疾病的發(fā)展變化錯綜復(fù)雜， 在臨床上運用經(jīng)方 治病， 除了要純熟掌握辨證論治之外， 還要注意一些 細節(jié)問題。 在臨床上， 一個醫(yī)師若能每每治愈疑難 病癥， 在很大的程度上取決于他的醫(yī)術(shù)和技巧。 要 想醫(yī)術(shù)精湛， 筆者認為一方面從醫(yī)學期刋， 或?qū)W術(shù)會 議， 或名家學者的經(jīng)驗中學習， 另一方面從 《傷寒雜 病論》中找答案。 《傷寒雜病論》 雖是古代的醫(yī)學著 作， 但能常讀常新， 不但能啟人智慧， 而且能解決臨 床上問題。 現(xiàn)試述如下 ， 還望專家學者斧正。
病案1
患者某， 女， 50歲， 2003年10月20日初診。 患者 主訴腹瀉伴右下腹陣發(fā)性疼痛反復(fù)發(fā)作5年， 加重 3d。 西醫(yī)確診為腸道易激綜合征。 5年以來每當情緒 波動、 工作繁忙及飲食失當而誘發(fā)， 經(jīng)服西藥可暫 時緩解。 3d前因情緒波動使病情加重， 自服某西藥 未能緩解， 前來治療。 現(xiàn)癥見： 右下腹陣發(fā)性痙攣性 疼痛， 腹脹， 胸悶， 焦慮， 失眠， 有時出現(xiàn)間歇性腹 瀉與便秘， 腹瀉多在餐后發(fā)生， 便意感明顯， 腸鳴即 欲瀉， 糞量不多， 質(zhì)稀薄， 混有黏液， 每日3-4次， 便 后腹痛減輕或隨之消失。 時有心悸， 納差， 乏力。 舌 質(zhì)淡紅， 苔薄膩， 脈弦而沉。 中醫(yī)診為泄瀉， 證屬肝 氣郁結(jié)， 脾虛失運， 肝脾失調(diào)而成泄瀉。 治宜疏肝理 氣， 健脾止瀉。 方用四逆散合痛瀉要方、 四君子湯化 裁， 藥用： 柴胡、 陳皮各6g， 防風、 厚樸、 延胡索、 枳 實、 制香附各9g， 黨參、 茯苓、 白術(shù)各15g， 扁豆30g， 白芍20g， 炙甘草5g。 9劑， 每日1劑， 水煎服。 加以語言 疏導(dǎo)， 解除心中郁結(jié)， 配合治療。 服藥后， 泄瀉漸止， 大便每日1行， 質(zhì)仍偏稀， 食納轉(zhuǎn)佳。 仍用上方加減服 用1月余， 臨床癥狀消失而愈。
體會： 本病反復(fù)難愈， 究其原因有四： ①本病例 病程長， 疾病纏綿， 反復(fù)難愈， 體質(zhì)比較差， 抵抗力 相當脆弱， 患者對治療疾病已失去信心， 抱著 “過一 天和尚， 敲一天鐘” ， 或擺出一副 “破罐破摔” 的架 勢。 患者屢受 “挫折” ， 失望等不良心境導(dǎo)致行為異 常， 出現(xiàn)心灰意懶、 心情沮喪、 怨恨、 煩躁、 冷漠等。 由于自暴自棄， 焦慮不安， 以至痛苦， 從而使病情加 重， 疾病怎會向愈呢？ 這是原因其一。 ②由于患者疾 病纏身， 反復(fù)難愈， 自覺病情嚴重程度超過了實際情 況， 家屬很著急， 時常上網(wǎng)找資料， 或到圖書館看醫(yī) 學書籍， 希望找到最好的治療方法。 由于找到的資 料很少， 一知半解， 聊勝于無， 但他以為已很清楚了 ， 以為懂得不少了 ， 有時還故意用語言去試探醫(yī)師， 要是醫(yī)師的初診和她看的資料有點出入， 就懷疑醫(yī)師 的診斷有誤， 便把醫(yī)師提出的診斷治療意見如秋風 過耳， 不放在心上。 她怎知道醫(yī)學的書籍浩如煙海， 她所知道的只是一鱗半爪， 同一種疾病， 有早、 中、 晚期之分， 同一種病在不同的人身上表現(xiàn)各異， 用藥 也不同， 怎能都用同一種方法治療呢？ 再者， 醫(yī)師診 務(wù)繁忙， 怎能都解釋清楚呢？ 由于患者和家屬自行其 是， 不相信醫(yī)師， 怎能治好病呢？ ③患者長期受父母 的影響， 自幼患病就找西醫(yī)治療， 喜歡用維他命丸調(diào) 理身體， 信服西醫(yī)檢查化驗的數(shù)據(jù)， 而對中醫(yī)藥卻 嗤之以鼻， 或不屑一顧。 