2017年入冬以來(lái)，我國(guó)南北方省份流感活動(dòng)水平上升較快，當(dāng)前處于冬季流感流行高峰水平。為有效應(yīng)對(duì)流感，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委時(shí)隔7年后再次更新流感診療方案，發(fā)布《流行性感冒診療方案(2018年版)》。以下為該診療方案中關(guān)于流行性感冒的診斷和治療部分內(nèi)容。
臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查
流行性感冒的潛伏期一般為1-7天，多為2-4天。
主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。
部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見(jiàn)于感染乙型流感的兒童。
無(wú)并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1-2周。
肺炎是流感最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。
1.肺炎：流感并發(fā)的肺炎可分為原發(fā)性流感病毒性肺炎、繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等為主。
2.神經(jīng)系統(tǒng)損傷：包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome）等。
3.心臟損傷：心臟損傷不常見(jiàn)，主要有心肌炎、心包炎。可見(jiàn)肌酸激酶升高、心電圖異常，重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。
4.肌炎和橫紋肌溶解：主要癥狀有肌痛、肌無(wú)力、腎功能衰竭，血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高、急性腎損傷等。
5.膿毒性休克：表現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功能障礙等。
1.外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。
2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。
3.病原學(xué)相關(guān)檢查：
（1）病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最好，且能區(qū)分病毒類型和亞型。
（2）病毒抗原檢測(cè)（快速診斷試劑檢測(cè)）：快速抗原檢測(cè)方法可采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測(cè)的敏感性低于核酸檢測(cè)，因此對(duì)快速抗原檢測(cè)結(jié)果的解釋?xiě)?yīng)結(jié)合患者流行病史和臨床癥狀綜合考慮。
（3）血清學(xué)檢測(cè)：檢測(cè)流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。
（4）病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測(cè)陰性的患者建議也作病毒分離。
并發(fā)肺炎者影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見(jiàn)胸腔積液。
兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早,多發(fā)及散在分布多見(jiàn)，易出現(xiàn)過(guò)度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。
診斷
診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。
出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。
有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性：
1.流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。
2.流感病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性。
3.急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。
重癥與危重病例
1.持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；
2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；
3.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；
4.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；
5.合并肺炎；
6.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。
1.呼吸衰竭；
2.急性壞死性腦??；
3.膿毒性休克；
4.多臟器功能不全；
5.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。
鑒別診斷
流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學(xué)檢測(cè)陰性，或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù)。
包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。
流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可資確診。
治療
1.對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。
2.住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上）：
（1）妊娠中晚期婦女。
（2）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。
（3）符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。
（4）伴有器官功能障礙。
3.非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營(yíng)養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。
4.流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕流感癥狀，縮短流感病程，降低重癥流感的病死率。
5.避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。
6.兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。
高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開(kāi)放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。
1.抗流感病毒治療時(shí)機(jī)
發(fā)病 48 h 內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少流感并發(fā)癥、降低住院患者的病死率、縮短住院時(shí)間，發(fā)病時(shí)間超過(guò) 48 h 的重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。
重癥流感高危人群及重癥患者，應(yīng)盡早（發(fā)病 48h 內(nèi)）給予抗流感病毒治療，
不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果；如果發(fā)病時(shí)間超過(guò) 48 h，癥狀無(wú)改善或呈惡化傾向時(shí)也應(yīng)進(jìn)行抗流感病毒治療。
無(wú)重癥流感高危因素的患者，發(fā)病時(shí)間不足 48 h，為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療。
2.抗流感病毒藥物
