動態(tài)心電圖(AECG)與心肌缺血

蔣祖勛

廣東省人民醫(yī)院(廣東省心血管病研究所)

AECG診斷“心肌缺血”是一個非常老的問題了，然而運用上，到現(xiàn)在還有明顯的錯誤，對于AECG診斷“心肌缺血”指南方面還面臨一些爭議。在全國臨床心電圖學新技術(shù)及新動向?qū)W習班上，來自廣東省人民醫(yī)院的蔣祖勛教授為大家介紹了“動態(tài)心電圖(AECG)與心肌缺血”。此次講課主要包括：一、關(guān)于AECG的指南介紹；二、心肌缺血診斷標準；三、幾個具體病例。

一、關(guān)于AECG的指南介紹

1989年ACC指南

具體內(nèi)容

引言 ：

介紹了AECG臨床適應證的類別： 

I 類： 一致認為AECG是有用的和可信的試驗。 

II 類： AECG常常是有用的，但有觀點分歧。 

III類： 一致認為AECG不是有用的試驗。

儀器和系統(tǒng)：

儀器系統(tǒng)及參數(shù)介紹，與質(zhì)量控制密切相關(guān)

動態(tài)心電圖的臨床適應癥：

評估可能和心律失常相關(guān)的癥狀；評估RR間期特點；評估有或無癥狀心律失常患者的風險；評估抗心律失常治療效果；評估起搏器功能；探測心肌缺血。

適應癥分類前說明

一般考慮：

對無癥狀心肌缺血方面的關(guān)注快速增長。

預測值：

1、未確定CAD的無癥狀者，預測值低的；因許多能改變ST的生理和技術(shù)因素與缺血無關(guān)；

2、在確定的CAD、典型心絞痛患者，缺血的預測值是高的；ST段改變和典型心絞痛的同時出現(xiàn)增加了試驗特異性。

ST段偏移的分析及解釋： 

1、復極和ST可被缺血外的生理因素所改變。

2、即使在CAD患者，(無法控制的)缺血外因素也以一定頻率出現(xiàn)(位置改變、心動過速、高血壓、交感神經(jīng)系統(tǒng)改變、高通氣、左室腔和壓力改變、心室內(nèi)傳導改變、藥物濃度變化)，缺血性ST改變也須小心解釋以排除假陰性結(jié)果。

胸痛患者AECG探測缺血的適應癥分類：

Class I：提示變異心絞痛的胸痛患者，AECG可證明胸痛時特征性ST段抬高，就確定診斷；Class II：不能做平板或單車試驗的有癥狀患者，AECG能證明ST段偏移伴隨被每天緊張激發(fā)的胸痛發(fā)作；

Class III：典型心絞痛患者，有1個或多個CAD危險因素，心絞痛幾乎確診，AECG不能進一步提高診斷準確性；不典型胸痛患者，有1個或多個CAD危險因素，心絞痛診斷高度不確定，AECG不是診斷選擇的程序；不典型胸痛患者，沒有冠心病危險因素，缺血性胸痛十分不可能，AECG不是診斷選擇的程序。 

無癥狀者AECG探測缺血的適應癥分類：

Class I： None 

Class II： None. 

Class III ： 有CAD危險因素的無癥狀者初步探測缺血，缺血可能性是增加的，但AECG不是診斷選擇程序 ；無CAD危險因素的無癥狀者探測缺血，缺血是十分不可能的，AECG不是選擇程序。

已知冠心病患者AECG探測無癥狀缺血的適應癥分類：

Class I：None

Class II：

之前有室早的心梗后患者，一些臨床醫(yī)生正做AECG以確定是否ST段改變和室性心律失常同時出現(xiàn)，因為這種結(jié)合提供了增加的死亡風險；慢性穩(wěn)定心絞痛評估抗缺血治療效果的患者，一些臨床醫(yī)生正做AECG以確定是否患者的治療計劃滿意地抑制了無癥狀缺血；

Class III：

心梗后作為常規(guī)應用；再血管化后患者的常規(guī)應用，PTCA或CABG；進入心血管康復計劃的患者。 

AECG評估未來心臟事件的適應癥分類：

Class I： None 

Class II：有已知CAD、前壁MI和結(jié)合緊張試驗下的穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛患者的風險預測；