由于疾病反復(fù)難愈， 雖然對 中醫(yī)十分抗拒， 但是無可奈何， 只能勉強找中醫(yī)試一 試。 患者有苦自己知， 心情抑郁， 情緒十分低落， 時 常長吁短嘆， 食不甘味， 寢不安席， 言不及義。 她可知 道， 心情抑郁可直接或間接地影響氣血紛亂， 影響 病情向愈的案例屢見不鮮。 ④本病是由肝郁脾虛而 來， 肝氣郁滯， 木失條達， 脾虛濕盛， 脾失健運， 氣機 升降失調(diào)而致出現(xiàn)腹脹， 胸悶， 有時出現(xiàn)間歇性腹瀉 與便秘， 腹瀉多在餐后發(fā)生， 便意感明顯， 焦慮， 失 眠等癥。
查《傷寒論》第318條： “少陰病， 四逆， 其人或 咳， 或悸， 或小便不利， 或腹中痛， 或泄利下重者， 四 逆散主之” 。 《景岳全書·泄瀉》載： “凡遇怒氣便作 泄瀉者， 必先以怒時挾食， 致傷脾胃， 故但有所犯， 即 隨觸而發(fā)， 此肝脾兩臟之病也。 蓋以肝木克脾土， 脾 所受傷而然” 。 根據(jù)《傷寒論》 和《景岳全書·泄瀉》 的理論指導(dǎo)臨床， 患者既有肝氣郁結(jié)又有脾虛的特 點， 結(jié)合先賢遺訓， 氣機不暢先治郁 [1] 。 果斷采用四 逆散合痛瀉要方、 四君子湯化裁加減治療。 正如《方 藥傳真——全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗精選》 所載： “本方疏肝理氣、 和營解郁， 大凡肝氣不舒引起胸 悶郁痛均可用之” [2] 。 經(jīng)過加減， 其中用四逆散、 制香 附、 延胡索舒緩精神緊張， 調(diào)節(jié)植物神經(jīng)中樞及植物 神經(jīng)系統(tǒng)的過度緊張與失調(diào)狀態(tài)， 改善胃腸蠕動異 常， 改善排便異常， 理氣止痛， 調(diào)和肝脾； 痛瀉要方 是針對腸道對刺激的敏感性增高而設(shè)， 本方能平肝 止痛， 健脾止瀉， 擅治肝脾不和引起的腹痛腹瀉； 四 君子湯、 扁豆能增強機能， 促進新陳代謝， 促進消化 吸收、 止瀉， 健脾益氣。 諸藥合用， 立法得當， 標本兼 顧， 故有良效。
由此不難看出， 面對復(fù)雜的病癥， 不管是器質(zhì)性 病變， 還是功能性病變， 不管是氣郁、 痰郁、 血郁、 濕郁等， 除了病機吻合， 辨證準確， 方藥對癥之外， 患者在治療過程中心理的微妙變化， 以及社會因素 的影響是不可怱視的。 必需取得患者的信任和合作 才成， 還要盡量消除患者心理障礙， 用恰當?shù)恼Z言疏 導(dǎo)患者， 取得患者信任， 增強信心， 配合治療。 正是： 病癥復(fù)雜， 解郁為先。 正如已故名醫(yī)吳階平所指出： “同一病人， 同樣的藥物， 來自病人信任的醫(yī)生， 效 果就好。 這是心理因素造成的， 是客觀的。 要取得病 人信任， 必須講求服務(wù)藝術(shù)” [3] 。 否則的話， 患者不合 作， 不服藥， 半途而廢， 怎能治好病呢？
病案2
患者某， 女， 46歲， 2009年3月12日初診。 主訴小 便頻數(shù)， 小腹拘急反復(fù)發(fā)作3年余， 誘發(fā)加重2d。 西 醫(yī)確診為尿道綜合征， 經(jīng)治時愈時發(fā)。 2d前因過勞 誘發(fā)加重， 前來求診。 現(xiàn)癥見： 尿頻、 尿急、 尿微澀 痛， 小腹拘急， 腰脊酸痛， 四肢冰冷， 納呆。 舌質(zhì)淡， 苔薄白， 脈沉。 中醫(yī)診為淋證， 證屬腎陽不足， 濕熱下 注， 膀胱氣化不利。 治宜溫補腎陽， 利水化濕， 方用 五苓散加減， 藥用桂枝、 制附子各9g， 茯苓、 澤瀉、 白 術(shù)、 巴戟天、 肉蓯蓉、 淫羊藿、 白茅根、 冬葵子、 車前 子各15g， 豬苓、 生薏苡仁各30g。 3劑。 每日1劑， 水煎 服。 藥后癥狀明顯減輕， 照上方加減12劑而愈。 半年 后因感冒來診， 詢問未見復(fù)發(fā)。
