李某，男，75歲，2005年10月9日初診。心前區(qū)突發(fā)性悶痛斷續(xù)發(fā)作５個(gè)月。
今年５月12日胸部突感悶痛，牽扯脘腹，致嘔吐不止，急入某醫(yī)院查血壓達(dá)240/100mmHg，診為急性心肌梗塞、高血壓，經(jīng)搶救治療好轉(zhuǎn)。出院后堅(jiān)持服降壓藥，并隨身攜帶硝酸甘油，每有心前區(qū)不適感立即含服，病情尚穩(wěn)定。
9月26日心前區(qū)再次劇烈疼痛，伴呵欠頻頻，汗出嘔吐，急入某綜合性“三乙”醫(yī)院搶救，病情稍穩(wěn)定后于9月29日行冠狀動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)“右冠狀動(dòng)脈近段90％狹窄”。準(zhǔn)備進(jìn)行支架介入，以擴(kuò)開(kāi)血管，因擔(dān)心血管太為狹窄，無(wú)絕對(duì)成功把握而未敢實(shí)施?，F(xiàn)疼痛緩解后仍留院治療。但胸悶、心前區(qū)疼痛等癥一直無(wú)法消除?；颊卟粌H難受，且十分焦急，乃自行來(lái)我處求治。
刻診：心前區(qū)悶痛，無(wú)可名狀之不適，頭悶頭昏，手足厥冷，大便干結(jié)。面及唇色晦黯，神情萎頓。
脈遲細(xì)，舌質(zhì)微黯，舌苔薄黃。
辨證論治
學(xué)生甲：本例病人臨床表現(xiàn)為頻發(fā)性心絞痛，屬冠心病之嚴(yán)重類(lèi)型?！峨y經(jīng)·六十難》將此病之極重者稱(chēng)之謂真心痛，并明確告誡，本病有“旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”之危險(xiǎn)，可見(jiàn)其證之兇。雖兩次搶救得以緩解，但直至現(xiàn)在已住院多日，心前區(qū)痛悶等癥狀一直存在。說(shuō)明去除誘因和擴(kuò)冠脈藥的應(yīng)用已不能令癥狀完全消失，它提示其常有發(fā)展成大面積心肌梗死而致奪命的可能。
老師：該證不僅現(xiàn)癥急重，且潛藏著嚴(yán)重不良后果，但還不是決無(wú)生機(jī)的死證。因?yàn)楣糯t(yī)家對(duì)其辨治已積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，如文獻(xiàn)一直把胸痹、心痛、真心痛分列章節(jié)，實(shí)際是論述了本病輕、中、重型的不同證治。故只要精心辨治，或許還是能逆轉(zhuǎn)病情的。仲景在《金匱要略》里立“胸痹心痛短氣病篇”，首先透過(guò)脈之“陽(yáng)微陰弦”來(lái)辨識(shí)其總病機(jī)。認(rèn)為“陽(yáng)微”反映了其上焦陽(yáng)氣不足，胸陽(yáng)不振;“陰弦”，反映了其陰寒太盛，水飲內(nèi)停之征。二者同時(shí)并見(jiàn)，說(shuō)明其病機(jī)是上焦陽(yáng)虛、陰邪上行，邪正相搏而成。對(duì)于其治療，仲景連出括萎薤白白灑湯、括萎薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等方。以方測(cè)治，可知仲景認(rèn)為對(duì)其治療，首在宣通胸陽(yáng)，開(kāi)痹散結(jié)。蓋上焦陽(yáng)復(fù)則濁陰自降，而陰不上乘陽(yáng)位則搏結(jié)自開(kāi)。
予瓜萎薤白半夏湯合桂枝加桂湯加味
瓜萎殼10g 瓜萎仁10g 薤白12g 半夏12g
枳實(shí)10g 桂枝15g 赤芍10g 炙草10g
大棗15g 水蛭10g 黃芪50g 紅參10g
血竭（沖）5g 炮附片20g 生姜10g
水煎，日服1劑，2劑
10月11日二診。
上方服完1劑即感心前區(qū)悶壓感消失，大便通暢，頭悶大減。服完2劑后自覺(jué)十分舒適，治療信心隨之倍增。
續(xù)上方2劑
