病案分析題
1、趙某某，女，51 歲，干部，已婚。2002-07-26 上午，初診。 患者自絕經(jīng)二年來(lái)，情緒不穩(wěn)，容易發(fā)火，心煩焦慮，面部烘紅，口 干口苦，夜寐不安，早醒夢(mèng)多，時(shí)覺胃脘灼痛，痛勢(shì)急迫，伴噯氣泛 酸，喜喝冷飲，胃納尚可，大便偏干，三、五日一行。有“高血壓” 病史五年，常服降壓藥物。父親及哥哥有高血壓史。一周前因胃痛復(fù) 發(fā)在外院就診，胃鏡檢查提示為“胃角潰瘍，幽門螺桿菌陽(yáng)性” ，腹 部 B 超檢查提示為“膽囊結(jié)石” 。服用過“達(dá)喜、嗎叮啉”等西藥， 胃痛反復(fù)不止，今特來(lái)要求中醫(yī)治療。查體：T：37℃，P：96 次/分， R：20 次/分，BP：18/13kPa。面紅目赤，腹軟，中上腹劍突下壓痛， 肝脾肋下未及，墨非氏征（—)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。未見其 它陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù) 9.5×109/L，中性 53%。大便常規(guī)（—)，大便隱血：隱性 答案： 診斷：胃痛 證型：肝胃郁熱 治法：疏肝理氣 泄熱和胃 方藥：丹赤逍遙散加減 丹皮 12 克 白術(shù) 12 克 吳茱萸 6 克 7劑 梔子 12 克 茯苓 15 克 水煎服 柴胡 12 克 陳皮 12 克 甘草 19 克 黃連 9 克 白芍 15 克
分析： 辯病辯證依據(jù)： 肝主疏泄而喜條達(dá)， 患者自絕經(jīng)二年來(lái)， 情緒不穩(wěn)，心煩易怒，肝氣郁結(jié)，日久化熱，邪熱犯胃，故胃脘灼痛， 痛勢(shì)急迫；肝胃郁熱，逆而上沖，故噯氣泛酸；肝膽互為表里，肝熱 夾膽火上乘，則口干口苦；肝火上擾心神，則夜寐不安，早醒夢(mèng)多； 大便干結(jié)，喜喝冷飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，均為里熱之象；脈弦數(shù)，乃 肝胃郁熱之征。
2、 病案舉例 余某 ， 女 ， 3 9 歲。2 0 0 6 年 6 月初診 ， 腹瀉已 3 年 ， 常因受冷、 飲食不慎而反復(fù)發(fā)作 ， 曾 多次就診 ， 服用中藥 、 西藥抗生素治療 ， 雖有好轉(zhuǎn) ， 但停 藥后很快復(fù)發(fā) ， 難 以治愈。診見： 面色萎黃， 倦怠乏力 ， 口渴 ， 納差， 大便 稀溏 ， 日 5～ 6 次， 小便清長(zhǎng) 。舌淡 ，苔薄膩， 脈細(xì)緩。 答案： 診斷：泄瀉 證型：脾腎陽(yáng)虛、水濕運(yùn)化失職之泄瀉。 治法：健脾補(bǔ)腎化濕 方藥： 四君子湯合 四神丸加減： 黨參 2 0 g ， 炒 白術(shù) 1 5 g ， 茯 苓 1 2 g ， 山藥 1 0 g ， 芡實(shí) 1 5 g 補(bǔ)骨脂 8 g ， 肉豆蔻 5 g ， 吳茱 萸 5 g ， 五味子 3 g ， 焦山楂 6 g ， 焦麥芽 6 g ， 藿香 1 0 g ， 炙甘 草 8 g 。日 1 劑 ， l 0 劑 分析：脾 胃虛弱所 以 不能腐熟水谷， 輸布精微， 除脾 胃本 身之外 ， 同時(shí)亦需 賴腎陽(yáng)之溫煦， “ 腎為胃關(guān) ， 開竅于二陰， 所以二便之開 閉皆腎主， 今腎中陽(yáng)氣不足， 則命 門火衰 ， 陰虛 盛極之時(shí) ， 即令人洞瀉不止也 。 泄瀉日久， 脾虛益甚 ，脾胃虛 弱不能運(yùn)化精微 ， 聚水成濕 ， “ 濕盛則濡瀉” ， 所 以健脾補(bǔ) 腎化濕為主要治則。
3、24 患者男,15 歲,學(xué)生?；颊咦杂灼常?jīng)常性的飲食不調(diào)， 兩年來(lái)長(zhǎng)感頭暈，神疲乏力心慌氣短，四肢倦怠，多夢(mèng)夜寐不安。近 一周復(fù)習(xí)應(yīng)考而頭暈加重，遂來(lái)就診。查體：T37，P70，R21，BP90 （60） 。神志清，精神可，形體偏瘦，面色蒼白，唇甲色淡，心肺未 見異常，腹平軟，無(wú)觸痛，二便正常，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈象細(xì)弱。 西醫(yī)檢查：輕微缺鐵性貧血，其余正常。 答案 診斷：眩暈 證型：氣血虧虛，心失所養(yǎng) 方藥：歸脾湯加減 黃芪 20 克 白術(shù) 20 克 仁 12 克 茯苓 15 克 當(dāng)歸 12 克 川芎 15 克 棗
