一、背景
戊型病毒性肝炎（簡稱戊肝）是由戊肝病毒（Hepatitis E virus, HEV）引起的以肝臟炎癥和肝功能損害為主要表現(xiàn)的傳染病。該病主要通過糞口途徑傳播，水、食物污染常引起大的暴發(fā)或流行。戊肝的臨床表現(xiàn)以急性黃疸型肝炎為主，孕婦病死率較高，老年人發(fā)病較多。我國屬戊肝高流行地區(qū)，但不同地區(qū)戊肝流行強度和流行特征不同。山東省近十幾年來戊肝報告發(fā)病呈持續(xù)上升態(tài)勢，報告發(fā)病率由1997年的0.05/10萬上升到2013年的1.66/10萬，且沿海地區(qū)發(fā)病較高。目前戊肝監(jiān)測數(shù)據(jù)主要來源于法定傳染病報告系統(tǒng)（Notional Notifiable Disease Reporting System, NNDRS），但該系統(tǒng)報告戊肝病例以臨床診斷為主，缺乏實驗室診斷依據(jù)，難以反映真實的發(fā)病水平，不能為有效評價和制訂防治措施提供參考。近年來，國內(nèi)外戊肝血清和分子生物學診斷技術(shù)不斷成熟，為加強戊肝監(jiān)測提供了技術(shù)支撐。
為探索戊肝監(jiān)測技術(shù)方法，摸清我國戊肝發(fā)病真實水平，提高我國戊肝防治水平，擬在病毒性肝炎監(jiān)測工作基礎(chǔ)較好且發(fā)病率較高的山東省煙臺市開展戊肝監(jiān)測試點工作。根據(jù)既往病毒性肝炎監(jiān)測經(jīng)驗，結(jié)合工作實際，制訂本方案。
二、監(jiān)測目的與內(nèi)容
（一）監(jiān)測目的
1、掌握煙臺市戊肝真實發(fā)病水平及流行病學特征；
2、及時發(fā)現(xiàn)和控制煙臺市戊肝暴發(fā)疫情；
3、探討煙臺市戊肝高發(fā)原因及主要傳播途徑，為制訂和調(diào)整預(yù)防控制策略提供科學依據(jù)；
4、為建立和完善我國戊肝病例監(jiān)測系統(tǒng)積累經(jīng)驗。
（二)監(jiān)測內(nèi)容
1、流行病學監(jiān)測
（1）通過NNDRS對疑似戊肝病例進行網(wǎng)絡(luò)直報；
（2）通過免疫規(guī)劃系統(tǒng)對疑似戊肝病例進行專門報告和個案調(diào)查；
（3）開展戊肝病例暴發(fā)調(diào)查;
（4）開展不同發(fā)病地區(qū)流行因素比較調(diào)查（方案另行制定）。
2、實驗室監(jiān)測
（1）建立戊肝血清學實驗室網(wǎng)絡(luò)。建立由山東省疾控中心、煙臺市疾控中心和煙臺市縣以上綜合醫(yī)院、煙臺市傳染病醫(yī)院等單位在內(nèi)的病毒性肝炎血清學檢測實驗室網(wǎng)絡(luò)。所有網(wǎng)絡(luò)實驗室統(tǒng)一檢測試劑和檢測方法，并對相關(guān)實驗室人員進行統(tǒng)一培訓。山東省疾控中心負責實驗室網(wǎng)絡(luò)的質(zhì)量控制。
（2）對所有戊肝疑似病例進行血清學檢測。各醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)實驗室負責本醫(yī)院就診戊肝疑似病例血清學檢測，煙臺市疾控中心負責非網(wǎng)絡(luò)實驗室醫(yī)院就診戊肝疑似血清學檢測。
（3）對部分戊肝疑似病例進行分子生物學檢測。由山東省疾控中心負責進行HEV RNA檢測。
（三）試點時間
2014年9月-2015年10月
三、監(jiān)測方法
（一）監(jiān)測病例
1、戊肝疑似病例定義 戊肝疑似病例定義如下：急性起病，具有肝炎相關(guān)癥狀包括無其他原因可解釋的持續(xù)乏力、食欲不振或其他消化道癥狀和（或）肝腫大伴有觸痛或叩擊痛、或出現(xiàn)尿黃、皮膚鞏膜黃染，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）高于正常上限2倍以上，血清抗-HEV IgM未檢測或陽性者。所有戊肝疑似病例均為監(jiān)測病例。
為保證監(jiān)測病例標準的一致性，應(yīng)注意以下幾點：（1）所有通過NNDRS報告的甲肝臨床診斷和疑似病例、戊肝病例和病毒性肝炎（未分型）病例均為戊肝疑似病例，必須按照本方案要求開展相關(guān)監(jiān)測；（2）本年度多次就診的病例，僅需報告1次，無需重復(fù)報告和調(diào)查。