Class III：當用作單個試驗時的風險預測。

1999年ACC指南更注重于證據(jù)、表述的客觀性和新的醫(yī)學進展。

具體內(nèi)容

引言：

1、自動分析系統(tǒng)仍不完美，仍必需技術(shù)員/內(nèi)科醫(yī)生的參與；

2、一過性ST段偏移的分析仍然有爭議，但可用數(shù)據(jù)明顯多了，特別在探測無癥狀缺血的預后價值；

3、HRV分析已顯示在高危心臟病人預測死亡率有前途；

4、這篇指南聚焦在臨床決策的AECG應用上。因此，重點將放在AECG對臨床決策的影響上。

適應癥分類前說明

A. General Considerations

1、AECG檢測能提供精確的、臨床有意義的、CAD病人心肌缺血的信息。

2、不肯定CAD的無癥狀病人，不確定AECG監(jiān)測能提供可信的缺血信息。

3、平板陰性患者，AECG中缺血改變不常見。但二者的特點并不完全重疊。

4、CAD及治療有效患者的無癥狀缺血。只有AECG能探測到。這個殘留缺血的臨床意義是不清楚的(可能還是缺血以外的原因)。

B.流行特點和預后價值

1、穩(wěn)定CAD和心絞痛者，AECG探測的心肌缺血流行率約20％-45％，在多血管CAD患者最高。有缺血風險更大。

2、30％-40％UAP和近期MI病人有明顯的AECG上缺血證據(jù)。有60％-80％缺血是無癥狀的，與不良預后相關(guān)。

3、AECG監(jiān)測到的缺血能提供由運動試驗以外的預后信息。

C.治療評估的角色

1、為排除生物鐘現(xiàn)象對抗缺血治療效果評估，48h的以上監(jiān)測可信度更大。

D.Limitations

1、ST改變和其他的復極異常也能由缺血以外的原因引起?？赡芊恋K解釋。這包括高通氣、高血壓、LV肥厚、LV功能失常、傳導異常、姿勢改變、心動過速、預激、交感神經(jīng)系統(tǒng)影響、心理藥物、抗心律失常藥物、洋地黃、藥物濃度改變、和電解質(zhì)異常。

2、T波改變不是心肌缺血的特別提示。

AECG作缺血監(jiān)測的適應癥

Class I： None

Class IIa：

1.懷疑變異心絞痛的患者(原是I類)

Class IIb：

1.有胸痛不能運動的患者評估

2.不能運動患者血管外科的術(shù)前評估 

3.有已知CAD和不典型胸痛綜合癥的患者

Class III：

1.不能運動的胸痛患者的初始評估

2.無癥狀者常規(guī)篩選

和1989年版比較

1、AECG探測缺血的意義下降了：可能重點轉(zhuǎn)移到了對臨床的指導作用，無癥狀缺血變化大、特點仍然不明；

2、抗缺血治療效果監(jiān)測未入適應癥：可能日間變化太大，也可能相對運動試驗沒有優(yōu)勢；

3、術(shù)前評估只是屬于IIb類：可能研究的病例樣本偏小。

國內(nèi)1999年動態(tài)心電圖工作指南 

中華醫(yī)學會心電生理和心電學組與1996年12月21-24日在北京舉行了“中國心電標準化首次研討會”。會中起草心電圖名詞術(shù)語標準化，心電圖機標準化，心電圖操作標準化，心電圖測量標準化，心電圖診斷標準化及動態(tài)心電圖標準化6個問題進行討論。

1999年5月發(fā)表在《臨床心電學雜志》第二期的“動態(tài)心電圖工作指南”實際是標準化工作的繼續(xù)。

內(nèi)容介紹

1. 與心律失常有關(guān)癥狀的評價

2. 心肌缺血的診斷和評價

3. 心臟病患者預后的評價

4. 評定心臟病患者日常生活能力

5. 心肌缺血及心律失常的藥物療效評價

6. 起搏器功能評定

7. 流行病學調(diào)查

內(nèi)容特點

1、作為標準化的內(nèi)容：內(nèi)容比較廣泛，包括儀器設(shè)備要求、檢查方法(包括人員的知識技能要求)、判讀報告、診斷標準的介紹篇幅比較多和詳細。

