多發(fā)性抽動(dòng)癥是兒童時(shí)期一種慢性精神行為異常性疾病，目前該病的病因尚不清楚，多考慮可能為神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)、免疫、環(huán)境、遺傳及社會(huì)心理因素等共同致病的結(jié)果。關(guān)于小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥，目前中醫(yī)沒有確切的病名，歷代醫(yī)家依據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“慢驚風(fēng)”、“肝風(fēng)證”范疇。近年來，隨著對本病認(rèn)識(shí)的增加，中醫(yī)辯證治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的臨床報(bào)道越來越多，并對其病因病機(jī)進(jìn)行了相關(guān)的闡述?？v觀其臨床表現(xiàn)，結(jié)合長期的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為痰、風(fēng)與多發(fā)性抽動(dòng)癥病情密切相關(guān)。
1.痰聚風(fēng)動(dòng)，病機(jī)演變
1.1痰聚是多發(fā)性抽動(dòng)癥的啟動(dòng)病因
小兒脾常不足，若喜嗜食肥甘厚膩、小食品等或?yàn)榧膊 ⑶橹舅鶄?，?dǎo)致脾失健運(yùn)。“脾為生痰之源”，脾主運(yùn)化水濕，濕不循行積而為水，水不循行聚而為飲，飲凝而成痰。韓雪[2]認(rèn)為本病患兒多同時(shí)有脾虛癥狀，如：倦怠乏力，面色萎黃，納食不佳，飲食偏嗜等；而脾虛則不能正常健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)阻滯，引動(dòng)肝風(fēng)而出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀，因痰氣聚散無時(shí)，故抽動(dòng)時(shí)輕時(shí)重、時(shí)作時(shí)止，病情遷延不愈。“百病多為痰作祟”， 痰為有形之陰邪，其性粘滯，凝聚于體內(nèi)，隨著氣機(jī)升降出入，上犯清竅則眨眼弄眉、鼻子抽搐、撅嘴；上犯咽喉則清嗓子、喉間異常、口出穢語；流竄經(jīng)絡(luò)則肢體刻板抽動(dòng)；痰阻心竅，心神被蒙則注意力不集中，行為怪異。由此看見，痰流竄臟腑及四肢經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致抽動(dòng)癥各種臨床表現(xiàn)，同時(shí)是本病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的重要病理因素。汪受傳[3]認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)證，其本為肝、脾、腎三臟虧虛，其標(biāo)為風(fēng)痰，主要病機(jī)為風(fēng)陽妄動(dòng)、痰濁內(nèi)蘊(yùn)。
1.2風(fēng)動(dòng)是多發(fā)性抽動(dòng)癥的主要病因
《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，主疏泄。小兒生理特點(diǎn)之一為肝常有余，若痰阻經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致氣機(jī)不暢，郁而化火，引動(dòng)肝風(fēng)。《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)》曰：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)?！?/span>肝氣郁結(jié)可化火傷陰，陰血暗耗，陰虛血少不能濡養(yǎng)肝經(jīng)，陰虛風(fēng)動(dòng)。“風(fēng)為陽邪，其性善行而數(shù)變”，內(nèi)風(fēng)是抽動(dòng)癥發(fā)作的病理基礎(chǔ)，外風(fēng)又可引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，出現(xiàn)眨眼頻繁、面肌抽動(dòng)、撅嘴、挺胸鼓肚、肢體抽動(dòng)等一系列癥狀。劉弼臣[4]認(rèn)為多發(fā)性抽動(dòng)癥的病位在肝，若肝亢有余，陰津不足，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)或感受外邪，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外之風(fēng)相互作用而出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀。
《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云：“脾土虛弱，肝木乘之，故筋攣而作搐?！?/span>肝亢日久，肝木旺則橫克脾土，而脾虛不能有效制約肝木，致肝木更加亢而無制，肝風(fēng)漸起，肝風(fēng)挾痰，故見頭面部、肢體等部位的抽動(dòng)。故王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·幼科·慢驚》謂：“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土。胃為脾之腑，故胃中有風(fēng)，瘛疭漸生。其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時(shí)復(fù)動(dòng)搖不已，名為慢驚。”張雯[5] 認(rèn)為小兒抽動(dòng)癥發(fā)病與肝脾兩臟關(guān)系密切，其根本病機(jī)為土虛木亢，風(fēng)痰擾動(dòng)。
