近日，美國心臟病學會（ACC）發(fā)布了 2017 版瓣膜性心臟病患者管理指南，本次是對 2014 版指南的更新，讓我們來看看有哪些更新要點。
1. 感染性心內(nèi)膜炎（IE）的預防
在口腔科涉及牙齦組織的操作（包括牙根尖操作或者口腔黏膜操作）前，對于以下人群，針對感染性心內(nèi)膜炎的預防是合理的。這些人群包括：攜帶人工瓣膜的患者、攜帶人工瓣膜修復材料的患者、既往患有感染性心內(nèi)膜炎的患者、未修復的紫紺先心病或者已經(jīng)手術但人工材料附近存在返流或者分流的先心病患者、由于瓣膜結構異常而出現(xiàn)返流的心臟移植患者。（Class IIa，LOE C-LD）。
2. 瓣膜性房顫患者的抗凝策略
房顫合并風濕性二尖瓣狹窄的患者仍應使用維生素 K 拮抗劑（VKA）。（Class I，LOE B-NR）
房顫且 CHA2DS2-VASc 評分 ≥ 2 的合并原發(fā)性主動脈瓣疾病、三尖瓣疾病及二尖瓣返流的患者應該使用抗凝藥物。（Class I，LOE C-LD）
房顫且 CHA2DS2-VASc 分數(shù) ≥ 2 的合并原發(fā)性主動脈瓣疾病，三尖瓣疾病及二尖瓣返流的患者可以使用直接口服抗凝藥物（DOAC）代替維生素 K 拮抗劑（VKA）。（Class I，LOE C-LD）
——以上兩項均為 2017 版指南增加項。
3. 主動脈瓣狹窄
對于有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者（階段 D）和無癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者（階段 C），手術風險為低危或者中危，推薦行主動脈瓣置換手術。（Class I，LOE B-NR）
對于有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者（階段 D），外科主動脈瓣置換術手術風險較大，視患者具體情況行外科主動脈瓣置換術（SAVR）或者經(jīng)導管主動脈瓣置換術（TAVR）。（Class I，LOE A）
對于有癥狀的重度主動脈瓣狹窄（階段 D），并且相比于外科主動脈瓣置換術（SAVR），經(jīng)導管主動脈瓣置換術（TAVR） 術后生存率更高的患者，推薦行 TAVR 手術。（Class IIa，LOE B-R）
對于有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者（階段 D），若手術風險為中危，視患者具體情況可以選擇經(jīng)導管主動脈瓣置換術（TAVR）手術代替外科主動脈瓣置換術（SAVR）。（Class IIa，LOE B-R）——此項為 2017 版指南更新。
4. 原發(fā)性二尖瓣返流
對于左室收縮功能保留（射血分數(shù) 60%，左室收縮末期直徑<40 mm）,="" 重度原發(fā)性二尖瓣返流（mr）的無癥狀患者，連續(xù)的影像學檢查顯示左室大小逐漸增大或者左室射血分數(shù)逐漸下降，選擇二尖瓣手術是合理的。（class="" iia，loe="" c-ld）——此項為="" 2017="">
5. 繼發(fā)性二尖瓣返流
對于有嚴重癥狀的（NYHA Ⅲ～Ⅳ）合并慢性缺血性返流（階段 D）、需要手術干預的繼發(fā)性 MR 患者，選擇 chordal-sparing 手術是合理的，而不是瓣環(huán)縮小術。（Class IIa，LOE B-R）——此項為 2017 年新增。
接受冠脈旁路移植術（CABG）的慢性中度缺血性二尖瓣返流患者，隨機試驗顯示二尖瓣修復術無臨床獲益，LOE 從 C 變?yōu)?B-R，二尖瓣修復術為 IIb 級推薦。
6. 人工瓣膜的選擇和評估
人工瓣膜的選擇應該經(jīng)過多方面評估后決策。（Class I，LOE C-LD）
對于 50 歲以下，且無抗凝禁忌的患者，使用二尖瓣或主動脈瓣機械瓣膜是合理的。（Class IIa，LOE B-NR）—— 2014 版指南機械瓣膜推薦界限年齡為 60 歲，而本次更新降低為 50 歲。
對于 50～70 歲的患者，應充分考慮患者的個體因素，權衡利弊后選擇機械瓣膜還是生物瓣膜。（Class IIa，LOE B-NR）
7. 急性人工機械瓣膜血栓
對于懷疑機械瓣膜血栓的患者推薦多模成像進行緊急評估，評估瓣膜功能，瓣葉運動以及血栓程度。（Class I，LOE B-NR）
對于出現(xiàn)瓣膜阻塞癥狀的機械瓣膜血栓患者推薦使用緩慢輸注低劑量纖維蛋白溶解治療或緊急手術。（Class I，LOE B-NR）
8. 人工瓣膜的抗凝策略
對于出血風險較低的二尖瓣或主動脈瓣生物人工瓣膜置換的患者，術后應至少使用 3～6 個月的維生素 K 拮抗劑（VKA）抗凝治療，使 INR 達到 2.5。（Class IIa，LOE B-NR）
對于植入 On-X 雙葉機械主動脈瓣且無血栓風險的患者，可考慮較低的 INR 目標值 1.5～2.0。（Class IIb，LOE B-R）——此項為 2017 版指南更新項。
對于出血風險較低的行 TAVR 手術的患者，術后至少使用 3 個月的維生素 K 拮抗劑（VKA）使 INR 達到 2.5 是合理的。（Class IIa，LOE B-NR）——此項為 2017 版指南更新項。
9. 人工瓣膜的橋接治療
對于使用了機械二尖瓣、合并血栓風險的主動脈機械瓣、上一代主動脈機械瓣膜的患者，進行外科手術或侵入操作前根據(jù)患者個體情況使用抗凝橋接治療是合理的。（Class IIa，LOE C-LD）
10. 人工瓣膜狹窄
對于懷疑或確診生物瓣膜血栓形成、血流動力學穩(wěn)定且無抗凝禁忌證的患者，開始使用維生素 K 拮抗劑（VKA）治療是合理的。（Class IIa，LOE C-LD）
心臟團隊評估為再次手術風險高、癥狀嚴重的主動脈生物瓣狹窄患者，經(jīng)導管「瓣中瓣」手術是合理的。（Class IIa，LOE B-NR）。
——以上兩項均為 2017 版指南新增。
11. 人工瓣膜返流
對于無癥狀的主動脈生物瓣返流患者，如果手術風險可以接受，則手術是合理的。（Class IIa，LOE C-LD）
癥狀嚴重的重度主動脈生物瓣返流患者，心臟團隊評價手術風險較高，經(jīng)導管「瓣中瓣」手術是合理的。（Class IIa，LOE B-NR）?！隧棡?2017 版指南新增。
12. 感染性心內(nèi)膜炎
對于發(fā)生卒中但無顱內(nèi)出血或廣泛神經(jīng)損傷的感染性心內(nèi)膜炎患者，存在手術適應證，可考慮立即手術。（Class IIb，LOE B-NR）
對于缺血性卒中或顱內(nèi)出血的感染性心內(nèi)膜炎患者，如果血流動力學穩(wěn)定，可考慮至少 4 周后行瓣膜手術。（Class IIb，LOE B-NR）
——以上兩項均為 2017 版指南新增。
拓展閱讀：
2017 年 ACC/AHA/HRS 指南：暈厥評估和管理（請點此查看）
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