傷寒論學(xué)習(xí)小組討論記錄
主持人：林利城老師
參與者：林佳明老師、高一萍老師、林利城老師、梁天、符英、劉敏、陳小芳、丁國(guó)才及諸位同仁（不一一列舉）
討論傷寒條文：61-63條
時(shí)間：2017年07月25日20:00-21:00
地點(diǎn)：中醫(yī)臨證經(jīng)方論壇群
欽州林利城：各位老師、同仁們好，《傷寒論》是一部經(jīng)典，幾千年來塑造了幾多名醫(yī)，書中的每一個(gè)條文、每一個(gè)方子都意義深遠(yuǎn)，深入地理解它，都能指導(dǎo)我們臨床實(shí)踐，讓我們?cè)谂R床中能夠如魚得水，為了提高自己的醫(yī)學(xué)水平、造福百姓這一共同目標(biāo)，我們今晚是再次聚在一起，共同探討書中的每一個(gè)條文，以期獲得仲師的真?zhèn)鳌?/span>我們逐條討論，先討論61條，請(qǐng)大家踴躍發(fā)表自己的見解。
陳小芳:61條，下之后又發(fā)汗，津能載氣，氣隨津脫，出現(xiàn)了太陽變證，屬少陰了。為何晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜？
是否下后汗后心陽虛衰，晝?nèi)沼麏^起抗邪而煩，夜入陰分而暫安？
不嘔，排除少陽證；不渴、身無大熱，排除太陰、陽明證；脈沉微，入少陰，身無大熱亦可辨別無里熱癥候，可用附子輩。
林佳明：61、下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。
劉敏：對(duì)61條理解：本條論述腎陽虛證用干姜附子湯的證治。因始有太陽陽明合病，治療失序（先下后汗，應(yīng)先汗后下），致表里俱虛，出現(xiàn)煩躁、失眠，夜間卻安靜（若煩躁為陽證，夜間應(yīng)亦煩躁）。
不嘔說明沒有少陽證，不渴說明沒有陽明證，無表證說明沒有太陽證，據(jù)此可以排除三陽證，考慮陰證。因用‘’下法‘’后用‘’汗法‘’致陽氣暴虛，陰氣偏勝。
日間陽氣旺，虛陽得助與陰邪抗之，故煩躁、失眠。夜間陰氣盛，無陽氣相助，虛陽無力，故安靜（與煩躁相對(duì)而言，神疲）。
身無大熱提示體表無熱。（參照麻杏石甘湯證‘’無大熱‘’，但其里有熱，故用石膏。大指體表，大熱為體表之熱，無里熱。）
少陰病提綱：脈微細(xì)，但欲寐也。
本條文，脈沉微（體表無熱），夜而安靜，實(shí)為夜間精神衰憊，欲寐。故考慮為少陰病。
本條條文的‘’煩躁‘’為虛煩，非實(shí)煩，結(jié)合后文所提到的無三陽癥狀可看出。
引述大塚治節(jié)論述的眼目：
干姜附子湯與四逆湯的區(qū)別，干姜附子湯證原本是平素體質(zhì)強(qiáng)壯之人因一時(shí)之誤治，致使精氣虛脫而陷于少陰病的場(chǎng)合，所以急予干姜附子湯頓服，以救一時(shí)之急。如果煩躁無休止之時(shí)，或嘔吐、或有表證，或脈洪大、實(shí)數(shù)，或身有大熱等，則非該湯主治之癥候。
但是在四逆湯類，則時(shí)有時(shí)陰極似陽，虛極似實(shí)，因此出現(xiàn)或渴、或嘔、或呈現(xiàn)假性表證，體表可見假熱，或脈洪大等情況。干姜附子湯則無上述癥狀，雖僅甘草一味之有無，其證卻迥然不同。