2、戊肝疑似病例分類
戊肝疑似病例按照以下標準，在監(jiān)測工作完成后，由縣級疾控機構(gòu)初步對其進行復(fù)核分類，省級和市級疾控機構(gòu)負責對復(fù)核分類情況進行審核。
（1）戊肝臨床診斷病例：疑似病例未采集到合格血清標本者。
（2）戊肝實驗室確診病例：疑似病例滿足以下三個條件之一者：①血清抗-HEV IgM陽性；②恢復(fù)期血清抗-HEV IgG陽轉(zhuǎn)或含量有4倍以上升高；③血清和（或）糞便HEV RNA陽性。
（3）與實驗室確診病例有流行病學聯(lián)系的病例：經(jīng)流行病學調(diào)查，未采集血清（糞便）標本，但與戊肝實驗室確診病例有明確流行病學聯(lián)系者。
（4）戊肝排除病例：疑似病例采集了合格血清標本，經(jīng)實驗室檢測以上三個條件均不符合者。
其中，戊肝實驗室確診病例及與實驗室確診病例有流行病學聯(lián)系的病例均為確診病例。
（二）監(jiān)測技術(shù)要求
1、病例報告：根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》及其實施辦法的規(guī)定，任何醫(yī)療衛(wèi)生單位或其工作人員發(fā)現(xiàn)戊肝疑似病例均要通過NNDRS系統(tǒng)進行網(wǎng)絡(luò)直報。此外，還要按照以下要求通過免疫規(guī)劃監(jiān)測系統(tǒng)進行專門報告。
（1）月報告：各縣（市、區(qū)）疾控機構(gòu)于每月5日上報上月轄區(qū)疑似戊肝病例基本情況，填寫《山東省煙臺市戊肝疑似病例月報表》（附件1中表1）如本月無戊肝疑似病例，做“零病例”報告。
（2）快速報告：各級各類醫(yī)療、疾控機構(gòu)在發(fā)現(xiàn)或接到本轄區(qū)內(nèi)戊肝暴發(fā)疫情后，要在12小時內(nèi)以電話形式逐級向省疾控中心報告，并由疾控機構(gòu)向同級衛(wèi)生行政部門報告，報告內(nèi)容見附件1中表2。省疾控中心聯(lián)系人：劉甲野；聯(lián)系電話：0531-82679416。
法定傳染病報告系統(tǒng)和免疫規(guī)劃監(jiān)測系統(tǒng)的疫情報告要相互核實、相互補充，提高戊肝疑似病例發(fā)現(xiàn)率、報告準確率和及時率。
2、病例調(diào)查 所有監(jiān)測病例在病例報告48小時內(nèi)按照統(tǒng)一的調(diào)查表（見附件1中表3）進行個案調(diào)查。調(diào)查工作由縣級疾控中心負責，個案調(diào)查表于調(diào)查后3日內(nèi)上報市疾控機構(gòu)。為保證個案調(diào)查工作的完成，要注意以下幾點：（1）住院病例應(yīng)在病人出院前完成調(diào)查工作；（2）門診病例可由醫(yī)療機構(gòu)工作人員協(xié)助調(diào)查；（3）如病例確實無法查找而失訪，要在月報表該病例“個案調(diào)查”欄中注明“失訪”。在對病例進行調(diào)查的同時，每名病例選擇2名對照（指共同工作或生活，或共同暴露于同一可疑傳染來源，但實驗室證實抗-HEV IgM陰性者），使用同樣的調(diào)查表進行調(diào)查。
3、標本采集和檢測
（1）血標本 由接診醫(yī)療單位對所有戊肝疑似病例，在其就診時除進行常規(guī)實驗室檢測外（網(wǎng)絡(luò)實驗室覆蓋醫(yī)療機構(gòu)必須使用北京萬泰公司試劑、ELISA方法檢測抗-HEV IgG和抗-HEV IgM），還應(yīng)另外采集靜脈血標本3~5ml，分離血清后盡快（最遲在分離血清后6小時內(nèi)）在-20℃冰箱內(nèi)冷凍保存；縣級疾控機構(gòu)應(yīng)盡早到醫(yī)療機構(gòu)收集血清標本，-20℃冷凍保存，于每月5日前連同標本采樣單（見附件1中表3）送市級疾控機構(gòu)，由其對非網(wǎng)絡(luò)實驗室覆蓋醫(yī)療機構(gòu)報告病例進行抗-HEV IgG、抗-HEV IgM檢測，檢測結(jié)果補充填寫于月報表中；剩余所有血清標本-20℃冷凍保存，于每月10日前送省疾控中心，由其進行HEV RNA檢測。