體會： 本病纏綿難愈的原因大約有三： ①患者正 值更年期， 腎陽己虛， 故出現(xiàn)腰脊酸痛， 四肢冰冷， 舌 質(zhì)淡等癥， 這是反復(fù)發(fā)作的原因之一。 ②濕熱蘊結(jié)日 久， 逼傷血絡(luò)， 致膀胱絡(luò)傷， 故見尿頻、 尿急、 尿澀 痛等癥。 ③患者除了泌尿系癥狀之外， 還兼有腰痛的 癥狀。 病癥診斷已十分明確， 若能熟悉西醫(yī)辨病， 再 結(jié)合中醫(yī)的辨證論治， 療效更好。 李克紹教授指出診 病應(yīng)： 依據(jù)證候群 [4] ； 排除可能出現(xiàn)該癥狀的其它疾 ??； 掌握主脈、 主證； 辨脈辨證要對比鑒別、 細致入 微； 從治療經(jīng)過找問題； 發(fā)病時間的特異性等。 病癥 復(fù)雜， 識病為先。 腰痛既可由膀胱濕熱引起， 也可見 于腎氣虛， 或婦科病， 或跌打扭傷。 例如腰肌勞損、 腰椎間盤突出癥、 風濕性多發(fā)性肌肉痛、 腎臟病、 胰 腺疾病、 婦人盆腔疾病等。 既有腰骶部酸痛， 又有尿 頻、 尿急、 尿痛， 小腹拘急等癥， 屬于 “尿道綜合征” 無疑。 一些醫(yī)者僅從尿頻、 尿急、 尿痛考慮， 而忽視 腎陽虛引起的腰痛、 四肢冰冷等癥， 這也是本病反復(fù) 發(fā)作的原因之一。
查《傷寒論》第71條： “若脈浮， 小便不利， 微熱 消渴者， 五苓散主之” 。 又查《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全 書傷寒論注 ·卷一》載： “五苓散非治水熱之專劑， 乃 治小便不利之主方也。 君澤瀉之咸寒， 咸走水府， 寒 勝熱邪； 佐二苓之淡滲， 通調(diào)水道， 下輸膀胱， 則水 熱并瀉也； 用白術(shù)之燥濕， 健脾助土， 為之堤防以制 水也； 用桂之辛溫， 宣通陽氣， 蒸化三焦以行水也” 。 水熱互結(jié)， 外邪隨太陽經(jīng)脈入里， 邪與水結(jié)膀胱而成 小便不利。 根據(jù)尿頻、 尿急、 尿澀痛， 腰骶部酸痛， 四肢冰冷等特點， 屬腎陽不足， 濕熱下注， 膀胱氣化 不利所致。 病癥雖復(fù)雜， 果斷用利水滲濕、 溫陽化氣 的五苓散加白茅根、 冬葵子、 車前子、 生薏苡仁利尿 通淋以治其標， 又加制附子、 巴戟天、 肉蓯蓉、 淫羊 藿溫補腎陽， 強筋骨以固其本， 由于用藥切中病機， 故能向愈。
近代名家聶惠民教授常用本方治膀胱炎 [5] ， 癥見 尿急、 尿頻、 尿痛者， 本方加通草、 車前子、 竹葉、 炙 甘草、 生地黃等。
病案3
患者某， 男， 80歲， 2009年4月16日初診。 數(shù)月前 步行時右腳好像輕微扭傷， 此后右腳常感不適、 疼 痛， 偶有咳嗽， 但無流涕、 噴嚏、 惡風寒等癥狀， 曾 找跌打醫(yī)師和骨科醫(yī)生治療， 效無寸進， 且有加重 之勢， 患者遂到某醫(yī)院求診。 醫(yī)院安排患者住進骨 科病房治療， 經(jīng)多方面治療不但無效， 且疼痛劇烈， 迅速消瘦， 咳嗽加重， 吐黃綠痰， 有時咯血痰， 胸悶 痛， 口干渴， 納差， 心煩失眠， 臥床難于轉(zhuǎn)側(cè)。 患者家 屬電話求助于筆者。 根據(jù)患者的癥狀， 再三叮囑患者 要求住院醫(yī)生作詳細的CT、 MRI檢查， 診斷為肺癌 晚期， 且已發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。 中醫(yī)診為癥瘕， 證屬痰瘀蘊 結(jié)， 試用小陷胸湯加桔梗、 北杏、 魚腥草、 半枝連、 仙 鶴草、 北沙參、 百合、 太子參、 全蝎等。 藥后咳嗽、 失 眠等癥均有改善。
