2022.11.17
百日筑基第六十三天
[病案一] 產(chǎn)后發(fā)熱
主訴:產(chǎn)后發(fā)熱一周余。
現(xiàn)病史:女，37歲，產(chǎn)后40天發(fā)熱，體溫可達(dá)39°C以上。多汗，稍有惡風(fēng)但不惡寒，納食減少，大便欠暢，精神可，惡露已盡，口干、咽干，但不喜多飲，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈大、沉取無力。
[思考]根據(jù)脈大此案可辨為白虎湯證么?
脈象:患者雖然脈大，但表現(xiàn)為沉取無力，不符合白虎湯證洪而有力的脈象。
癥狀:患者雖有發(fā)熱，但無煩躁、大渴、喜冷飲等白虎湯證典型癥狀。
身體情況:患者產(chǎn)后身體虧虛，很難發(fā)為里熱熾盛的白虎湯證。
[思考]如果把脈大看作是接近于浮脈的話，此案可辨為桂枝湯證么?
患者汗出較重、但惡風(fēng)較輕，而桂枝湯證出汗越多則惡風(fēng)越重的特征。
若患者發(fā)熱，汗出較多同時惡風(fēng)較重，我們可以選用桂枝加黃芪湯;患者發(fā)熱汗出，同時惡風(fēng)、惡寒明顯，我們可以選用桂枝加附子湯。
[思考]此案究竟該如何辨證?
產(chǎn)后 發(fā)熱 汗多 脈大
[思考]此案究竟該如何辨證?
先辨內(nèi)外傷:患者脈大無力，雖有發(fā)熱，但無明顯惡寒表現(xiàn)，應(yīng)優(yōu)先考慮內(nèi)傷病證。為啥惡風(fēng)輕汗出多呢，氣虛。
辨內(nèi)傷病機(jī):產(chǎn)后氣血俱虛，血虛發(fā)熱多表現(xiàn)為無汗脈細(xì)，患者汗出、脈大，因此辨為氣虛發(fā)熱而非血虛發(fā)熱。
[病案一]產(chǎn)后發(fā)熱
證型:氣虛發(fā)熱
方藥:當(dāng)歸補血湯加減
生黃芪30克 當(dāng)歸6克 炒雞內(nèi)金15克
牛蒡子15克 二劑，一日服完。
二診:患者熱退，汗出減少，但自覺出現(xiàn)有疲勞的感覺，舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)緩，選用補中益氣湯加減，補中升清。
方藥:黨參9克 炙黃芪15克 生白術(shù)15克 當(dāng)歸9克
陳皮9克 升麻3克 柴胡3克 炒雞內(nèi)金15克
枳殼9克 炙甘草3克
七劑，服用以后沒什么特殊的了。
思考
當(dāng)歸補血湯多認(rèn)為主治血虛發(fā)熱，補中益氣湯主治氣虛發(fā)熱。為何辨證為氣虛發(fā)熱證，為什么我們不選用補中益氣湯，而用當(dāng)歸補血湯呢?
我們看看李東垣著作原文是怎么描述當(dāng)歸補血湯主治的
治肌熱，燥熱，困渴引飲，目赤面紅，晝夜不息。其脈洪大而虛，重按全無?！秲?nèi)經(jīng)》曰:“脈虛血虛?！庇衷疲摪l(fā)熱，證象白虎，惟脈不長實為辨耳，誤服白虎湯必死。此病得之于饑?yán)谝邸?/span>
黃芪一兩 當(dāng)歸二錢
-- 《內(nèi)外傷辨惑論.卷中暑傷胃氣論》
當(dāng)歸補血湯還記載于《蘭室秘藏.雜病門》和《東垣試效方煩躁發(fā)熱門》。雖出處不同，但記述的都是黃芪一兩、當(dāng)歸兩錢，這在李東垣制方中屬于藥味少、藥量大的方劑。
后世方書大多把當(dāng)歸補血湯歸入補血劑，主治血虛證。
如果將當(dāng)歸補血湯理解為治療血虛的方劑，為何方中使用大劑量的黃芪作為君藥呢?