2.辯證施治，注重化痰息風(fēng)
2.1化痰是小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的治療法則
隨著生活水平的提高，小兒喜食肥甘厚膩食物、小食品等，從而出現(xiàn)各種痰證。臨床治療多發(fā)性抽動(dòng)癥，需根據(jù)虛實(shí)辯證治療。如脾虛痰聚者，常見伴隨癥狀面色萎黃，食欲不振，大便溏薄或干結(jié)，舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)弱，治則為健脾化痰，其為治痰之本，《臨證指南醫(yī)案》謂：“治痰宜先補(bǔ)脾，脾復(fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣”[6] ，常用藥物有茯苓、白術(shù)、黨參、陳皮、茯苓等。馬融[7]認(rèn)為小兒抽動(dòng)癥病因?yàn)槠⒉唤∵\(yùn)，痰濕內(nèi)生，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而出現(xiàn)抽動(dòng)，采用二陳湯加減治療，效果良好。
痰飲郁久化熱者，常見伴隨癥狀喉間痰鳴，煩躁口渴，睡眠不安，大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，治則為清熱化痰，常用藥物有黃連、枳實(shí)、黃芩、梔子等。痰化則水濕循行順暢，抽動(dòng)自止。何紹奇[8]觀察到小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥之痰皆因火灼津液凝聚而成，臨床采用黃連溫膽湯加減治療。
2.2息風(fēng)是小兒小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥自始至終的法則
風(fēng)動(dòng)貫穿于小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的始終，臨床辨證治療時(shí)應(yīng)外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)的不同。
小兒肝常有余，若家長溺愛、沖動(dòng)任性或?qū)W習(xí)壓力、情緒問題，肝氣不疏，氣郁化火引起風(fēng)動(dòng)，若因外感等因素，又可常常可引動(dòng)內(nèi)風(fēng)。《癥因脈治·外感痰癥》曰：“風(fēng)痰之因，外感風(fēng)邪，襲入肌表，束其內(nèi)郁之火，不得發(fā)泄，外邪傳于內(nèi)，內(nèi)外熏蒸，則風(fēng)痰之證作矣”。肝郁化火，灼傷肝陰，日久則陰虛風(fēng)動(dòng)。外風(fēng)抽動(dòng)者，常有過敏性鼻炎、反復(fù)呼吸道感染病史，臨床常見伴隨有鼻塞，流涕，噴嚏，咳嗽，發(fā)熱，咽紅等，舌質(zhì)紅，苔薄黃或薄白，脈浮，治則為解表息風(fēng)，常用藥物有辛夷、蒼耳子，板藍(lán)根、桑葉、菊花、僵蠶等。肝亢風(fēng)動(dòng)者，常見伴隨癥狀有多動(dòng)難靜，脾氣急躁易怒，頭痛，頭暈，面紅目赤，舌紅，苔白或黃，脈弦或弦數(shù)，治則為平肝息風(fēng)，常用藥物有天麻、鉤藤、石決明、白芍、甘草等。陰虛風(fēng)動(dòng)者，病情久者，可酌情使用當(dāng)歸、川芎等活血化瘀藥物。曾祥運(yùn)[9]將本病分為四型：肝亢風(fēng)動(dòng)證，痰火擾神證，脾虛肝亢證，陰虛風(fēng)動(dòng)證；在四證的治療過程中，息風(fēng)治則始終貫徹其始終。宣桂琪治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥采用辯證治療，若外風(fēng)引起抽動(dòng)者以疏風(fēng)治療為主，因內(nèi)風(fēng)而抽動(dòng)者則息風(fēng)為則，血瘀者則采用活血化瘀治療[10]。
3.典型病例
段某，男，9歲，2011年3月5日初診?；純?年多前感冒后出現(xiàn)清嗓子癥狀，未予重視，后逐漸出現(xiàn)眨眼、口角抽動(dòng)等癥狀，有時(shí)伴有鼻子抽動(dòng)，在外院診斷為抽動(dòng)癥，曾服用氟哌啶醇等藥治療，患兒癥狀減輕，但由于擔(dān)心西藥副作用等，家屬自行停藥。3月前癥狀再次加重，伴隨有多動(dòng)及注意力不集中等情況，平素納食差，面色偏黃?？淘\：眨眼頻繁，口角抽動(dòng)，清嗓子，注意力不集中，多動(dòng)不安，納食不佳，大便偏稀，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)辨病屬慢驚風(fēng)范疇，辯證為脾虛肝亢，病機(jī)為脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)則清嗓子、口角抽動(dòng)，痰濁上擾清竅則注意力不集中，土虛木乘則肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則頻繁眨眼、多動(dòng)不安。治則健脾化痰、平肝息風(fēng)。方藥以四君子湯和四逆散加減，10劑，一日一付，水煎服。二診，患兒抽動(dòng)等癥狀減輕，加遠(yuǎn)志10g，繼服30劑，抽動(dòng)癥狀減輕大半，注意力較前好轉(zhuǎn)，多動(dòng)減輕。考慮久病入絡(luò)，加用丹參10g，去全蝎，繼續(xù)服用約3個(gè)月，患兒諸癥全無。