體會： 患者如果沒有經(jīng)過詳細的CT、 MRI檢查， 就無法知道他是晚期肺癌， 也不知道已發(fā)生骨轉(zhuǎn)移， 更加不能針對肺癌來治療， 錯過了早期治療， 使病情 由輕變重， 由簡單變復(fù)雜， 進而危及患者生命。 因 此， 患者不可愚昧無知， 醫(yī)者也要實事求是， 病癥復(fù) 雜， 識病為先， 有必要時采用現(xiàn)代醫(yī)學的醫(yī)療設(shè)備， 既可迅速而準確的診斷， 又可根據(jù)病癥采取必要的 治療措施。 既要辨證， 也要辨病。
病案4
患者某， 女， 62歲 ， 2008年4月2日初診。 患者主訴 眩暈伴咳嗽2d。 現(xiàn)癥見： 陣發(fā)性眩暈， 頭沉重感， 有 時感覺天旋地轉(zhuǎn)， 站立不穩(wěn)， 坐下休息后方能再走 路， 一過性一側(cè)肢體無力， 惡風寒， 流清涕， 咳嗽， 吐 白色清稀痰， 肢體困重， 口不干渴， 納差。 舌質(zhì)淡， 苔 白膩， 脈浮而滑。 查血壓136/80mmHg。 西醫(yī)診為短 暫性腦缺血發(fā)作， 感冒。 中醫(yī)診為中風先兆， 眩暈， 感冒。 證屬痰瘀阻滯， 兼外感風寒。 治宜疏風散寒， 化痰熄風， 活血通絡(luò)。 方用桂枝加厚樸杏子湯合苓 桂術(shù)甘湯、 半夏白術(shù)天麻湯化裁： 桂枝、 蘇葉、 制半 夏、 厚樸、 北杏仁、 僵蠶各9g， 白術(shù)、 天麻、 紅花、 桃 仁各12g， 茯苓15g， 陳皮、 炙甘草各5g。 2劑， 每日1劑， 水煎服。 服上方2劑后眩暈、 頭痛和咳嗽均明顯減 輕， 照上方加減6劑而愈。
體會： 本病例是由風寒侵襲肺衛(wèi)， 痰瘀中阻而 成。 風寒外襲， 肺氣壅塞不得宣通， 故咳嗽鼻流清 涕； 痰瘀蒙蔽清陽， 氣血運行受阻， 則陣發(fā)性眩暈， 頭沉重感， 天旋地轉(zhuǎn)， 站立不穩(wěn)。
查《傷寒論》第18條： “喘家作， 桂枝湯， 加厚 樸杏子佳” ， 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第 十二》第12條載： “心下有痰飲， 胸脅支滿， 目眩， 苓 桂術(shù)甘湯主之” ， 既有外感風寒侵襲肺衛(wèi)， 又有痰瘀 內(nèi)阻的中風先兆， 根據(jù)病癥的特點， 結(jié)合《傷寒雜病 論》的理論指導(dǎo)臨床， 從微細處入手， 采用雙管齊下 的治療方法， 既要疏風散寒， 化痰熄風， 又要活血通 絡(luò)才能化險為夷。 一方面用桂枝、 蘇葉驅(qū)風散寒； 制 半夏、 北杏仁、 陳皮、 白術(shù)、 茯苓行氣健脾袪濕， 降逆 化痰止咳； 另一方面用僵蠶、 天麻、 桃仁、 紅花活血 通絡(luò)， 息風止頭暈。 從痰瘀著手， 標本兼顧， 主次有 序， 層次分明， 故能轉(zhuǎn)危為安。
從本病例可清晰地看到， 患者雖然是以感冒就 診， 但已潛伏著危重病而懵然不覺。 由于是潛伏的疑 難病癥， 在未完全顯露之前， 很多時候往往被感冒或 其他輕微疾病所掩蓋， 或被一些微不足道的癥狀所 迷惑， 使人毫無察覺， 到察覺時已失去治療的最佳時 機， 這樣失治誤治的病例在臨床上屢見不鮮。 本病例既有外感風寒， 又有中風先兆之癥， 病情 頗為危急， 若失治誤治， 則后期會出現(xiàn)腦血管意外， 后果不堪設(shè)想。 本病例是幾種疾病相互交織， 錯綜復(fù) 雜， 既有虛實互現(xiàn)， 又有表里兼病。 由于某些疾病在 危重的階段 [6] ， 或使用藥物掩蓋了病情， 使得證候表 現(xiàn)與內(nèi)在本質(zhì)不相符甚至相反。 病癥復(fù)雜， 若能抓重 點， 危重為先， 以點帶面， 常會轉(zhuǎn)危為安， 轉(zhuǎn)弱為強。
病案5