林佳明：@欽州—陳小芳?陽虛煩躁，白天天地陽氣盛，兩陽相掙，白天煩躁，夜而安靜，與茯苓四逆湯相護(hù)看看，69、發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。干姜附子湯沒有甘草，也是直接去甘草之甘緩取干姜，附子的溫?zé)嶂约庇诨仃枴?/span>
符英，61條，病機(jī)為陽虛陰盛，虛陽外浮，用干姜附子急救回陽。
高一萍：先下后汗，陽氣驟然銳脫，虛陽欲脫。
林佳明：我覺得劉敏的認(rèn)識(shí)對(duì)這條理解得很到位。
林利城：太陽病，先下后汗，治療失當(dāng)，必定損傷正氣，可傷陰亦可傷陽。少陽病喜嘔，陽明病多渴，“不嘔，不渴，無表證”，則排除三陽病，脈沉微，提示病在少陰，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，考慮少陰病陽氣虧虛，虛陽本無力與陰邪相爭(zhēng)，但天人相應(yīng)，晝?nèi)贞柾?，虛陽得天陽之助，能與陰爭(zhēng)，故晝?nèi)諢┰瓴坏妹?。至于“無大熱”，乃有小熱之謂，說明是虛陽外浮致熱。
林佳明：@廣西欽州–林利城(學(xué)委)?虛陽外浮，需要急于回陽救逆。
符英：身無大熱，說是無大熱，因?yàn)樘撽柾飧。€是身有熱的，只是不是實(shí)熱。
林佳明：這個(gè)寫法很有意思，反復(fù)告訴我們這個(gè)辯證。
丁國(guó)才：傷寒論61條文理解：“清躁狂熱，皆屬于火”。說明煩躁每見于火熱。本文的煩躁不得眠，無嘔吐，說明病位不在少陽，不渴，說明無里熱，津液未傷，病位也不在陽明，無表證。脈沉微，說明虛寒內(nèi)盛。病位在里，病性屬虛，故治療應(yīng)予附子干姜，辛溫，補(bǔ)火助陽。
林佳明：大家對(duì)這條的認(rèn)識(shí)應(yīng)該是比較一致的，這條也提示了詳細(xì)的辯證方法
62、發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。
我們進(jìn)入第62條，這條出現(xiàn)了身疼痛，與麻黃湯的身疼痛，一個(gè)是太陽傷寒，不通則痛，這條，是發(fā)汗后陰陽兩虛的不榮則痛。
陳小芳：62條，太陽病發(fā)汗后仍有肢體疼痛，說明仍有傷寒余邪，脈應(yīng)浮，今反沉遲，是否是虛人傷寒？
或是發(fā)汗太過，耗及津液，陽氣亦虧，脈道鼓動(dòng)無力故沉遲？方中加人參，《日華子本草》中：（人參）調(diào)中治氣。和中益元?dú)狻?/span>
總的是補(bǔ)氣為用；芍藥加量，為的是“起陰氣，祛陰邪”，驅(qū)除傷寒之余邪。
劉敏：對(duì)62條理解：此為發(fā)汗后氣營(yíng)不足、身痛的證治。身疼痛為太陽常見癥狀，風(fēng)寒束表所致，經(jīng)發(fā)汗疼痛應(yīng)減輕。但本條條文發(fā)汗后，仍有身疼痛，并出現(xiàn)脈沉遲（氣血不足、營(yíng)陰耗傷）。
故考慮身疼痛為氣血不足、經(jīng)脈失養(yǎng)所致。不同于表證的麻黃湯之身疼痛，此時(shí)具有將要離開太陽的位置，欲陷于少陰的傾向。
所以用該方滋養(yǎng)潤(rùn)血、增陰、援助陽氣使達(dá)于表，以此而治療疼痛，防止陷于少陰病。芍藥、人參作為滋潤(rùn)劑以滋養(yǎng)潤(rùn)陰，生姜具有促進(jìn)陽氣循行的功效。本條應(yīng)著重看"發(fā)汗后"，區(qū)別表證之身痛，還有"脈沉遲"，反映在里氣營(yíng)虧虛。
引述大塚治節(jié)的思考
