1 病因病機
慢性腎功能衰竭(慢性腎衰)是由于各種原因引起的腎單位嚴重毀損，以致體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、內(nèi)分泌功能紊亂的一種綜合病癥，依其不同的臨床表現(xiàn)，分屬中醫(yī)關格、癃閉、虛勞等范疇。梁老師認為本病當屬“腎勞”。由于各種病因?qū)е履I的開闔不利，穢濁不得外泄，積留體內(nèi)，蘊積于血為發(fā)病之主因。穢濁積久，病勢加重，由實致虛，耗傷精血，損及臟腑，功能失職，氣血逆亂，虛實夾雜是病進之機。雖然患者臨床表現(xiàn)常虛多實少，但病至此階段因?qū)嵵绿?，本虛標實，實為矛盾的主要方面，亦為該病的病機關鍵。
2 治療方法
本病治以清除穢濁為主，扶正為輔，濁邪祛則正易復，濁邪久積則病必難治。治療中佐以活血化瘀，可延緩慢性腎衰的進展。具體治法如下。
2.1 開鬼門，宣暢腠理 鬼門，汗孔也。慢性腎衰由于穢濁內(nèi)蘊血脈，肺氣郁閉，腠理開闔失利，濁邪不能宣透，肌膚不得津之潤澤致皮膚干燥瘙癢、色暗灰黑、粗糙增厚、脫屑結(jié)痂等改變。治宜宣透上焦肺氣，通暢腠理，開啟汗孔，給內(nèi)蘊穢濁之邪以外達之路，且可使肌膚潤澤。臨床常選用辛宣透散之品，如防風、荊芥、紫蘇葉、蟬蛻、炙麻黃等。但辛散之品應適可而止，不可過用。
2.2 潔凈府，通暢下焦 梁老師認為，潔凈府可泛指足太陽膀胱之府與手陽明大腸之府，故立法有二。
2.2.1 利尿排濁 《素問·靈蘭秘典論》謂“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉?！甭阅I衰，病變在腎，穢濁內(nèi)停，腎氣衰微，膀胱氣化無權，不能泌濁外出，水濕之邪內(nèi)停，泛溢肌膚，導致水腫，甚則一身悉腫。治宜潔膀胱之府，利尿排濁，以五苓散化裁。常用藥物：桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉、生白術、車前子(草)等。水腫甚時亦可選用真武湯、防己黃芪湯加減。運用本法時梁老師主張以助膀胱氣化為主，不宜強行利尿，否則非但小便難排，更傷腎臟。
2.2.2 通府泄?jié)帷駶醿?nèi)停，久積瘀結(jié)大腸，致陽明府氣閉塞不通，腹脹痞滿，大便秘結(jié)。治宜蕩泄手陽明大腸之濁，以小承氣湯化裁。常用藥物：大黃、枳實、厚樸、檳榔等。大黃輕則6g，重則30g，與行氣藥同用，效果更佳。
治療本病，通利膀胱、大腸二府不可同時重施。體內(nèi)穢濁重時(血肌酐、尿素氮明顯升高)，當以清泄陽明府氣為主，因腎為穢濁所傷，不能助膀胱氣化以泌別清濁，難使血中濁物排出，欲清除血中穢濁之物，益腎利尿排濁難取速效，故急當通泄陽明之腑，使?jié)嵝巴ㄟ^瀉下而外排，去其標實，減輕因?qū)嵵绿撝C。病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定時，則應補腎與以上二法并施，鞏固療效，恢復腎功能。方中常需加入行氣之藥，如大腹皮、木香，氣行則水行，氣行則府易通。
2.3 和胃降逆，祛痰化濁 慢性腎衰病人，體內(nèi)穢濁久留，上焦不開，下焦不通，濁聚中焦，脾胃呆滯，失于健運，清陽不升，濁陰不降，胃氣上逆致惡心嘔吐，納差厭食，甚則食入即吐，舌苔厚膩，脈滑細。治宜調(diào)理中焦，和胃降逆，祛痰化濁，助脾胃健運，得以納谷，以養(yǎng)后天。即應在宣暢腠理、通利下焦的同時和降胃氣，芳香化濁，選用小半夏加茯苓湯、橘皮竹茹湯、旋覆代赭湯三方化裁。常用藥物：化橘皮、竹茹、半夏、生姜、旋覆花、赭石、佩蘭、藿香、白豆蔻、雞內(nèi)金、山楂、太子參或西洋參。若胃中熾熱，舌偏紅、苔膩，可選用瓜蔞、半夏、黃連、茵陳等。