木香 6 克 合歡花 12 克 骨碎補(bǔ) 20 克 熟地 20 克 山楂
12 克 甘草 5 克 分析：神疲乏力、氣短，四肢倦?。瓪馓?頭暈，心慌、形體偏瘦，面色蒼白，唇甲色淡－血虛， 多夢(mèng)夜寐不安－心失所養(yǎng)（心主神志）
4、25，張××，女，36 歲，工人，2002 年 9 月 8 日初診。10 年前順產(chǎn) 1 子，2 年前人工流產(chǎn)后白帶較多，時(shí)有下陰瘙癢。2 周前 曾有尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。近 2 天來(lái) 因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏 寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來(lái)診。查見：T：38.4℃， R：18 次/分，P：96 次/分，BP：120/75 mmHg.舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈 滑數(shù)。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛，未見其他陽(yáng)性體征。 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞++++/Hp，紅細(xì)胞++/Hp，白 細(xì)胞管型+/Lp.血常規(guī)示白細(xì)胞 12.7×109/L，中性粒細(xì)胞 84%.清潔 中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml. 答案 診斷：淋證 證型：熱淋 治則：清熱利濕通淋 方藥：八正散加減： 萹蓄 15g 瞿麥 15g 木通 5g 車前子 15g 滑石 30g 先 制大黃 15g 山梔 10g 柴胡 10g 黃芩 10g 生草 5g 辨病辨證依據(jù)：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱， 膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿 痛等淋證見證。濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數(shù)，灼熱 刺痛，溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見腰痛、 腎區(qū)叩痛；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪正相爭(zhēng)，故見發(fā)熱、畏寒、口苦；舌紅，苔 黃膩，脈滑數(shù)，均系濕熱之象。
5、29 盧某某，男，48 歲，職員，2003.1.28 入院，有飲酒，吸 煙史?；颊哂懈哐獕翰∈?3 年，服用珍菊降壓片 1#，每日兩次，自 訴血壓控制良好。下午回家突感左側(cè)肢體麻木無(wú)力，伴頭痛眩暈，口 苦咽干，惡心，休息后無(wú)好轉(zhuǎn)。第二天感左側(cè)肢體無(wú)力加重，且出現(xiàn) 言語(yǔ)不清，來(lái)我院就診。整個(gè)發(fā)病過程神清，無(wú)嘔吐、四肢抽搐、兩 便失禁。 查體： 37.0C， 98 次/分， 20 次/分， 160.0/80.0mmHg. T： P： R： BP： 神志清，面紅耳赤，兩肺呼吸音稍粗，HR98 次/分，律齊，腹軟，無(wú) 壓痛，反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫。舌紅，苔黃膩，脈弦有力。構(gòu)音障礙， 左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)腱反射 +，右側(cè)腱反射++，左上肢肌力 0-1 度，左側(cè)髂腰肌肌力 4 度，股四 頭肌肌力 3 度，脛前肌，腓腸肌肌力 2 度，左側(cè)劃跖無(wú)反應(yīng)，全身皮 膚針刺覺無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：右基底節(jié)高密度灶。 答案 診斷：中風(fēng) 證型：肝陽(yáng)上亢，脈絡(luò)瘀阻 治則：平肝潛陽(yáng)熄風(fēng) 方藥：天麻鉤藤飲加減 天麻 10g 枯草 30g 黃芩 10g 鉤藤（后下）15g 生石決明（先）30g 夏