10月19日三診，精神及面色均明顯好轉(zhuǎn)，舌黯減退，脈緩而有力，已無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。
上方去血竭，減水蛭為5g，加炒白術(shù)12g
囑服10劑以鞏固療效。
病名 主癥 辨證 治法 選方
真心痛 胸部悶痛
四肢厥冷 胸陽(yáng)痹阻
陰寒內(nèi)盛 宣通胸陽(yáng)
開(kāi)痹散結(jié) 瓜萎薤白半夏湯
桂枝加桂湯
思辨解惑
學(xué)生甲：本例治療，法隨仲景，方遵《金匱》，因而似可將其歸之于常規(guī)治療。而從其療效之佳，特別是其見(jiàn)效之速看，其作用是非同尋常的。我注意到本文標(biāo)題的措詞：“巧用常規(guī)”，看來(lái)非同尋常作用的取得奧妙就在這個(gè)“巧”字上。那么，當(dāng)如何理解這個(gè)“巧”字，或者說(shuō)當(dāng)怎樣于具體施治時(shí)掌握這種“巧用”呢？
老師：所謂“巧用常規(guī)”，乃言既循常規(guī)之道而又超乎常規(guī)所囿，以方為例，即隨證靈活地對(duì)“常規(guī)”從組合元素上進(jìn)行加強(qiáng)、補(bǔ)充、協(xié)調(diào)和整合。是理法在更深層次圓機(jī)活法應(yīng)用的表現(xiàn)。本例用瓜萎薤白半夏湯治乃屬常規(guī)，而常規(guī)之言巧者表現(xiàn)在三個(gè)方面：一是加用桂枝加桂湯。該方為治奔豚證之方，因其所治之奔豚乃心陽(yáng)虛損，下焦陰寒乘虛上逆而致，其病機(jī)與本案胸痹所需要立即解決的問(wèn)題相同，且桂枝為溫通心陽(yáng)之特效藥，故合用之以增強(qiáng)宣通心陽(yáng)，開(kāi)痹散結(jié)之力。二是活血藥的加用，該病之陽(yáng)虛寒乘，痰飲阻塞，氣滯不行等基本病機(jī)均必導(dǎo)致血瘀，且心主血脈，而血“寒則泣而不行”，亦必致血瘀，故加用血竭、水蛭等，俾陽(yáng)氣宣通而瘀滯消散。三是溫陽(yáng)補(bǔ)氣，本病的基本病機(jī)是胸陽(yáng)之虛和陰邪之盛，二者缺一不可。加用參芪就是針對(duì)其“胸陽(yáng)之虛”的病機(jī)，所謂“養(yǎng)陽(yáng)之虛即以逐陰”。喻嘉言在《醫(yī)門(mén)法律·中寒門(mén)》中說(shuō)：“金匱論胸痹有微甚不同，微者在通其上焦不足之陽(yáng)，甚者必驅(qū)其下焦厥逆之陰?！惫手赜酶狡?，以驅(qū)下焦之陰而復(fù)上焦之陽(yáng)。
學(xué)生乙：經(jīng)這么一分析，這種巧用確是兼顧了該證的標(biāo)本，于救急的同時(shí)可起防止再發(fā)的作用。它切合了真心痛痰飲阻閉、心陽(yáng)虧虛、氣滯血瘀、陰寒痼結(jié)等多種情況相因?yàn)榛嫉牟C(jī)，因而似乎可以作為一個(gè)“專(zhuān)用方”加以使用，不知我的這種認(rèn)識(shí)對(duì)否。
老師：將本方作為常規(guī)“巧用”之例證提出，本身即有介紹和推薦之意，因?yàn)槲以鴮⑵溆弥味嗬嫘耐椿颊?，都收到了滿(mǎn)意之療效。
如2005年11月8日診熊某，女，70歲，心前區(qū)刺痛、心慌斷續(xù)發(fā)作22年，多次發(fā)作時(shí)作心電圖均為廣泛性心肌缺血。目前心前區(qū)頻發(fā)性刺痛，發(fā)時(shí)口渴異常，急欲飲冷，大汗出，如臨死亡之莫可名狀感。平時(shí)四肢厥冷，晨間汗出，困乏異常，下肢浮腫。脈遲細(xì)，舌稍黯?；颊咦灶净急静∫詠?lái)，已記不清多少次住院。僅1985年一年即服中藥200多劑，20余年中所服中藥已難計(jì)數(shù)。而來(lái)我處就診后，遣用上方，僅服2劑，即感癥狀減輕，堅(jiān)持服用1個(gè)月，臨床諸癥基本消失。因而，在此將其推出不僅意在幫助啟迪臨證遣方思維，亦在提供一個(gè)確有療效的經(jīng)驗(yàn)方。
