由標(biāo)及本。
西茵陳，制川樸，赤白苓，澤瀉，青蒿，山梔，廣桔皮，制半夏，木豬苓，上湘軍二錢好酒浸透后下。
《張聿青醫(yī)案》黃疸
○
說明：本案是由于濕熱蘊(yùn)遏而發(fā)生黃疸。案語首二句講二個癥狀，第三句講病機(jī)，末句講預(yù)后。所謂“恐其由標(biāo)及本”，“標(biāo)”指的是“邪”，“本”指的是“正”，即指恐怕由脾胃濕熱，發(fā)展到脾虛和肝腎虧損。處方用茵陳蒿湯加味。藥性偏于苦寒，因溫?zé)崽N(yùn)遏之故。加川樸、桔皮、半夏以化濕除滿，青蒿與茵陳、山梔、上湘軍(即大黃)相配以清熱退黃。根據(jù)處方分析，患者可能有便秘、尿黃、惡心、苔黃膩、脈滑數(shù)等癥。
二診：脘痞稍減，黃疸略退。藥即應(yīng)手，守前法再望轉(zhuǎn)機(jī)。
茵陳二錢，冬術(shù)炒炭二錢，澤瀉二錢，砂仁七分，黑山梔二錢，上湘軍二錢，桔皮一錢，豬苓一錢五分，川樸一錢，官桂五分，制半夏一錢五分，焦麥芽三錢。
○
說明：服初診方后，脘痞、黃疸均減，轉(zhuǎn)方用茵陳五苓散加減。官桂即肉桂。本方仍以苦寒為主，略佐通陽利水。
三診：面目色黃稍退，而熱退不清。還是濕熱壅遏熏蒸之所致也。再淡以滲之，苦以泄之。
官桂五分(后入），豆豉三錢，黑山梔三錢，制半夏一錢五分，豬苓二錢，郁金一錢五分，茵陳三錢，冬術(shù)炭二錢，赤白苓各二錢，杏仁二錢，澤瀉一錢五分。
○
說明：本方以辛宣、淡滲、苦泄為主。從處方分析，去大黃、川樸，可能患者大便已通，脘痞續(xù)減；加郁金以解郁疏肝，可能有脅脹或疼痛之癥；用杏仁以潤肺化瘓，可能有氣逆作咳之癥。處方寒溫并用，已減輕苦寒藥，恐苦寒太過，傷及脾陽。
四診：黃疸已退，然形色瘦奪，脾土無不虛之理。當(dāng)為兼顧。
野于術(shù)二錢(炒），廣皮一錢，豬苓二錢，云苓四錢，茵陳二錢，澤瀉二錢，焦麥芽四錢，官桂五分(后入），制半夏一錢五分，枳實(shí)一錢，竹茹一錢。
○
說明：患者黃疸已退，但消瘦、面色憔悴，可能還有神疲乏力、胸悶、心煩、舌淡、脈濡等癥。本方用茵陳五苓散合溫膽湯同用。在去大黃的基礎(chǔ)上又去山梔，還是為了保護(hù)脾陽，因此進(jìn)一步加強(qiáng)健脾化濕作用。
五診：黃疸大勢雖退，而濕熱未能盡澈，小溲未清，足跗帶腫。還是濕熱墜下。再培土而分利濕邪。
于術(shù)一錢五分，大腹皮二錢，川通草一錢，茯苓三錢，炒冬瓜皮一兩，澤瀉一錢五分，木豬苓二錢，焦蒼術(shù)一錢，生熟苡仁各三錢，茵陳一錢五分。
○
說明：本案小便仍黃，足背浮腫?？梢娖⑻摑駸嵛辞?，故以健脾利濕為主。
六診：諸病向安，惟氣色尚滯。宜鼓午脾土，土旺自能勝濕也。
人參須五分，茵陳二錢，云茯苓四錢，豬苓一錢五分，制半夏一錢五分，野于術(shù)二錢，炮姜三分，焦蒼術(shù)一錢，澤瀉一錢五分，廣皮一錢。
○
說明：本案諸癥向安，但面色晦滯，可見濕困脾胃，脾陽不振。故用六君湯合茵陳五苓散加炮姜，以振奮脾陽而化余濕。這個階段，可以從兩方面轉(zhuǎn)化：一個是脾陽漸振，濕邪漸化，病情逐步好轉(zhuǎn)；一個是脾陽漸虛，濕邪滯留不清，浮腫，尿黃，甚至苒度出現(xiàn)黃疸，面色暗晦，病情加重，轉(zhuǎn)入陰黃。
七診：補(bǔ)氣運(yùn)脾滲濕，證情又有起色。再為擴(kuò)充。
人參須五分，蒼術(shù)一錢，于術(shù)二錢，茵陳二錢，豬苓一錢五分，云茯苓三錢，炒冬瓜皮五錢，炮姜炭四分，澤瀉一錢五分，生熟苡仁各三錢，谷芽三錢。
○
說明：服六診方后，病情好轉(zhuǎn)。可見脾陽漸振，濕邪漸化，疾病已向好的方面轉(zhuǎn)化。