患者某， 女， 73歲 ， 2009年4月9日初診。 主訴惡風 寒咳嗽5d。 患者5d前因感受風寒之邪而咳嗽， 自服 止咳水等未能見效， 前來求診。 現(xiàn)癥見： 惡風寒， 流 清涕， 頭痛， 項背強， 咳嗽， 吐白色痰， 胸悶， 右脅隱 痛， 納差， 飯后上腹飽脹， 消瘦 （自述2個月間已消瘦 近5kg） ， 皮膚鞏膜黃染， 疲倦乏力， 四肢冰冷。 舌質(zhì) 淡， 苔厚膩， 脈弦細。 根據(jù)患者的癥狀， 除了感冒咳 嗽之外， 還有消瘦乏力， 皮膚鞏膜黃染， 右脅隱痛， 胃腸道癥狀等， 種種跡像顯示可能是肝癌， 囑患者立 即到深圳市某醫(yī)院做甲胎蛋白、 異常凝血酶原、 γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT） 、 GGT-Ⅱ和CT等檢查， 待檢查結(jié)果后再作決定。 經(jīng)過詳細檢查， 確診為原發(fā)性肝癌 （晚期） 。 建議患者立即到醫(yī)院住院治療， 因醫(yī)院的 各式各樣設(shè)備一應(yīng)俱全， 專家學者云集， 臨床經(jīng)驗豐 富， 或有一線生機。 但是2個月后患者的家屬告知， 由 于本病屬晚期且擴散轉(zhuǎn)移， 醫(yī)院的醫(yī)生已盡心竭力 了 ， 還是未能轉(zhuǎn)危為安。
體會： 本病例既有感冒咳嗽不停， 又有晚期肝癌 纏身， 病情危重， 要是只從感冒咳嗽去治療， 即使感 冒咳嗽很快緩解了 ， 也無法延長患者生命。 因此， 要 是碰到既有器質(zhì)性病變， 又有功能性病變； 既有里 證， 又有表證； 既有危重病， 又有輕病， 幾種疾病相 互交織， 錯綜復(fù)雜， 證候表現(xiàn)與內(nèi)在本質(zhì)不相符時， 就要靜心下來反復(fù)推敲， 細心分析， 抓住要害， 果斷 用藥， 大多數(shù)都能轉(zhuǎn)危為安。 病癥復(fù)雜， 危重為先， 就可避免人云亦云， 失治誤治。
小結(jié)
經(jīng)方臨床上確有療效， 在臨床應(yīng)用廣泛。 筆者 認為， 臨證時醫(yī)生要取得患者的信任， 消除患者心 理障礙， 醫(yī)患合作方能療效顯著； 疾病復(fù)雜時要識 病為先， 詳細了解病情， 注意細節(jié)， 辨證時應(yīng)綜合考 慮， 尋找重點， 有的放矢； 疾病復(fù)雜時危重為先， 一 些疾病在未完全顯露之前被一些小病所淹蓋者屢見 不鮮， 使人不易察覺， 一旦發(fā)現(xiàn)則要全力以赴， 救治 病人。 以上幾點雖是老生常談， 在臨床上不但要醫(yī)者 醫(yī)術(shù)高明， 一心赴救， 還要患者信任配合， 勿誤會醫(yī) 師而制造事端， 二者缺一不可。
參 考 文 獻
[1] 黃學寬.郭子光臨床經(jīng)驗.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:72
[2] 國家中醫(yī)藥管理局老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作辦公室, 南京中醫(yī)藥大學.方藥傳真-全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗精 選.江蘇:江蘇科學技術(shù)出版社,2003:6
[3] 中國醫(yī)院雜志社.醫(yī)界名家從醫(yī)感悟.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2005:3
[4] 劉世恩,毛紹芳.當代名醫(yī)論仲景傷寒.北京:學苑出版社,2008: 315-321
[5] 聶惠民.聶氏傷寒學.北京:學苑出版社,2002:115
[6] 李燦東,甘慧娟,俞潔,等.從證的基本特征看健康狀態(tài)辨識. 中華中醫(yī)藥雜志,2011,26 (7):1446-1549
【作者】 溫桂榮；
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