多發(fā)性抽動(dòng)癥是兒童時(shí)期一種慢性精神行為異常性疾病，目前該病的病因尚不清楚，多考慮可能為神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)、免疫、環(huán)境、遺傳及社會(huì)心理因素等共同致病的結(jié)果。關(guān)于小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥，目前中醫(yī)沒有確切的病名，歷代醫(yī)家依據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“慢驚風(fēng)”、“肝風(fēng)證”范疇。近年來，隨著對本病認(rèn)識(shí)的增加，中醫(yī)辯證治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的臨床報(bào)道越來越多，并對其病因病機(jī)進(jìn)行了相關(guān)的闡述?？v觀其臨床表現(xiàn)，結(jié)合長期的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為痰、風(fēng)與多發(fā)性抽動(dòng)癥病情密切相關(guān)。
1.痰聚風(fēng)動(dòng)，病機(jī)演變
1.1痰聚是多發(fā)性抽動(dòng)癥的啟動(dòng)病因
小兒脾常不足，若喜嗜食肥甘厚膩、小食品等或?yàn)榧膊 ⑶橹舅鶄?，?dǎo)致脾失健運(yùn)。“脾為生痰之源”，脾主運(yùn)化水濕，濕不循行積而為水，水不循行聚而為飲，飲凝而成痰。韓雪[2]認(rèn)為本病患兒多同時(shí)有脾虛癥狀，如：倦怠乏力，面色萎黃，納食不佳，飲食偏嗜等；而脾虛則不能正常健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)阻滯，引動(dòng)肝風(fēng)而出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀，因痰氣聚散無時(shí)，故抽動(dòng)時(shí)輕時(shí)重、時(shí)作時(shí)止，病情遷延不愈。“百病多為痰作祟”， 痰為有形之陰邪，其性粘滯，凝聚于體內(nèi)，隨著氣機(jī)升降出入，上犯清竅則眨眼弄眉、鼻子抽搐、撅嘴；上犯咽喉則清嗓子、喉間異常、口出穢語；流竄經(jīng)絡(luò)則肢體刻板抽動(dòng)；痰阻心竅，心神被蒙則注意力不集中，行為怪異。由此看見，痰流竄臟腑及四肢經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致抽動(dòng)癥各種臨床表現(xiàn)，同時(shí)是本病反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的重要病理因素。汪受傳[3]認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)證，其本為肝、脾、腎三臟虧虛，其標(biāo)為風(fēng)痰，主要病機(jī)為風(fēng)陽妄動(dòng)、痰濁內(nèi)蘊(yùn)。
1.2風(fēng)動(dòng)是多發(fā)性抽動(dòng)癥的主要病因
《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，主疏泄。小兒生理特點(diǎn)之一為肝常有余，若痰阻經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致氣機(jī)不暢，郁而化火，引動(dòng)肝風(fēng)。《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)》曰：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)?！?/span>肝氣郁結(jié)可化火傷陰，陰血暗耗，陰虛血少不能濡養(yǎng)肝經(jīng)，陰虛風(fēng)動(dòng)。“風(fēng)為陽邪，其性善行而數(shù)變”，內(nèi)風(fēng)是抽動(dòng)癥發(fā)作的病理基礎(chǔ)，外風(fēng)又可引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，出現(xiàn)眨眼頻繁、面肌抽動(dòng)、撅嘴、挺胸鼓肚、肢體抽動(dòng)等一系列癥狀。劉弼臣[4]認(rèn)為多發(fā)性抽動(dòng)癥的病位在肝，若肝亢有余，陰津不足，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)或感受外邪，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外之風(fēng)相互作用而出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀。
《古今醫(yī)統(tǒng)大全》云：“脾土虛弱，肝木乘之，故筋攣而作搐?！?/span>肝亢日久，肝木旺則橫克脾土，而脾虛不能有效制約肝木，致肝木更加亢而無制，肝風(fēng)漸起，肝風(fēng)挾痰，故見頭面部、肢體等部位的抽動(dòng)。故王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·幼科·慢驚》謂：“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土。胃為脾之腑，故胃中有風(fēng)，瘛疭漸生。其瘛疭癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時(shí)復(fù)動(dòng)搖不已，名為慢驚。”張雯[5] 認(rèn)為小兒抽動(dòng)癥發(fā)病與肝脾兩臟關(guān)系密切，其根本病機(jī)為土虛木亢，風(fēng)痰擾動(dòng)。