（2）糞便標本 所有疑似病例在發(fā)病一周內(nèi)采集一份大便標本（用AFP采便管，10克以上），采集后于每月10日前逐級送省疾控中心進行HEV RNA檢測。送檢單見附件1中表3。
（3）其他標本：根據(jù)調(diào)查情況，可采集污染水、食物等。
各類標本的采集、運送和貯存方法見附件2。
4、暴發(fā)調(diào)查和處理
（1）戊肝暴發(fā)的定義：戊肝暴發(fā)是指在一個局部地區(qū)，短期內(nèi)突然發(fā)生較多的戊肝病例。根據(jù)煙臺市的具體情況，將疫情暴發(fā)的判定標準定為：戊肝平均潛伏期內(nèi)（40天），同一學校、幼兒園、自然村寨、社區(qū)、建筑工地等集體單位發(fā)生2例及以上戊肝病例。
（2）疫情調(diào)查 ①個案調(diào)查：發(fā)生病毒性肝炎暴發(fā)后，縣級疾控機構(gòu)（必要時可在上級疾控機構(gòu)指導(dǎo)下）要對所有暴發(fā)病例進行個案調(diào)查（調(diào)查表見附件1中表4），同時按照1：2比例進行對照調(diào)查；②病例標本采集：所有暴發(fā)病例同時采集血清標本和糞便標本，并根據(jù)流行病學調(diào)查結(jié)果對可疑食物、水源進行采樣。血清標本采集的數(shù)量，原則上暴發(fā)病例數(shù)<20例要達到100％，暴發(fā)病例數(shù)≥20例，采樣率要不低于50%。采集后送省疾控中心進行血清學和分子生物學檢測；③密切接觸者標本采集：每個暴發(fā)現(xiàn)場采集病例密切接觸者（指共同工作或生活，或共同暴露于同一可疑傳染來源者）血標本不少于30份，密切接觸者少于30人者全采。送省疾控中心進行抗-HEV IgM和抗-HEV IgG檢測，以探討暴發(fā)疫情中臨床顯性和隱性病例的比例。④病例主動搜索：在暴發(fā)疫情所在集體單位及當?shù)馗骷夅t(yī)療機構(gòu)進行戊肝疑似病例主動搜索，避免疫情漏報。
（3）暴發(fā)控制 各級疾控機構(gòu)要盡快綜合分析流行病調(diào)查和血清學、病毒學診斷資料，迅速確定暴發(fā)的發(fā)生，掌握暴發(fā)病例的分布情況，分析可能的暴發(fā)原因，預(yù)測疾病的流行趨勢，并盡快制定和采取暴發(fā)控制措施。暴發(fā)控制可采取的措施包括：①盡快對病例或疑似病例進行隔離治療，盡可能預(yù)防二代病例發(fā)生；②切斷暴發(fā)的傳播途徑，如避免繼續(xù)使用被污染的血源，停止食（飲）用污染的食物（水）等，還應(yīng)對病人的排泄物和用具隨時消毒，對疫區(qū)內(nèi)可能污染的水源或飲用水進行消毒，同時開展公共衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生的宣傳教育和指導(dǎo)。
通過上述調(diào)查、分析和處理，要求縣（市、區(qū)）疾控機構(gòu)在暴發(fā)處理完后7天內(nèi)，完成戊肝暴發(fā)控制調(diào)查結(jié)論和處理報告，上報市疾控中心，由其補充、審核后上報省疾控中心。
5、主動監(jiān)測和主動搜索 結(jié)合病毒性肝炎病例的主動監(jiān)測，縣級疾控機構(gòu)每旬應(yīng)至少一次深入到轄區(qū)內(nèi)各哨點醫(yī)院進行戊肝主動監(jiān)測。各級疾病控制部門在向上一級進行戊肝'零'病例和非'零'病例報告時,必須是在對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療單位進行主動監(jiān)測的基礎(chǔ)上進行月報。另外，各級疾病控制機構(gòu)每年還要有計劃或不定時地在轄區(qū)內(nèi)的重點醫(yī)療單位或居民人群中，開展戊肝病例的主動搜索工作，以了解和評價戊肝監(jiān)測的工作狀況，進一步改善和提高戊肝監(jiān)測工作的質(zhì)量。
四、監(jiān)測評價指標
省級對市級的監(jiān)測評價指標包括：
（一）常規(guī)報告及時率：每旬按照要求及時遞交監(jiān)測報告的縣（市、區(qū)）在本年度各次報告中所占的百分比。