2、適應癥：未按I、II、III分類

3、對心肌缺血：描述有2部分涉及(診斷和療效)。

4.核心內(nèi)容基本是參照ACC的，并無特別不同的內(nèi)容。

檢索“AECG和心肌缺血”結(jié)果

1、2000年以后文章大約200篇。

2、在研究領(lǐng)域AECG還是大量用于危險分層、藥物療效觀察等。

3、有一篇文章用風濕性關(guān)節(jié)炎和CAD患者對照，前者的無癥狀缺血發(fā)生率竟然是后者的2-3倍。

如何理解

1.一方面：AECG在臨床上大量的應用。

2.另一方面：指南中ST段改變對心肌缺血的診斷的推薦程度，多數(shù)都是II類和三類。

----缺血檢查不是AECG檢查的全部，只是其中一小部分。

----缺血的鑒別作用并未在指南中完全表現(xiàn)出來。 

----摘錄：動態(tài)心電圖檢查方便、無創(chuàng)、生活不受影 響、檢測費用便宜，重要的是對心肌缺血的初步定位診斷、缺血程度、持續(xù)時間等提供詳實原始記錄，為臨床診斷心肌缺血提供較全面的參考依據(jù)。

二、心肌缺血的診斷標準

根據(jù)1999動態(tài)心電圖工作指南

1、ST 段呈水平或下垂型壓低≥1.0mm, 持續(xù)≥1.0m,2 次發(fā)作間隔時間≥1.0m。對這個標準尚有不同意見。

2、心率對ST段變化的影響及校正：正常心率時, ST段下移點(L點)在J點之后80ms；如心率增快120bpm以上L點應自動轉(zhuǎn)點J點之后5ms；可以ST/HR消除心率的影響,ST段為μV(1mm=100μV), ST/HR≥1.2μV/bpm為異常。

-----沒有提到持續(xù)時間超過多少就不是缺血。

根據(jù)1999年ACC/AHA指南

1、節(jié)律應是竇性的；

2、基線ST理想的形態(tài)應是輕度上斜、T波直立；下斜或勺型ST形態(tài)應避免；

3、R波高度應≥10mm；

4、探測缺血的導聯(lián)應該沒有≥0.04s的Q波；

5、 J點后60-80ms作為ST偏移采樣點；

6、缺血診斷：水平或下斜ST段偏移≥0.1 mV，逐步開始和結(jié)束，持續(xù)至少1m；

7、2次缺血發(fā)作的間隔至少1m；也有選擇5m的； AHA推薦：5m間隔，因為一次發(fā)作結(jié)束和下一次發(fā)作開始，從生理特性來說，將長于1m；

8、 LVH、預激、LBBB、室內(nèi)傳導阻滯≥0.10s不適合AECG探測缺血；

-----也沒有提到超過多少時間就不是缺血？

診斷注意點

1、心電圖的心肌缺血和臨床的冠心病不是劃等號的；

2、心電圖醫(yī)生的診斷都主要圍繞心電圖，除非掌握了確切的臨床信息。 如一個心電圖上缺血改變：a.如果你知道冠脈造影陰性，你就可以直接下非缺血ST改變；b.如果冠脈造影陽性，你就下心肌缺血；c.如果沒有冠脈造影或其它臨床癥狀資料，最好下缺血樣改變。

三、幾個具體病例

1、男，56歲，HBP，全程片段圖差別不大

診斷：1、趨勢圖無典型缺血發(fā)作；2、片段圖ST改變不典型，QRS傳導有問題，T波導致。-------不能下“缺血”診斷         

2、男、57歲、住腦外

基線圖：

診斷：1、就圖來說，都符合缺血特點，診斷缺血沒問題；2、但如果考慮住腦外科，診斷“缺血”的小心了。

感悟

1、AECG探測心肌缺血應用很廣泛，但對于不同臨床情況的患者，結(jié)果解釋要小心仔細。(肺心病診斷缺血，晚期腫瘤診斷冠心病)；

2、AECG探測能提供許多缺血信息，但得到影響臨床決策的信息不多；

3、從另一角度，針對目前國內(nèi)對冠心病診斷擴大化情況來，AECG還是有明顯的排除作用；

4、還有不明的機制引起ST段缺血性改變，需要研究。

內(nèi)容轉(zhuǎn)載自365醫(yī)學網(wǎng)