2.辯證施治，注重化痰息風(fēng)
2.1化痰是小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的治療法則
隨著生活水平的提高，小兒喜食肥甘厚膩食物、小食品等，從而出現(xiàn)各種痰證。臨床治療多發(fā)性抽動(dòng)癥，需根據(jù)虛實(shí)辯證治療。如脾虛痰聚者，常見伴隨癥狀面色萎黃，食欲不振，大便溏薄或干結(jié)，舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)弱，治則為健脾化痰，其為治痰之本，《臨證指南醫(yī)案》謂：“治痰宜先補(bǔ)脾，脾復(fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣”[6] ，常用藥物有茯苓、白術(shù)、黨參、陳皮、茯苓等。馬融[7]認(rèn)為小兒抽動(dòng)癥病因?yàn)槠⒉唤∵\(yùn)，痰濕內(nèi)生，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而出現(xiàn)抽動(dòng)，采用二陳湯加減治療，效果良好。
痰飲郁久化熱者，常見伴隨癥狀喉間痰鳴，煩躁口渴，睡眠不安，大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，治則為清熱化痰，常用藥物有黃連、枳實(shí)、黃芩、梔子等。痰化則水濕循行順暢，抽動(dòng)自止。何紹奇[8]觀察到小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥之痰皆因火灼津液凝聚而成，臨床采用黃連溫膽湯加減治療。
2.2息風(fēng)是小兒小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥自始至終的法則
風(fēng)動(dòng)貫穿于小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的始終，臨床辨證治療時(shí)應(yīng)外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)的不同。
小兒肝常有余，若家長溺愛、沖動(dòng)任性或?qū)W習(xí)壓力、情緒問題，肝氣不疏，氣郁化火引起風(fēng)動(dòng)，若因外感等因素，又可常?？梢齽?dòng)內(nèi)風(fēng)。《癥因脈治·外感痰癥》曰：“風(fēng)痰之因，外感風(fēng)邪，襲入肌表，束其內(nèi)郁之火，不得發(fā)泄，外邪傳于內(nèi)，內(nèi)外熏蒸，則風(fēng)痰之證作矣”。肝郁化火，灼傷肝陰，日久則陰虛風(fēng)動(dòng)。外風(fēng)抽動(dòng)者，常有過敏性鼻炎、反復(fù)呼吸道感染病史，臨床常見伴隨有鼻塞，流涕，噴嚏，咳嗽，發(fā)熱，咽紅等，舌質(zhì)紅，苔薄黃或薄白，脈浮，治則為解表息風(fēng)，常用藥物有辛夷、蒼耳子，板藍(lán)根、桑葉、菊花、僵蠶等。肝亢風(fēng)動(dòng)者，常見伴隨癥狀有多動(dòng)難靜，脾氣急躁易怒，頭痛，頭暈，面紅目赤，舌紅，苔白或黃，脈弦或弦數(shù)，治則為平肝息風(fēng)，常用藥物有天麻、鉤藤、石決明、白芍、甘草等。陰虛風(fēng)動(dòng)者，病情久者，可酌情使用當(dāng)歸、川芎等活血化瘀藥物。曾祥運(yùn)[9]將本病分為四型：肝亢風(fēng)動(dòng)證，痰火擾神證，脾虛肝亢證，陰虛風(fēng)動(dòng)證；在四證的治療過程中，息風(fēng)治則始終貫徹其始終。宣桂琪治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥采用辯證治療，若外風(fēng)引起抽動(dòng)者以疏風(fēng)治療為主，因內(nèi)風(fēng)而抽動(dòng)者則息風(fēng)為則，血瘀者則采用活血化瘀治療[10]。
3.典型病例
段某，男，9歲，2011年3月5日初診。患兒2年多前感冒后出現(xiàn)清嗓子癥狀，未予重視，后逐漸出現(xiàn)眨眼、口角抽動(dòng)等癥狀，有時(shí)伴有鼻子抽動(dòng)，在外院診斷為抽動(dòng)癥，曾服用氟哌啶醇等藥治療，患兒癥狀減輕，但由于擔(dān)心西藥副作用等，家屬自行停藥。3月前癥狀再次加重，伴隨有多動(dòng)及注意力不集中等情況，平素納食差，面色偏黃?？淘\：眨眼頻繁，口角抽動(dòng)，清嗓子，注意力不集中，多動(dòng)不安，納食不佳，大便偏稀，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)辨病屬慢驚風(fēng)范疇，辯證為脾虛肝亢，病機(jī)為脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)則清嗓子、口角抽動(dòng)，痰濁上擾清竅則注意力不集中，土虛木乘則肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則頻繁眨眼、多動(dòng)不安。治則健脾化痰、平肝息風(fēng)。方藥以四君子湯和四逆散加減，10劑，一日一付，水煎服。二診，患兒抽動(dòng)等癥狀減輕，加遠(yuǎn)志10g，繼服30劑，抽動(dòng)癥狀減輕大半，注意力較前好轉(zhuǎn)，多動(dòng)減輕。考慮久病入絡(luò)，加用丹參10g，去全蝎，繼續(xù)服用約3個(gè)月，患兒諸癥全無。
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