（二）疑似病例調(diào)查完整率：個案調(diào)查的病例在全部監(jiān)測病例中所占的百分比。
（三）疑似病例調(diào)查及時率：監(jiān)測病例中，報告后7天內(nèi)進行個案調(diào)查的病例在全部病例中所占的百分比。
（四）個案調(diào)查表填寫完整性：開展個案調(diào)查的散發(fā)病例中，個案表填寫無空項者所占的比例。
（五）散發(fā)病例血標本采集率：戊肝監(jiān)測病例中，已采集合格血清標本者所占的比例。
（六）血標本送檢及時率：所有監(jiān)測病例中，每月10日前將上月血清標本送達省疾控中心的病例數(shù)所占的比例。
（七）經(jīng)實驗室確診的暴發(fā)率：經(jīng)實驗室確診的戊肝暴發(fā)在全部報告戊肝暴發(fā)疫情中所占的百分比。
各縣市區(qū)可參照上述監(jiān)測評價指標，制定本轄區(qū)內(nèi)的評價指標。
五、資料管理、分析和反饋
（一）監(jiān)測資料管理
各級醫(yī)療和疾控機構(gòu)要對監(jiān)測資料實行檔案化管理，市、縣級疾控機構(gòu)應(yīng)對監(jiān)測數(shù)據(jù)實行微機化管理。縣級疾控機構(gòu)負責將月報表和個案調(diào)查表錄入到統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫中；月報表數(shù)據(jù)庫每月5日前、個案表數(shù)據(jù)庫每月5日前，將上旬（月）數(shù)據(jù)庫以電子郵件形式發(fā)送到煙臺市疾控中心（ytepigy@163.com），由其審核、連接后發(fā)送到山東省疾控中心（sdepigy@163.com）。數(shù)據(jù)庫由省疾控中心負責采用EPI DATA軟件編制后下發(fā)；每次上傳數(shù)據(jù)庫為累計數(shù)據(jù)庫，即應(yīng)包括截止上傳前所有月報或個案數(shù)據(jù)；紙質(zhì)月報表和個案調(diào)查表由縣級疾控機構(gòu)留存。
月報數(shù)據(jù)庫命名原則為：HEV1 縣國標編碼（6位數(shù)） 年份（4位） 月份（2位）；比如2014年芝罘區(qū)7月月報，應(yīng)命名為HEV370602201407。個案數(shù)據(jù)庫命名原則為HEV2 縣國標編碼 年份（4位） 月份（2位）。
（二）監(jiān)測資料的分析和利用
各級疾控機構(gòu)應(yīng)至少每季度一次對本轄區(qū)內(nèi)上報的資料進行分析，結(jié)果應(yīng)向有關(guān)部門反饋。同時，應(yīng)加強對下級單位的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)測報告資料的質(zhì)量控制工作，及時對各單位報告的及時性、完整性與準確性進行分析，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。監(jiān)測資料的分析和利用主要包括以下內(nèi)容：
1、計算各項監(jiān)測指標完成情況。
2、病例分布情況分析：按照法定傳染病報告系統(tǒng)及專報系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，分別對病毒性肝炎的發(fā)病進行“三間”分布分析，并對兩個系統(tǒng)的數(shù)據(jù)加以比較。
（1）地理分布：以縣或市為單位繪制病例散點圖及發(fā)病率地圖，發(fā)現(xiàn)高發(fā)地區(qū)；
（2）時間分布：繪制報告病例按月、按年發(fā)病趨勢的柱狀圖或線圖，找出發(fā)病的時間規(guī)律和高發(fā)季節(jié)；
（3）人群分布：對報告病例的年齡、性別及職業(yè)分布進行分析，繪制報告病例年齡、性別及職業(yè)分布的柱狀圖或線圖。分析年齡分布時，可分為0歲-、5歲-、10歲-、15歲-、20歲-、30歲-、40歲-、50歲-、≥60歲等9個年齡組，計算15歲以下病例數(shù)及所占的比例及各年齡組年齡別發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)高發(fā)年齡；職業(yè)分布按照個案表中的職業(yè)分類，分析各類職業(yè)人群所占的構(gòu)成比。