神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）對(duì)甲型、乙型流感均有效。
（1）奧司他韋：成人劑量每次75mg，每日2次，療程5天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長(zhǎng)。腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。1歲及以上年齡的兒童應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15～23Kg者，予45mg每日2次；體重23～40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋顆粒劑。對(duì)用藥過(guò)程中無(wú)效或病情加重的患者，要注意是否出現(xiàn)耐藥。
（2）扎那米韋：適用于于成人及7歲以上青少年，用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。但吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。
（3）帕拉米韋：成人用量為300～600mg，小于30d新生兒6mg/kg，31-90d嬰兒8mg/kg，91d-17歲兒童10mg/kg,靜脈滴注，每日1次，1～5天，重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。
離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對(duì)甲型流感病毒有效，但目前監(jiān)測(cè)資料顯示甲型流感病毒對(duì)其耐藥，不建議使用。
治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。
1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。
2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。
3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。
4.出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)，給予相應(yīng)抗感染治療。
中醫(yī)治療
（1）風(fēng)熱犯衛(wèi)
主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無(wú)汗。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。
治法：疏風(fēng)解表，清熱解毒
基本方藥：銀翹散合桑菊飲加減
銀花15g 連翹15g 桑葉10g 菊花10g
桔梗10g 牛蒡子15g 竹葉6g 蘆根30g
薄荷（后下）3g 生甘草3g
煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。
加減：苔厚膩加藿香10g、佩蘭10g；
咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉10g；
腹瀉加黃連6g、木香3g；
咽痛重加錦燈籠9g、玄參15g。
若嘔吐可先用黃連6g，蘇葉10g水煎頻服。
常用中成藥：疏風(fēng)解表、清熱解毒類，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、清開(kāi)靈顆粒（口服液）、疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類等。
兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。
（2）熱毒襲肺
主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。
治法：清熱解毒，宣肺止咳
基本方藥：麻杏石甘湯加減
炙麻黃5g 杏仁10g 生石膏（先煎）35g 知母10g
浙貝母10g 桔梗10g 黃芩15g 柴胡15g 生甘草10g
煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。
加減：便秘加生大黃（后下）6g；
持續(xù)高熱加青蒿15g、丹皮10g。
常用中成藥：清熱解毒、宣肺止咳類，如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。
兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）、小兒咳喘靈顆粒（口服液）、羚羊角粉沖服。
（1）毒熱壅肺
主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無(wú)痰，喘促短氣，頭身痛；或伴心悸，躁擾不安。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃或膩，脈弦數(shù)。
治法：解毒清熱，瀉肺活絡(luò)
基本方藥：宣白承氣湯加減
炙麻黃6g 生石膏(先煎)45g 杏仁9g 知母10g
魚(yú)腥草15g 葶藶子10g 黃芩10g 浙貝母10g
生大黃（后下）6g 青蒿15g 赤芍10g 生甘草3g
煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。
加減：持續(xù)高熱加羚羊角粉0.6g（分沖）、安宮牛黃丸1丸；
腹脹便秘加枳實(shí)9g、元明粉6g（分沖）；
喘促加重伴有汗出乏力者加西洋參10g、五味子6g。
（2）毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫
主癥：神識(shí)昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。
舌脈：舌紅絳或暗淡，脈沉細(xì)數(shù)。
治法：益氣固脫，清熱解毒
基本方藥：參附湯加減
生曬參15g 炮附子（先煎）10g 黃連6g 金銀花20g
生大黃6g 青蒿15g 山萸肉15g 枳實(shí)10g
煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。
氣陰兩虛，正氣未復(fù)
主癥：神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，納差。
舌脈：舌暗或淡紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。
治法：益氣養(yǎng)陰
基本方藥：沙參麥門(mén)冬湯加減
沙參15g 麥冬15g 五味子10g 浙貝母10g
杏仁10g 青蒿10g 炙枇杷葉10g 焦三仙各10g
煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。
注:
1．妊娠期婦女發(fā)病,治療參考成人方案，避免使用妊娠禁忌藥，治病與安胎并舉，以防流產(chǎn),并應(yīng)注意劑量，中病即止。
2．兒童用藥可參考成人治療方案，根據(jù)兒科規(guī)定調(diào)整劑量，無(wú)兒童適應(yīng)癥的中成藥不宜使用。
預(yù)防
接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。
推薦老年人、兒童、孕婦、慢性病患者和醫(yī)務(wù)人員等流感高危人群，應(yīng)該每年優(yōu)先接種流感疫苗。
藥物預(yù)防不能代替疫苗接種，只能作為沒(méi)有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群的緊急臨時(shí)預(yù)防措施。可使用奧司他韋、扎那米韋等。
保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防流感等呼吸道傳染病的重要手段，主要措施包括：增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力；勤洗手；保持環(huán)境清潔和通風(fēng)；盡量減少到人群密集場(chǎng)所活動(dòng)，避免接觸呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道衛(wèi)生習(xí)慣，咳嗽或打噴嚏時(shí)，用紙巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏后洗手，盡量避免觸摸眼睛、鼻或口；出現(xiàn)呼吸道感染癥狀應(yīng)居家休息，及早就醫(yī)。
以上內(nèi)容摘自：國(guó)家衛(wèi)計(jì)委.流行性感冒診療方案(2018年版).2018-1-9
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