不拘泥于是否發(fā)汗后，對(duì)于主訴身疼痛而脈沉遲，且無少陰病癥者可使用該方，因表邪盛而身疼痛者，脈當(dāng)浮緊。如類似麻黃湯證者，應(yīng)發(fā)汗以治之。
林佳明：@欽州—陳小芳?是的，小芳總結(jié)的好，@曼珠沙華?這條我覺得有太陽太陰的桂枝人參湯證意思，不過重用芍。
高一萍：身疼痛與脈沉遲并見，遲則澀意，主血虛，汗傷營(yíng)血，陰虛血少則身疼痛。
符英：62條，脈沉遲，而不是浮脈，推測(cè)不是單純的表證了，以方測(cè)癥，病人已是里虛，氣陰兩傷了。
林佳明：對(duì)的，血虛營(yíng)傷，不能濡養(yǎng)，治療身痛疼的時(shí)候我們需要詳細(xì)分析及辯證，治療一個(gè)狼瘡病人，身疼痛，關(guān)節(jié)疼，又合并有失眠，我當(dāng)時(shí)就是用了這首方治療好的。
人參
《神農(nóng)本草經(jīng)》：【人參】味甘。微寒。主補(bǔ)五藏。安精神。定魂魄。止驚悸。除邪氣。明目。開心益智。久服輕身延年。
丁國(guó)才，62條，傷寒50條文曰“脈浮緊者法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之”。若發(fā)汗太過，耗傷營(yíng)陰，血虛不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，不榮著痛。
林佳明：芍藥
《神農(nóng)本草經(jīng)》：【芍藥】味苦。平。主治邪氣腹痛。除血痹。破堅(jiān)積。寒熱。疝瘕。止痛。利小便。益氣。這里用到的芍是有止痛作用。在讀讀芍藥作用。
高一萍：@欽州—林佳明?重用人參補(bǔ)五臟、益氣陰以復(fù)營(yíng)血。
63、發(fā)汗后，喘家不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
梁天，傷寒論第61條 下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。
分析：下法后，再施以發(fā)汗，出現(xiàn)了“煩燥”，我們知道太陽病有不汗出而煩躁或反煩不解，陽明病有大煩渴不解，少陽病有心煩喜嘔。
但是他條文中點(diǎn)出了不嘔，那就排除了少陽，不渴就排除了陽明，無表證，則無太陽，所以這里說的燥煩應(yīng)該是三陰病中的燥煩，此為純陰之病，幸得還身無大熱，提示還有微陽在，當(dāng)以干姜附子湯，因干姜走而不守,急溫中焦,附子走而不守,助陽達(dá)表，愈也。
傷寒論第62條 發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。
分析：發(fā)汗過后，身還疼痛，證明表證仍在，故可知加桂枝湯，但見脈沉遲，在第50條里提到，“假令尺中遲者，以榮氣不足，血少故也”，故知這里沉遲可能是汗法過后血脈虛，加大了芍藥了用量，芍藥苦平，具有補(bǔ)益陰血，收斂汗液，緩急止痛、治血痹的功效，生姜?jiǎng)t為宣達(dá)脾胃之氣，人參補(bǔ)中益氣，諸藥而成。
傷寒論63條發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