3、流行因素分析：應(yīng)對疑似病毒性肝炎病例個案調(diào)查表中涉及的各種流行因素進行分析，為尋找本地區(qū)該病的主要傳染源和傳播途徑提供線索，為采取有效的防制措施提供依據(jù)。
4、暴發(fā)資料的分析：以縣或市為單位對病毒性肝炎的暴發(fā)起數(shù)及暴發(fā)規(guī)模進行分析，繪制以縣（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)）為單位年暴發(fā)起數(shù)的地理分布圖并分析不同規(guī)模暴發(fā)所占的比例；對暴發(fā)病例的個案調(diào)查表進行分析，尋找引起暴發(fā)的可能原因，為采取有效措施控制暴發(fā)提供依據(jù)。
另外，由于病毒性肝炎一般需病原學診斷進行確診，而該病常以隱性或非顯性感染為主，監(jiān)測系統(tǒng)難以發(fā)現(xiàn)和報告。因此，在對病毒性肝炎監(jiān)測數(shù)據(jù)解釋時應(yīng)予以慎重，如低發(fā)病率不應(yīng)被錯誤地解釋為低感染率。
（三）監(jiān)測信息反饋
各級疾控機構(gòu)應(yīng)至少每季度一次將轄區(qū)內(nèi)戊肝發(fā)病和監(jiān)測情況及時向下級單位進行反饋，反饋內(nèi)容應(yīng)包括：①免疫規(guī)劃監(jiān)測系統(tǒng)報告的各型病毒性肝炎病例數(shù)及與法定傳染病報告系統(tǒng)的比較、病例的“三間”分布情況；②各項監(jiān)測指標完成情況；③存在的問題及解決問題的具體建議。反饋原則上由省級疾控中心完成，并逐級下發(fā)至煙臺市各縣（市、區(qū)）疾控中心。
六、進度安排
2014年9月上旬 完成方案下發(fā)、人員培訓、耗材采購和下發(fā)。
2014年9月中旬-2015年10月底 按照方案要求開展監(jiān)測工作。
2015年11月-12月 監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和總結(jié)報告撰寫。
附件：
1、戊肝病例監(jiān)測用表
表1 山東省煙臺市戊肝疑似病例月報表
表2 山東省煙臺市戊肝疑似病例個案調(diào)查表
表3 山東省煙臺市戊肝疑似病例采樣單
表4 山東省煙臺市戊肝暴發(fā)調(diào)查表
2、戊肝疑似病例標本采集和運送方法
附件2 戊肝疑似病例標本采集及運送方法
一、標本的采集
（一）血清標本：戊肝病例臨床癥狀出現(xiàn)絕大多數(shù)可檢出IgM抗體，并且在3個月內(nèi)快速消退，但少數(shù)病例在發(fā)病6個月后仍可查出低水平的IgM抗體，故戊肝疑似病例血標本在癥狀后盡早采集。
l 無菌術(shù)取靜脈全血5ml，在室溫下凝固，分離血清。
l 存放和運送血清的試管應(yīng)保持無菌。
l 有條件地區(qū)可用1500rpm/20分鐘離心機分離血清。
l 因血清標本要用來進行HEV RNA提取，而RNA常溫下極易降解，故血清標本應(yīng)在采集后2小時內(nèi)置于-20℃冷凍保存；嚴禁冷凍全血。
l 送血時應(yīng)填寫標本送檢表。
（二）糞便標本
l 采集患者排毒高峰期（即潛伏期末期和急性期早期，一般應(yīng)在癥狀出現(xiàn)1周內(nèi)采集）的糞便。每份10克以上置干燥無菌的采便管中。
l 采集后應(yīng)按規(guī)定填好標簽及送檢表。
l 4℃以下冷藏保存和帶冰送檢，可以冷凍保存。
二、標本的運送
（一）血清標本
l 標本采集后應(yīng)盡早送到實驗室，不要等其它標本。
l 所有血清標本一律采用有螺旋蓋的血清管分裝和保存，標簽清晰，放進塑料袋中密封。將塑料袋放入冷藏包或冰壺。
l 在0～4℃環(huán)境下運送。
l 送標本時附帶標本采樣單。
l 如遇節(jié)假日應(yīng)事先通知實驗室，說明標本送達時間。
（二）糞便標本
l 嚴防標本污染或容器滲漏。
l 避免日光照射。
l 其它同血清標本。
聯(lián)系客服