牛膝 15g 山梔 10g 菊花 10g 水煎服
分析：年近半百，失于調(diào)養(yǎng)，損及肝腎之陰，陰虛無(wú)以制陽(yáng)，肝 陽(yáng)上亢，迫血妄行，上擾清竅，下阻筋脈，故見半身不遂，言語(yǔ)不利， 其舌紅，苔黃膩，脈數(shù)滑為肝陽(yáng)上亢，脈絡(luò)瘀阻之象，病位元神，與 肝腎有關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)。
6、李某，女，53 歲，反復(fù)身腫 3 年，復(fù)發(fā) 1 月?；颊?3 年前被 診斷患有“腎小球腎炎” 年來(lái)一直接受藥物及透析治療。1 周來(lái)癥 ，3 見面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量每日在 600ml 左右。伴 見腰膝冷痛，四肢厥冷，面色白光白，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)。請(qǐng) 回答：中醫(yī)病名診斷、證型、病機(jī)歸納、治法、主方、藥物。 診斷：陰水。 證型：腎陽(yáng)衰微證。 病機(jī)：脾腎陽(yáng)虛，水寒內(nèi)停。 治法：溫腎助陽(yáng)，化氣行水。 主方：濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減。 藥物： 熟地 15g 山茱萸 12g 山藥 15g 丹皮 6g 澤瀉 9g 茯苓 15g 炮附子 10g（先煎） 肉桂 6g 牛膝 15g 車前子 10g（包煎） 白芍 12g 白術(shù) 15g 生姜 3g
7、田某，男，40 歲，惡風(fēng)、發(fā)熱 5 天，現(xiàn)感關(guān)節(jié)疼痛酸楚，屈 伸不利，疼痛游走于雙膝、雙肘及雙踝間，以左側(cè)膝、踝關(guān)節(jié)較重， 舌苔薄白，脈浮緩。請(qǐng)回答：中醫(yī)病名診斷、證型、病機(jī)歸納、治法、 主方、藥物。 診斷：痹證 證型：行痹 病機(jī)歸納：風(fēng)邪兼夾寒濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。 治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。 主方：防風(fēng)湯加減。 藥物： 防風(fēng) 12g 麻黃 6g 桂枝 9g 葛根 15g 當(dāng)歸 12g 茯苓 12g 甘 草 6g
8、劉×，男，58 歲，農(nóng)民， 1999 年 9 月 20 日就診。 患者肢 休關(guān)節(jié)疼痛 13 年。13 年前因冒風(fēng)淋雨后出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)酸痛不適，屈 伸不利，時(shí)而肩、腕關(guān)節(jié)疼痛，時(shí)而膝關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)服“乙酰水楊酸” 癥狀緩解，但一遇氣候變化又發(fā)作。 近半年來(lái)，身體漸瘦，時(shí)感頭 暈?zāi)垦?，關(guān)節(jié)游走不定，痛時(shí)灼熱感，外表不紅腫，苔薄黃。脈弦數(shù)。 近 1 周患者肢體關(guān)節(jié)紅腫熱痛，痛勢(shì)較急，呈游走性疼痛，關(guān)節(jié)屈伸 不利，伴身熱、口渴、煩躁、搜赤，舌紅、苔黃、脈數(shù)。請(qǐng)回答：中 醫(yī)病名診斷、證型、病機(jī)分析、治法、主方、藥物。 診斷： 痹病（證） 證型：風(fēng)濕熱痹 治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕 方藥： 白虎加桂枝湯加減 桂枝 5 防風(fēng) 8g 知母 15g 石膏 15g
黃析 15g 防已 10g 苡仁 10g 牛滕 15g 銀花藤 10g 桑枝 8g 甘草 4g 水煎 每日一劑，分二次服。 分析： 初起風(fēng)濕之邪痹阻關(guān)節(jié)、 氣機(jī)不利， 氣血失暢則關(guān)節(jié)疼痛、 屈伸不利； 風(fēng)性善行數(shù)變則疼痛游走不定； 風(fēng)濕相搏， 留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)， 難于驟去， 雖服藥后癥狀緩解， 但未除病根， 故一遇誘因則反復(fù)發(fā)作。 而后痹阻日久，初時(shí)風(fēng)濕郁剛化熱故痛處有灼熱感。 最后風(fēng)濕熱邪 壅阻經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，氣血郁滯不通故關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸則痛甚，余癥 皆熱甚津傷之象。