分析：這條條文，如果僅僅看汗出而喘，那就是之前第18條的“喘家，作桂枝湯，加厚樸、杏子佳”，但是這里出現(xiàn)了個(gè)無大熱，無大熱，意味著，還是有小熱，這里的熱是本身的熱，還是使用桂枝湯辛溫解肌發(fā)汗后引起？有熱，有喘，又有汗出，應(yīng)該是屬肺熱而喘，此汗應(yīng)為熱汗出，用麻黃杏仁甘草石膏湯清肺熱，止咳平喘。
劉敏：63條，《傷寒論》43條：太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。今汗出而喘，仍有表不解，且邪進(jìn)病進(jìn)，桂枝湯發(fā)汗力度已不夠，需與麻黃湯，這與43條的“微喘予桂枝湯”不同，但為何無大熱還加石膏？是否應(yīng)是“身熱”才合理？
曹麗君：麻黃陪石膏清肺中郁熱而定喘。
林佳明：@欽州—陳小芳?這個(gè)身無熱，很有意思，仲景這樣寫是有深意的，強(qiáng)調(diào)了里熱肺壅熱盛的辯證，身熱，用這首方，大家知道，身無熱，能不能用？意思呢，不要單獨(dú)盯著身熱與否一個(gè)癥狀。
林利城：汗之不當(dāng)，導(dǎo)致表熱入里，內(nèi)陷于肺。熱邪迫肺，肺氣不利，逆而作喘；肺熱蒸騰，迫津外泄，故而汗出。肺熱喘證，治當(dāng)清熱宣肺平喘，與麻黃杏仁甘草石膏湯。
初診?。ㄊ辉鲁跞眨呷眨l(fā)熱無汗，微惡寒，一身盡疼，咯痰不暢，肺氣閉塞使然也。痰色黃，中已化熱，宜麻黃杏仁甘草石膏湯加浮萍。
【按】據(jù)史惠甫師兄言，鐘姓少婦先因外出探望其父疾，心滋優(yōu)戚，歸途白雪紛飛，到家即病。曾經(jīng)中西醫(yī)師雜治未痊，又因身懷六甲，家人憂俱萬分。耳師名，叩請(qǐng)出診，惠甫兄隨侍焉。初診時(shí)，病者面赤氣喘，頻頻呼痛，腹部尤甚，按脈浮緊。師謂此證易治，不足憂，徑疏本方。
二診?。ㄊ辉鲁跛娜眨∽蜻M(jìn)麻杏甘石湯加浮萍，汗泄而熱稍除，惟咳嗽咯痰不暢，引胸腹而俱痛，脈仍浮緊，仍宜前法以泄之。
凈麻黃（三錢五分） 生甘草（二錢） 生石膏（六錢） 薄荷末（一錢同打） 光杏仁（四錢） 苦桔梗（五錢） 生薏仁（一兩） 中川樸（二錢） 蘇葉（五錢）
【按】據(jù)史惠甫兄言，二診時(shí)病者已能與師對(duì)語，神情爽適，不若初診時(shí)之但呼痛矣。稔知服藥后，微汗出，一身盡疼者悉除。惟于咳嗽時(shí)，胸腹部尚覺牽痛耳。師謂本可一劑全愈，適值天時(shí)陰雨，故稍纏綿，乃加苡仁、厚樸、蘇葉等與之。自服第二方后，又出微汗，身熱全除，但胸背腹部尚有微痛，游移不居。又越一日，病乃全瘥，起床如常人。
高一萍：汗出而喘并見，持續(xù)汗出，熱隨汗泄，雖可見發(fā)熱，但不會(huì)是太陽表證之發(fā)熱。
前年三月間，朱錫基家一女婢病發(fā)熱，請(qǐng)?jiān)\洽。予輕劑透發(fā)，次日熱更甚，未見疹點(diǎn)。續(xù)與透發(fā)，三日病加劇，群指謂猩紅熱，當(dāng)急送傳染病醫(yī)院受治。錫基之房東尤恐懼，慫恿最力。錫基不能決，請(qǐng)予毅然用方。予允之。細(xì)察病者痧已發(fā)而不暢，咽喉腫痛，有白腐意，喘聲大作，呼吸困難不堪，咯痰不出，身熱胸悶，目不能張視，煩躁不得眠，此實(shí)爛喉痧之危候，當(dāng)與：
凈麻黃（錢半） 生石膏（五錢） 光杏仁（四錢） 生草（一錢）
略加蘆根竹茹蟬衣蚤休等，透發(fā)清熱化痰之品。服后，即得安睡，痧齊發(fā)而明，喉痛漸除。續(xù)與調(diào)理，三日全愈。事后婢女叩謝曰，前我病劇之時(shí)，服藥（指本方）之后，涼爽萬分，不知如何快適云。