學(xué)生丙：用時(shí)是否需要隨證加減呢？
老師：既將之作為一個(gè)“專(zhuān)用方”（其實(shí)稱(chēng)經(jīng)驗(yàn)方更貼切），則是一個(gè)相對(duì)固定的基礎(chǔ)方，隨證加減自然是需要的。我常于悶痛而痛不甚時(shí)加安息香;悶痛甚或悶痛而兼嘔惡者加射香、冰片各0.1g沖服;刺痛甚者加蘇木、廣七;劇痛徹背者加炙川烏、炙草烏;脾虛者去血竭，加炒白術(shù)、飴糖;咳吐清痰者去生姜，加白芥、干姜、細(xì)辛。
學(xué)生乙：剛才講的都是與方的“巧用”相關(guān)的問(wèn)題，而在臨床治療中，一些醫(yī)學(xué)大家從用方之“巧”，到用法之“巧”，再到辨病之“巧”，都有著十分豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，它為我們治療疑難病癥，提供了一個(gè)不可取代的重要方法，是這樣嗎？
老師：對(duì)常規(guī)的“巧用”，很多時(shí)候可以生出化腐朽為神奇的效果。一個(gè)“巧”字，確實(shí)蘊(yùn)涵著太多的內(nèi)容。除前面談及的方之“巧”用的那些內(nèi)容外，他如大承氣湯既用治腑實(shí)，又用治雜病下利;腎氣丸既用治小便不利又用治尿多;溫經(jīng)湯既療月經(jīng)過(guò)多，又用之治月經(jīng)后期;白通湯既主少陰下利，又用治陽(yáng)虛寒凝而便秘不通……這些對(duì)常規(guī)所主癥之對(duì)立面癥的治療，也是方的巧用。至于法的“巧”用也是很多的，如仲景治食已即吐之用大黃甘草湯上病治下;丹溪治小便不通，用吐法以開(kāi)提肺氣，使上竅通而下竅亦通;孫一奎治食后即大便，胸膈滿(mǎn)悶，從“積痰郁滯于肺莫能出，以致大便之氣不固”辨，用吐法去上焦痰積，而大便自實(shí)等，均為治法之“巧”的著名例證。而尤其精彩的是，古代醫(yī)家由辨病之“巧”而繼之采用的相應(yīng)的“巧”法治療。如喻嘉言治一突受驚恐立即發(fā)作的站則目欲上視，頭卻欲下傾于地，臥則復(fù)如常人之患者，令人挾持兩腋，并力疾趨，多人相換，而不讓患者停息，令其顛簸不堪，嘉言益促之驟，少頃令息，則病已霍然而去矣。對(duì)此喻嘉言解釋為“抖擻經(jīng)絡(luò)則肝葉可舒”，“木氣敷暢而頭目自安”。（見(jiàn)《牧齋遺事》）蓋驚則傷心氣亂，挾其疾走令驚者平心，又解其驚恐之結(jié)和肝氣之閉，故立行而立效也。
可見(jiàn)，“巧用”從方法上看，一般可分為三類(lèi)：一類(lèi)多在對(duì)一些病程較長(zhǎng)的疑難病癥治療時(shí)采用。在長(zhǎng)期治療過(guò)程中，常規(guī)治療必早已反復(fù)使用，而其證候仍適合于常規(guī)治法時(shí)，則可對(duì)常規(guī)加以“巧用”。第二類(lèi)多在真實(shí)病機(jī)被假象癥狀掩蓋時(shí)采用。如將瀉下之方用于止利，止利之方用于通下等。第三類(lèi)則多在治療癥狀罕見(jiàn)，表現(xiàn)怪異時(shí)，順應(yīng)病勢(shì)，或針對(duì)病人心理，采用某種足以勝其致病因素的新奇方法，令患者在猛烈的肉體或精神震撼中豁然恢復(fù)。它要求醫(yī)者審證準(zhǔn)確，威信崇高，方法得當(dāng)。此集神圣工巧之功，而治怪異罕見(jiàn)病癥之法，是臨床“巧用”之最高境界。
學(xué)生丙：看來(lái)，學(xué)常規(guī)乃為筑基礎(chǔ)，用常規(guī)乃為循規(guī)矩，而神明變化則在于“巧”。故欲提高自己的疑難病診治能力，必須將“巧用”作為一項(xiàng)臨床恒久之追求。
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶(hù)發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