9、徐某，女，64 歲。汗多 2 個(gè)月?；颊咂剿伢w質(zhì)虛弱，易于感 冒。時(shí)值陽(yáng)春三月，近 2 個(gè)月來(lái)白天出汗多，常浸濕內(nèi)衣，微惡風(fēng)， 稍勞則汗出加劇，體倦乏力，面色不華，睡眠差，納食不佳，二便調(diào)， 脈細(xì)，苔薄白。請(qǐng)回答：中醫(yī)病名診斷、證型、病機(jī)歸納、治法、主 方、藥物。 答案 診斷：內(nèi)傷發(fā)熱 證型：陰虛發(fā)熱 病機(jī)歸納：陰虛陽(yáng)盛，虛火內(nèi)熾。 治法：滋陰清熱。 主方：清骨散加減。 藥物：銀柴胡 10g 知母 12g 胡黃連 9g 地骨皮 12g 青蒿 12g 秦 艽 12g 鱉甲 15g 玄參 15g 麥冬 12g 五味子 9g 甘草 9g
10、王某某，男，68 歲，退休，2003.1.28 入院，有飲酒，吸煙 史 30 年?；颊呓恢軄?lái)家務(wù)繁忙，少寐多夢(mèng)，二天前晨起突感眩暈 耳鳴，頭脹且痛，口苦咽干，自測(cè)血壓 150/100mmHg，服心痛定一粒， 休息后無(wú)好轉(zhuǎn)。第二天感頭暈加重如坐車船，不能站立，惡心欲嘔， 來(lái)我院就診。當(dāng)時(shí)血壓 160/100mmHg，整個(gè)發(fā)病過程神清，無(wú)四肢抽 搐、兩便失禁。查體：T：37.0C，P：88 次/分，R：20 次/分，BP： 160.0/100.0mmHg.神志清，面紅耳赤，兩肺呼吸音清，HR78 次/分， 律齊，腹軟，無(wú)壓痛，反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫。舌紅，苔黃，脈弦。 未見其他陽(yáng)性體征?；颊呓鼉赡陙?lái)時(shí)來(lái)時(shí)有眩暈，多于情緒激動(dòng)或勞 累后發(fā)作，自服心痛定能緩解。實(shí)驗(yàn)室檢查：血膽固醇 7mmol/L.心 電圖示：左室高電壓。 答案 診斷：眩暈 證型：肝陽(yáng)上亢 治法：平肝潛陽(yáng) 滋養(yǎng)肝腎 方藥：天麻鉤藤飲加減 天麻 10g 鉤藤（后下）15g 生石決明（先）30g 夏枯草 30g 黃 芩 10g 懷牛膝 15g 山梔 10g 菊花 10g 水煎服 分析：年過半百，家務(wù)勞累，失于調(diào)養(yǎng)，損及肝腎之陰，陰虛無(wú) 以制陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，上擾清竅，故見頭暈耳鳴，阻抑清陽(yáng)故見頭脹且 痛， 陰液耗損故見口苦咽干， 橫逆犯胃惡心欲嘔， 面紅目赤。 其舌紅， 苔黃，脈弦。為肝陽(yáng)上亢之象，病位元神，與肝腎有關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)。
11、吳某某，男性，30 歲。 ?；颊咭颉叭砀∧[，眼瞼部尤甚 1 周”入院?？滔拢貉鄄€浮腫 明顯，延及全身，小便不利，身發(fā)瘡痍，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔 薄黃，脈浮數(shù)。請(qǐng)回答：中醫(yī)病名診斷、證型、治法、主方。 診斷：水腫； 證型：濕毒侵淫證； 治法：宣肺解毒，利水消腫； 方劑：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。
12、盧某，男，42 歲。發(fā)熱伴左側(cè)胸痛 3 天。患者最近工作繁 忙，頻繁出差，十分勞累。3 天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱 38.8℃，頭痛、身 痛， 自服維 C 銀翹片等感冒藥， 頭痛、 身痛好轉(zhuǎn)， 但仍發(fā)熱， 38～39℃， 左側(cè)胸痛明顯，身體轉(zhuǎn)側(cè)及咳嗽時(shí)加劇，咳嗽，痰少，氣急，咽干， 舌苔薄黃，脈弦數(shù)。胸片提示：左下肺紋理增粗，左肋膈角變鈍。請(qǐng) 回答：中醫(yī)病名診斷、證型、病機(jī)歸納、治法、主方。 診斷：消渴 證型：上消—肺熱津傷證 病機(jī)歸納：肺臟燥熱，津液失布。 治法：清熱潤(rùn)肺，生津止渴。 主方：白虎加人參湯合玉液湯加減。