經(jīng)典解讀:有形之血不能自生，生于無形之氣故也。
那么臨床上，對于血虛證患者，我們治療時什么時候選擇補氣藥為主，什么時候選擇補血藥為主呢，依據(jù)是什么?
[血虛發(fā)熱辨證要點]
血虛癥狀:頭暈眼花、面淡、唇淡、心悸、月經(jīng)少、夜間身熱、五心煩熱、口干不喜多飲、舌質(zhì)偏淡、脈偏細(xì)等。
血虛發(fā)熱應(yīng)基于以上癥狀表現(xiàn)，伴見夜間發(fā)熱、五心煩熱等發(fā)熱癥狀。
我們看看當(dāng)歸補血湯證的表現(xiàn)，肌熱燥煩，目赤面紅，脈洪大而虛等等，似乎這一類表現(xiàn)并不像血虛發(fā)熱的表現(xiàn)，通常血虛的脈，應(yīng)該是細(xì)的，氣虛的脈應(yīng)該是弱的。血虛有熱的時候，脈可以表現(xiàn)為細(xì)數(shù)，氣虛有熱的時候，脈可以表現(xiàn)為洪大而虛。
根據(jù)當(dāng)歸補血湯證的癥狀表現(xiàn)和脈象進(jìn)行推理，其病機(jī)應(yīng)該是脾胃氣虛、陰火內(nèi)生，而不是血虛發(fā)熱。
治肌熱，燥熱，困渴引飲，目赤面紅，晝夜不息。其脈洪大而虛，重按全無... 血虛發(fā)熱，證象白虎...
皆與陽明中熱白虎湯證相似，必肌體捫摸之壯熱，必躁熱悶亂...若誤與白虎湯，旬日必死。此證脾胃大虛，元氣不足...
--《內(nèi)外傷辨惑論. 卷上:辨證與中熱頗相似》
如果當(dāng)歸補血湯證病機(jī)是氣虛陰火，李東垣為什么說此方治療血虛證，而不是氣虛證呢?
..脈實血實，脈虛血虛，此其常也， 反此者病...氣虛身熱，此謂反也。谷入多而氣少，此謂反也。谷不入而氣多，此謂反也。脈盛血少，此謂反也。脈少血多，此謂反也。氣盛身寒，得之傷寒，氣虛身熱，得之傷暑。
一一《素問刺志論》
當(dāng)歸補血湯出自 《內(nèi)外傷辨惑論卷中.暑傷胃氣論》。這樣一和內(nèi)經(jīng)論述聯(lián)想，我們很容易得到一個認(rèn)識，當(dāng)歸補血湯治療的是氣虛傷暑發(fā)熱，就是內(nèi)經(jīng)論述的氣虛身熱，得之傷暑。
[思考]為什么李東垣不說氣虛而說血虛發(fā)熱呢?
從病機(jī)來看，在氣虛的基礎(chǔ)上， 加上暑熱外傷，導(dǎo)致陽氣浮散太過，引起在表之氣相對偏盛于血，即在表偏于血虛。
當(dāng)歸補血湯的“血虛”更多強(qiáng)調(diào)的是病位在表，與我們目前對“血虛”的定義不太一致。
這是我們對當(dāng)歸補血湯主治的解讀，我們認(rèn)為當(dāng)歸補血湯原本治療的是氣虛發(fā)熱，或者在氣虛的基礎(chǔ)上在暑天發(fā)熱或者傷暑發(fā)熱這么一種病癥。
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高建忠，副主任醫(yī)師，山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)方研究室主任，山西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院副院長。長期從事經(jīng)典方劑治療疑難雜病的臨床研究，著有《臨證傳心與診余靜思》《讀方思考與用方體會》《讀內(nèi)外傷辨惑論》等著作。
整理:鄧慧龍，執(zhí)業(yè)醫(yī)師，師承當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)世家、主治醫(yī)師龍惠強(qiáng)，2022年跟師廣西欽州市名中醫(yī)、副主任醫(yī)師林佳明學(xué)習(xí)經(jīng)方、火針。喜歡中醫(yī)、經(jīng)方、針灸、中華傳統(tǒng)文化。
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