【按】夫麻疹以透凈為吉，內(nèi)伏為兇，盡人所知也。而透之之法卻有辨別。蓋痧毒內(nèi)伏，須隨汗液乃能外出。而汗液寄汗腺之內(nèi)，須隨身熱乃能外泌。故痧前之身熱乃應(yīng)有之現(xiàn)象。惟此種身熱亦有一定之標(biāo)準(zhǔn)，過低固不可，過高亦不佳。事實(shí)上過高者少，過低者多。故用藥宜偏于溫，萬不可濫用涼劑以遏之。及痧毒正發(fā)之時(shí)，小兒身熱往往過度，與未發(fā)前成反比。不知身熱過重又妨痧毒之外透。此時(shí)熱迫肺部則喘急，熱蒸汗腺則汗出，熱灼心君則神昏，熱熏痰濁則干咳，此為麻杏甘石之的證，重劑投之，百發(fā)百中，又豈平淡之藥所能及哉？
本湯條文曰：“發(fā)汗后（又曰下后）不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”云云。而或者欲易之為無汗而喘，大熱者。不知麻黃湯證，由或未發(fā)熱進(jìn)為發(fā)熱，其證勢(shì)為由郁而發(fā)。麻杏甘石湯證，由身大熱轉(zhuǎn)為身無大熱，其證勢(shì)為由表入里。惟其逐漸由表入里，由寒化熱，故無汗?jié)u轉(zhuǎn)為汗出。獨(dú)其喘則必不除。然后知“熱喘”二字實(shí)為本湯之主證。得此一隅，庶幾三反。而經(jīng)文何必涂改之耶！
林佳明：熱，喘，為本方辯證眼目，現(xiàn)在大家多用在肺炎，不要局限于肺炎的使用。
高一萍：雖是身懷六甲的人，只要有是證便可用是方。@欽州-林佳明（學(xué)委）?謝謝分享曹老醫(yī)案。
初診 惡寒發(fā)熱，咳嗽連聲，欲嘔，脈緩，舌薄白邊尖而干，渴引飲一啜五六杯。
麻黃3克，生石膏18克，杏仁9克，炙紫菀9克，蘇子9克，草果仁4．5克，炒谷麥芽各9克，炙甘草3克，云苓9克。
二診 今晨熱退色好，口渴亦大減，昨夜間咳仍頻，苔漸正色，再治咳。
麻黃3克，石膏15克，杏仁9克，沙參9克，干姜3克，五味子3克，炙兜鈴9克，象貝母9克，炙甘草3克。
【按】本病患者惡寒、發(fā)熱、咳嗽而大渴引飲，可見上焦肺熱之甚，欲嘔也是內(nèi)有痰飲的表現(xiàn)，總括病機(jī)為風(fēng)熱犯肺，內(nèi)有痰飲。陸氏用麻杏甘石湯加紫菀、蘇子、云苓化痰；草果、谷麥芽、云苓健脾。二診可見，諸藥合作很快熱退、口渴亦大減，但咳嗽尚有，所以加干姜、五味子取法小青龍溫化止咳，再加馬兜鈴、沙參、象貝母化痰止咳，用藥方向轉(zhuǎn)到以止咳為主
寶寶
初診 疹點(diǎn)雖出，熱甚，氣喘。兩目眵黏。脈滑疾之甚，唇舌干。此當(dāng)是支氣管炎。
生石膏30克(打，)杏仁6克，象貝9克，生麻黃1．5克，桑皮9克，扁衣3克，建曲9克，生草3克，鮮茅根15克。
【按】該患兒麻疹剛出未透，主癥熱甚、氣喘均符合風(fēng)熱犯肺、肺熱內(nèi)盛的麻杏甘石湯證。其他兼癥如目眵較多、唇舌干、脈滑數(shù)均顯示患兒上焦熱毒內(nèi)盛。陸淵雷先生用麻杏甘石湯為主方，合象貝、桑皮、鮮茅根，清熱化痰；再加扁衣、建曲祛暑利濕健脾。諸藥合用正中病機(jī)，對(duì)于本案麻疹合并支氣管炎、肺炎確有很好的療效。
錢先生
初診 自幼有支氣管哮喘病。近日曾發(fā)寒熱。汗出，咳喘大作。幾于不耐行動(dòng)。脈極遲。病在肺尖，防成結(jié)核。
生麻黃2．1克(連根節(jié)用)，杏仁9克，生石膏21克(打，先煎)，黑附塊9克，炙草3克，蘇子9克(炒)，沒食子4．5克(打)。