13、仇**，男 60，農(nóng)民，口渴多飲逐漸加重，至今 60 日有余， 多飲多尿，尿液混如脂膏，甚則飲一溲一。神疲乏力，畏寒肢冷，舌 質(zhì)淡苔白而干，脈細(xì)無(wú)力。 診斷：消渴 證型：陰陽(yáng)兩虛 治法：滋陰溫陽(yáng)益腎 主方：金匱腎氣丸
14、王某，男，11 歲?；颊咭虬l(fā)熱 15 天入院，舌色暗淡，面無(wú) 熱色，右脅下痛而不移，口不渴，大便自調(diào)，小便亦利。請(qǐng)回答：中 醫(yī)病名診斷、證型、病機(jī)歸納、治法、主方。 診斷：內(nèi)傷發(fā)熱 證型：瘀血發(fā)熱 病機(jī)歸納：淤血阻滯，氣血不通。 治法：活血化瘀。 主方：血府逐淤湯加減。
15、曾某，男，48 歲，平素血色淡紅，伴神疲乏力，頭暈健忘， 并且時(shí)有心悸，徹夜難眠，食少腹脹，大便溏泄，舌質(zhì)淡嫩脈細(xì)弱。 請(qǐng)回答：中醫(yī)病名診斷、證型、治法、主方。 診斷：虛勞 證型：心脾氣血虧虛 治法：健脾養(yǎng)心，益氣養(yǎng)血。 主方：歸脾湯加減。
16、患者王某，男，30 歲。癥狀：呼吸急促，喉中哮鳴有聲， 胸膈滿悶女口塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦暗帶青，口不渴， 或渴喜熱飲， 天冷或受寒易發(fā)， 形寒怕冷， 舌苔白滑， 脈弦緊或浮緊。 診斷：哮喘 證型：寒哮 治法：溫肺散寒，化痰平喘。 方藥：射干麻黃湯。
17、患者劉某，女，50 歲，癥狀：心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，面?無(wú)華，神疲乏力，納呆食少，腹脹便溏，少寐多夢(mèng)，健忘，舌淡紅， 脈細(xì)弱。 診斷：心悸 證型： 心脾兩虛 治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。 方藥：歸脾湯。
18、李某，女，25 歲。癥狀：鼻塞聲重，噴嚏，流清涕，惡寒， 不發(fā)熱或發(fā)熱不甚，無(wú)汗，周身酸痛，咳嗽痰白質(zhì)稀，舌苔薄白，脈 浮緊。 診斷：感冒 證型：風(fēng)寒感冒 治法：辛溫解表，宣肺散寒。 方藥：荊防敗毒散。 本方以荊芥、防風(fēng)、羌活解表散寒，柴胡、薄荷解表疏風(fēng)，枳殼、 前胡、桔梗宣肺利氣，獨(dú)活、川芎止頭身痛，茯苓、甘草化痰和中。 風(fēng)寒重，惡寒甚者，加麻黃、桂枝；風(fēng)寒挾濕，身熱不揚(yáng)，身重苔膩， 脈濡者，用羌活勝濕湯加減；風(fēng)寒兼氣滯，胸悶嘔惡者，用香蘇散； 風(fēng)寒兼咳嗽者，用杏蘇散。
19、肖某，男，67 歲。癥狀：咳逆喘滿不得臥，氣短氣急，咯 痰白稀，呈泡沫狀，胸部膨滿，口干不欲飲周身酸楚，惡寒，面色青 黯，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，舌苔白滑，脈浮緊。 診斷：肺脹 證型：外寒內(nèi)飲 治法：溫肺散寒，降逆滌痰。 方藥：小青龍湯。 ·
方中麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛溫肺散寒化飲；半夏、甘草祛痰降 逆；佐五味子、白芍，使散中有收。若咳而上氣，喉中如水雞聲，表 寒不著者，可用射干麻黃湯。飲郁化熱，煩躁而喘，脈浮，用小青龍 加石膏湯兼清郁熱。
20、丁某，男，75 歲。癥狀：胸悶重而心痛輕微，肥胖體沉， 痰多氣短，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口 粘，惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。 診斷：胸痹 證型：痰濁閉阻 治法：通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰開結(jié)。 方藥：栝蔞薤白半夏湯加味。 ，
方以栝蔞、薤白化痰通陽(yáng)，行氣止痛；半夏加厚樸、枳實(shí)，辛苦 溫行氣滯而破痰結(jié)；加桂枝溫陽(yáng)化氣通脈，配茯苓、甘草健脾利水化 飲；用干姜、細(xì)辛溫陽(yáng)化飲，散寒止痛。全方加味共奏通陽(yáng)化飲，泄 濁化痰，散結(jié)止痛功效。
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