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2010-03-15,09:00

討論日期:2010-03-15,15:00

主持人:王XX主任醫(yī)師

參加人:李XX副主任醫(yī)師，張XX主治醫(yī)師、高XX住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師多名。

討論意見:

高XX住院醫(yī)師(報(bào)告病歷):患者女性，67歲，退休工人，因意識(shí)不清、嘔吐20小時(shí)于2010-03-05,16:00入院。患者于2010-03-04,21:00無明顯誘因地突發(fā)頭痛，呈撕裂樣，即之意識(shí)不清，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。近2年測(cè)血壓偏高(具體數(shù)字不詳)，未進(jìn)行治療。入院時(shí)查體:T 37.2?，P 80次/分，R 20次/分，BP 200/100mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，輕度意識(shí)障礙。皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀正常，雙眼裂等大，雙側(cè)瞳孔3mm，等大，光反射存在，眼底檢查未見玻璃體下出血，頸部有抵抗感。雙肺(-)，心率80次/分，律齊，心音有力，A>P，未聞及雜音。腹部無異常發(fā)現(xiàn)。22

脊柱四肢無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)查體:眼底視乳頭邊界清，動(dòng)脈細(xì)，反光強(qiáng)。顱神經(jīng)(-)，四肢肌力、肌張力減弱，有不自主運(yùn)動(dòng)。肱二頭、肱三頭肌及膝腱反射減弱，雙側(cè)巴氏征陰性、克氏征陰性，頸部抵抗。顱腦CT示四腦室、鞍上池、縱裂池、環(huán)池、左橋小腦角池、外側(cè)裂池高密度鑄型，中線居中。入院診斷:蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)。給予絕對(duì)臥床、鎮(zhèn)靜、止血、解痙、降顱壓等綜合治療后，第二天意識(shí)轉(zhuǎn)清，但仍頭痛，血壓降至正常范圍。其家人不愿行血管造影和腰穿檢查。2010-03-12 14.00 咳嗽后，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，隨之意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)4mm，左側(cè)3mm，對(duì)光反射存在，頸硬，考慮為蛛網(wǎng)膜下腔再次出血，即給予止血芳酸、尼莫地平，甘露醇、速尿等治療，病情無改善。2010-03-15 10:00

出現(xiàn)間歇性呼吸，隨之呼吸停止，血壓、脈搏消失，雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大固定，立即給予呼吸興奮劑、阿托品1mg、腎上腺素1mg、利多卡因50mg靜推，胸外心臟按壓，搶救1小時(shí)，心電圖呈直線，于10:30臨床死亡。

(以上病歷報(bào)告內(nèi)容記錄可省略)。

張XX主治醫(yī)師:本例患者為67歲老年女性，因意識(shí)不清、嘔吐20小時(shí)收入院。入院時(shí)患者輕度昏迷，頸部抵抗感，雙眼裂等大，瞳孔圓形，3mm，雙側(cè)等大，光反射存在，眼底鏡檢查未見有玻璃體下出血。雙側(cè)肢體有不自主活動(dòng)，巴氏征未引出。腦CT顯示鞍上池、縱裂池、環(huán)池、外側(cè)裂高密度鑄型。蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷明確，且出血量大臨床表現(xiàn)較重。入院后經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，意識(shí)轉(zhuǎn)清，但仍有頭痛，建議其進(jìn)一步多DSA或MRA，以明確原發(fā)的病變及部位，但其家屬不同意。以后病情又有波動(dòng)，病程中給予了積極、正確的治療。

李XX副主任醫(yī)師:臨床上蛛網(wǎng)膜下腔出血可分為自發(fā)性與外傷性兩類，自發(fā)性又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。一般所謂的蛛網(wǎng)膜下腔出血僅指原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，約占急性腦血管病得15%左右，最常見的原因是先天性動(dòng)脈瘤，其次是腦血管畸形和高血壓動(dòng)脈硬化，還可見于腦底異常血管網(wǎng)癥(煙霧病)及各種感染引起的動(dòng)脈炎。腫瘤破壞血管、血液病、抗凝治療的并發(fā)癥等。動(dòng)脈瘤雖多有先天性因素，但通常在青年時(shí)才發(fā)展，50%的患者出現(xiàn)癥狀在40歲以后。各個(gè)年齡組均可發(fā)病，但以40~70歲為多。發(fā)病突然，最常見的癥狀是突然劇烈頭痛、惡心嘔吐，可有不同程度的意識(shí)障礙。眼底檢查25%可見玻璃體膜下片狀出血，這種出血在發(fā)病1個(gè)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，是診斷SAH相當(dāng)有力的證據(jù)。此患者為高齡患者，病前有高血壓史;發(fā)病急，有劇烈頭痛、惡心嘔吐和意識(shí)障礙，結(jié)合影像學(xué)檢查，蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷成立。因患者家屬不同意多進(jìn)一步的檢查，故原發(fā)的病因不能確定?；颊?/span>經(jīng)正確積極的治療后，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，但咳嗽后又突發(fā)劇烈頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙，考慮為原出血部位再出血的可能性大，也是致死的原因。