從這則醫(yī)案來看，黃疸初起，濕熱蘊(yùn)遏，重用苦寒以清化濕熱，茵陳蒿湯加川樸、青蒿等；二診用茵陳五蒼散加減，仍以苦寒為主；三診寒溫并用，減去大黃，恐傷脾陽，這是張氏的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，即苦寒藥用到一定程度，即應(yīng)當(dāng)減少，否則使脾陽受損，引起不良后果。四診以茵陳五苓散、溫膽湯為基礎(chǔ)，去前方山梔，還是注意保護(hù)脾陽；以后逐步用健脾化濕和溫運(yùn)脾陽等法，使脾陽漸復(fù)，濕邪漸清，疾病終于痊愈。
2
反復(fù)閱讀，仔細(xì)揣摩
對理、法、方、藥比較完整并有較詳細(xì)的論述和分析的醫(yī)案，應(yīng)該用“反復(fù)閱讀，仔細(xì)揣摩”的方法，加深理解和領(lǐng)會其中的含義。
周左：思慮過度，勞傷乎脾。房勞不節(jié)，勞傷乎腎。脾腎兩虧，肝木來侮。水谷之濕內(nèi)生。濕從寒化，陽不運(yùn)行。膽液為濕所阻，漬之于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚，遂致一身盡黃。面目黧黑，小溲淡黃，大便灰黑，納少泛惡，神疲乏力。苔薄膩，脈沉細(xì)。陽虛則陰盛，氣滯則血瘀。瘀濕下流大腸，故腑行灰黑而艱也。陰疸重癥，纏綿之至，擬茵陳術(shù)附湯加味，助陽運(yùn)脾為主，化濕祛瘀佐之。俾得離照當(dāng)空，則陰霾始得解散。
熟附子塊錢半，連皮苓四錢，紫丹參二錢，大砂仁一錢(研），生白術(shù)三錢，陳廣皮一錢，藏紅花八分，炒麥芽三錢，西茵陳二錢，制半夏二錢，福澤瀉錢半，炒苡仁四錢，淡姜皮八分。
《丁甘仁醫(yī)案》黃疸
○
說明：本案是一個陰黃重癥。主要由于思慮過度而傷脾，房室不節(jié)而傷腎。患者脾腎素虧，腎虧肝失所養(yǎng)則肝旺，脾虛則肝旺尅脾。陰黃是濕從寒化，陽氣不能運(yùn)行，脾陽為寒濕所困，膽汁為濕邪所阻，脾主肌肉，漬之于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚，以致全身發(fā)黃?；颊吆疂衿貫殛廃S，晦滯如煙熏色，所以稱面目黧黑，還出現(xiàn)一系列納少、泛惡、神疲乏力等脾虛濕困的癥狀。從辨證來分析，屬于陽虛陰盛，氣滯血瘀(主要是面目黧黑），認(rèn)為是陰黃重癥。用茵陳術(shù)附湯加減。方中茵陳、附子同用以溫化寒濕；白術(shù)、姜皮同用以健脾溫中；加茯苓、澤瀉、苡仁、陳皮、半夏以化濕；丹參、紅花以祛瘀；砂仁、麥芽以助運(yùn)化。醫(yī)案中所說：“俾得離照當(dāng)空，則陰霾始得解散”，意思是說陽光照耀當(dāng)空，則烏云自然消散，亦即指用附子、干姜等溫陽藥溫運(yùn)脾陽，則寒濕之邪自然可以消除。
總的來說，這則醫(yī)案，理、法、方、藥比較完整。理——分析了患者脾腎素虧，濕從寒化，陽不運(yùn)行，膽汁受阻，發(fā)生陰黃。法——助陽運(yùn)脾，化濕祛瘀。方——茵陳術(shù)附湯加味。藥——一張切合病情的藥物組成。
以上可以看出，丁氏抓住一身盡黃、面目黧黑、神疲、脈沉細(xì)等辨證要點(diǎn)，斷為病由濕從寒化，陽不運(yùn)行所致，故以助陽運(yùn)脾，化濕祛瘀法治之。使我們學(xué)習(xí)到前人辨證精細(xì)，立法處方恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)，的確可供我們借鑒。
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未完待續(xù)。。。
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