以上三法為治療慢性腎衰毒邪穢濁瘀積標實之法。本病系本虛標實，當毒邪穢濁有所控制，病情穩(wěn)定時，應適當加大補腎益氣治本之藥量。
2.4 滋水涵木，平肝潛陽 慢性腎衰久病陽損及陰致真陰耗傷，陰不潛陽，水不涵木，肝陽上亢。臨床表現(xiàn)頭暈目眩，頭脹跳痛，目干澀，耳聾耳鳴，足如踏棉，舌淡紅、苔少，脈弦細數(shù)。檢查血壓往往較高。治宜填補真陰，潛降肝陽。常選用熟地黃、生地黃、山茱萸、龜板、鱉甲、懷牛膝、杜仲、決明子、天麻、鉤藤、菊花、蓮子心、車前子(草)等。本法可與以上三法合用組方，亦可在本型癥候突出時獨法立方。
此外，梁老師強調(diào)在治療慢性腎衰組方時，尚需適當加入活血化瘀之品。因穢濁內(nèi)瘀，久病入絡，必致血脈瘀阻?；钛鲇欣诿}絡通暢以防腎內(nèi)瘀毒互結(jié)，病勢加重。常用藥物：水蛭、赤芍、丹參、益母草。
3 病案舉例
張某，女，41歲，1997年1月23日初診。顏面及雙下肢水腫半年余，伴極度乏力，面色蒼白，尿量減少，20天前入本院腎內(nèi)科住院，診斷為“慢性腎功能不全、尿毒癥期、腎性貧血”。查：BUN19.6mmol/L，Cr 503.9μmol/L，PRO 3g/L，Hb 67g/L，RBC 2.03×1012/L。建議血透治療，病人因經(jīng)濟條件所限而拒絕，自動出院，來中醫(yī)內(nèi)科門診治療。診見：面色蒼白無華，顏面及雙下肢水腫，頭暈，神疲乏力，氣短懶言，腹部脹滿，食后加劇，惡心嘔吐，尿少，便秘，已5天未解，閉經(jīng)2個月。檢查：雙瞼及下肢見凹性水腫。舌質(zhì)淡白、苔黃厚膩，脈弦細。中醫(yī)診斷：①水腫，②腎勞。證屬濕濁穢毒內(nèi)停，陽明腑氣失降，脾不健運，膀胱氣化不利，水濕溢于肌膚。治以和胃降逆，通腑解毒，佐以益氣養(yǎng)血。處方：陳皮、法半夏、竹茹、枳實、大黃(后下)各15g，茯苓、車前子(包)各30g，雞內(nèi)金、黃芪、厚樸、黨參各20g，黃芩、黃連、當歸各10g，生姜3片。每天1劑，水煎服。服上藥后二便增多，腹脹好轉(zhuǎn)，嘔吐減輕，能少許納食。以上方為基礎加減，服藥至2月底，小便通利，雙下肢水腫消退，眼瞼水腫輕微，體力漸增。病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，改以益氣疏表透邪，降逆化濁，暢利下焦為主。處方：黃芪、茯苓各30g，荊芥、藿香、佩蘭、黃連、法半夏、紫蘇葉、紫蘇梗、化橘紅、姜黃各15g，黨參、澤瀉、大黃(后下)各20g，竹茹、蟬蛻、雞內(nèi)金、厚樸、大腹皮各10g。上方服至3月底，瞼面浮腫消退，大便通暢，嘔吐止，晨起惡心。每天已可下地活動8～9個小時，舌苔已變薄黃膩。復查Cr 282.9μmol/L，BUN16.2mmol/L。上方加減服至5月中旬，精神體力明顯好轉(zhuǎn)。尚乏力，思睡，時有心煩，巔頂部疼痛，手足麻木，大便又2～3天1次，質(zhì)干，舌淡紅、苔薄白膩，脈弦細。BP19.3/14.2kPa。繼以上方加強通腑之力(改大黃為22g，厚樸15g，加檳榔20g)，并加入益腎潛陽之品(懷牛膝20g，決明子50g，菊花、桑葉各15g)。上方服至6月中旬，BP 16.0/12.0 kPa，上癥悉除，已可獨自上2樓，大便每天1～2次。復查Cr 265.2μmol/L，BUN 5.8mmol/L，PRO 0.3g/L，RBC 2.85×1012/L，Hb 93g/L。繼以上方加減調(diào)治，11月份月經(jīng)來潮，量色正常，可承擔家中輕體力勞動。1998年2月起湯藥改為隔天1劑，至7月底停湯藥。隨訪半年余，病情仍穩(wěn)定。
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