二診 喘瘥減。自云得寒輒增，向有胃病。脈變?yōu)閿?shù)弱，心臟仍不健。
生麻黃2．1克(連根節(jié)用)，五味子3克，炒蘇子9克，谷麥芽各9克，生石膏24克(打，先煎)，太子參9克，杏仁12克，炙草3克，黑附塊9克，沒食子6克，陳皮6克。
三診 喘咳悉平，今可調(diào)補(bǔ)除后患。贏人脈遲弱，舌潤(rùn)，食量本淺，大便卻通。
制首烏12克，生苡仁12克，熟附塊6克，枳實(shí)4．5克，谷麥芽各9克，仙靈脾6克，川象貝各6克，干姜3克，陳皮6克，北沙參9克，炒白術(shù)9克，生芪9克，炙草3克。
【按】本案患者自小有哮喘病，近日有感外邪，故發(fā)熱，汗出，咳喘大作，神疲不耐勞作，脈極遲。當(dāng)是素體心肺陽氣虧虛，加之外邪導(dǎo)致的肺熱壅盛，故初診陸氏用麻杏甘石湯加黑附塊溫陽解表。另沒食子苦溫，固氣斂肺，用在這里是因患者舊有支氣管哮喘，肺氣本虛，刻又汗出，喘咳大作，恐肺氣進(jìn)一步耗損，故在清熱宣肺的同時(shí)用沒食子固斂。用蘇子意在降氣平喘化痰止咳。諸藥共奏平喘清熱之功，并兼補(bǔ)陽氣。
本病生麻黃連根節(jié)用，與海派名醫(yī)陳蘇生治療哮喘，炙麻黃、麻黃根，二麻合用有異曲同工之妙。陳蘇生認(rèn)為：“麻黃根與麻黃作用相反，不但能固表止汗，并且還能擴(kuò)張血管，使血壓下降，呼吸幅度增大。所以二者合用，一開一合，開合相濟(jì)，既調(diào)整肺氣，又不致使肺氣開泄太過，既能加強(qiáng)肺的活動(dòng)功能，又無升高血壓、助長(zhǎng)興奮之流弊?！?br>
二診咳喘大為減輕，但素有心肺陽氣虧虛，又有胃病的宿疾，所以處方逐漸轉(zhuǎn)為以補(bǔ)氣溫陽為主，兼以清肺平喘和健脾利濕化痰。二診中由于外邪病證的緩解，主次問題已經(jīng)發(fā)生變化了。至三診咳喘悉平，陸氏則用補(bǔ)氣、溫陽、養(yǎng)陰、健脾、消食、化痰等各類藥物，以調(diào)補(bǔ)為主。
王寶寶
初診 感冒發(fā)熱四五日，初時(shí)面色如常，昨忽帶青色，氣急微咳，喉中痰聲，唇鼻燥。脈滑數(shù)，有支氣管性肺炎之傾向。
生麻黃2．1克，杏仁9克，鉤尖12克(后下)，生石膏24克(打)，象貝9克，炙草2．4克，炒萊菔子9克，蘇子9克(炒)。
二診 服藥兩劑，病勢(shì)頗減，咳勢(shì)減，傍晚忽然咬牙面青，或是心理上怒惱所致。
紫菀6克(炙)，桔梗3克，赤白芍各4．5克，北沙參9克，川象貝各4．5克，葶藶4．5克(炒)，鉤尖12克(后下)，神曲9克，杏仁9克，蘇子6克(炒)，炙草2．4克。
案評(píng)：病孩未服第一方時(shí)，神識(shí)時(shí)明時(shí)昧，服第一方病勢(shì)大挫，神識(shí)清，畏藥苦，不肯飲咽，強(qiáng)灌之，乃咬牙面青，以第二方調(diào)之而安。通過這段文字可以看出，患病的小孩沒有用藥前，神識(shí)已經(jīng)出現(xiàn)異常，而用藥后神識(shí)轉(zhuǎn)清，再經(jīng)過第二方的調(diào)理最終病愈
【按】本案患兒感冒發(fā)熱四五日后，肺熱壅盛情況仍有，但是又添驚風(fēng)之跡象。氣急微咳，喉中有痰，唇鼻燥是肺熱的表現(xiàn)。而面色轉(zhuǎn)青及后來的咬牙，還有編者按中提到的神識(shí)改變，都是驚風(fēng)的前兆。故陸氏在用麻杏甘石湯的同時(shí)，加鉤尖息風(fēng)定驚。鉤尖乃是鈞藤的尖芽，對(duì)于感冒夾驚效果最佳。方中用鉤藤意在平肝，“昨忽帶青色”為其著眼點(diǎn)，青為肝色，面色如常，忽帶青色，示意有厥氣風(fēng)動(dòng)之兆，恐成驚風(fēng)，故用鉤藤尖平潛之。另加象貝、萊菔子、蘇子等化痰降氣，也有防痰氣上逆的作用。二診咳嗽減，故去麻黃、石膏，加紫菀、北沙參、葶藶等，也轉(zhuǎn)為定驚化痰為主。神曲一藥既能去積消食又可祛風(fēng)解表化痰，因其功效頗多而性味平和是中醫(yī)兒科常用藥。
麻杏甘石湯方出自張仲景《傷寒雜病論》，原方用于治療太陽病，發(fā)汗未愈，風(fēng)寒入里化熱，“汗出而喘”者。《傷寒 麻杏甘石湯方出自張仲景《傷寒雜病論》，原方用于治療太陽病，發(fā)汗未愈，風(fēng)寒入里化熱，“汗出喘”者。
《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”后世用于風(fēng)寒化熱，或風(fēng)熱犯肺，以及內(nèi)熱外寒，但見肺中熱盛，身熱喘咳，口渴脈數(shù)，無論有汗、無汗，便以本方加減治療，都能獲效。對(duì)于麻疹已透或未透而出現(xiàn)身熱煩渴，咳嗽氣粗而喘，屬疹毒內(nèi)陷，肺熱熾盛者，亦可加味魚腥草、黃芩、瓜蔞、貝母、鮮茅根等擅長(zhǎng)于清熱化痰的藥物治之。
選取的四則病案在都使用麻杏甘石湯的基礎(chǔ)上有各有特色，第一則屬于麻疹未透合病肺炎、支氣管炎，用麻杏甘石湯清肺熱并透發(fā)內(nèi)在的麻毒，生石膏一藥辛涼解表，近代名醫(yī)張錫純認(rèn)為其有很好的透表達(dá)邪的效果。
第二則是病患原有哮喘，心肺陽氣虧虛，再加新感風(fēng)熱外邪，患者有陽氣外脫之象，“脈極遲”說明虛寒甚，所以陸氏使用黑附塊溫陽固脫。在清肺熱的同時(shí)溫陽，而且連根麻黃的使用也是頗具玩味。
還需指出第二案用附子也值得細(xì)考，文中有“近日曾發(fā)寒熱”，說明現(xiàn)已無寒熱?！白栽频煤m增”，“心臟仍不健”，說明陸氏用附子自有其指標(biāo)，是膽大心細(xì)。第三案，則在肺熱的同時(shí)兼夾驚風(fēng)之變，故鉤尖一藥被委以重任。第四案，則是在共有肺熱的情況下，內(nèi)有痰飲，故肺熱清后，咳嗽并未立止，而加用溫化痰飲的藥物下，最終功成咳止。
陸淵雷在《傷寒論今釋》中對(duì)麻杏甘石湯的看法是：“麻杏甘石湯之主證，為煩渴喘咳，凡支氣管炎、支氣管喘息、百日咳、白喉等，有煩渴喘咳之證者，悉主之。”上述幾個(gè)病案也可以看出這個(gè)觀點(diǎn)很好地運(yùn)用在臨床。
本方現(xiàn)代治“身熱喘咳”，陸氏則治“煩渴喘咳”，其間區(qū)別不小。原因是對(duì)于《傷寒論》原文“無大熱”的理解，當(dāng)是汗后體表無熱，并非本無大熱。而陸氏則說就是“無大熱”，但是有“煩渴”，就說明有里熱，丹波元堅(jiān)即認(rèn)為是“飲熱相薄”?，F(xiàn)代臨床治肺炎高熱，有良好的退熱作用也是明證。而陸氏則認(rèn)為石膏不合知母、麻黃、桂枝，就不治里熱，僅治煩渴喘咳。以上四案均為咳喘，反映了陸氏的觀點(diǎn)。
陸的醫(yī)案我也很喜歡，分享這首方使用給大家。
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