根據(jù)中國(guó)心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告，中國(guó)心衰患者中，40.2%為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF），21.8%為射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF），38.0%為HFpEF，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，HFpEF在心衰患者中的占比將呈上升趨勢(shì)。
研究表明，在校正年齡和其他危險(xiǎn)因素后，男性和女性的HFpEF患病率相近。盡管如此，在基層醫(yī)院或社區(qū)HFpEF女性患者數(shù)量仍多于男性。
首先，HFpEF是一種衰老性疾病，而女性的平均壽命長(zhǎng)于男性，所以有更多的暴露時(shí)間；
其次，在HFpEF診斷后女性死亡風(fēng)險(xiǎn)低于男性。
相比之下，男性HFrEF患者顯著多于女性，這主要是由于男性患冠心病的比例更高。
在預(yù)后方面，與HFrEF相比，HFpEF患者院內(nèi)死亡率略低，但重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）入住時(shí)間和住院時(shí)間相近。
HFpEF的臨床表現(xiàn)與其他類型的心衰類似，呼吸困難（包括勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸）和乏力是常見(jiàn)癥狀。
部分HFpEF患者表現(xiàn)為勞力性胸痛，當(dāng)冠脈評(píng)估后未見(jiàn)明顯的心外膜冠脈狹窄病變，應(yīng)考慮HFpEF的可能。
心衰患者可能有或沒(méi)有相應(yīng)體征，如頸靜脈怒張、肺部啰音和下肢水腫。
合并癥會(huì)影響治療和預(yù)后判定，因此在對(duì)HFpEF疑似患者評(píng)估時(shí)應(yīng)進(jìn)行識(shí)別。
其中最常見(jiàn)的合并癥如下：
心血管疾?。焊哐獕?、冠心病和房顫；
代謝性疾?。禾悄虿『痛x綜合征、肥胖；
呼吸系統(tǒng)疾?。核吆粑系K、慢性阻塞性肺疾?。?/span>
腎臟疾??；
貧血。
HFpEF患者特別難以耐受以下幾種應(yīng)激導(dǎo)致的左室舒張末壓增高，包括感染、房顫、高血壓、缺血和經(jīng)靜脈給予過(guò)多液體超負(fù)荷，這類改變會(huì)急性誘發(fā)或加重舒張功能障礙，進(jìn)而增加左心房壓力和肺靜脈壓力，使血流動(dòng)力學(xué)失代償導(dǎo)致嚴(yán)重肺循環(huán)淤血或肺水腫。
血清BNP或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平對(duì)HFpEF患者有診斷及預(yù)后價(jià)值，但利鈉肽水平的敏感性和特異性有限，應(yīng)謹(jǐn)慎解讀，結(jié)果正常時(shí)不能完全排除HFpEF。
如肥胖者的利鈉肽水平較低，患有HFpEF的肥胖患者靜息時(shí)左室充盈壓往往正常，但在活動(dòng)時(shí)明顯升高。
相比之下，NT-proBNP或BNP水平的升高更有意義，如果沒(méi)有導(dǎo)致這2項(xiàng)指標(biāo)升高的其他臨床情況，應(yīng)該考慮HFpEF的存在。
HFpEF患者的初步檢查評(píng)估常包括X線胸片、心電圖和超聲心動(dòng)圖。
胸片檢查可能提示心臟擴(kuò)大和/或肺水腫，也可以幫助排除呼吸困難的其他原因。但是，胸片顯示正常并不能排除HFpEF。
心電圖是HFpEF患者的常規(guī)檢查，可以幫助發(fā)現(xiàn)心肌缺血或既往梗死的證據(jù)，也可以提示房顫等心律失常的存在。
若LVEF正常的呼吸困難患者心電圖示房顫，則存在HFpEF的可能性增加20倍以上。
超聲心動(dòng)圖可以測(cè)量LVEF，也有助于識(shí)別引起心力衰竭的其他原因，如心臟瓣膜病和心包疾病。
同時(shí)，超聲心動(dòng)圖是診斷和評(píng)估疑似HFpEF患者的主要手段，其檢測(cè)的相關(guān)參數(shù)能輔助H2FPEF和HFA-PEFF評(píng)分估計(jì)HFpEF的可能性。
不是所有疑似HFpEF患者的診斷評(píng)估都需要行血流動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)，即右心導(dǎo)管檢查，但對(duì)某些疑似HFpEF且H2FPEF和HFA-PEFF診斷評(píng)分得分處于中間水平的患者，應(yīng)行右心導(dǎo)管檢查評(píng)估靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心臟充盈壓，其結(jié)果可作為臨床金標(biāo)準(zhǔn)以排除或診斷HFpEF。
何時(shí)懷疑患者為HFpEF？
根據(jù)病史信息、體格檢查和超聲心動(dòng)圖的臨床評(píng)估，有以下所有3種情況時(shí)應(yīng)懷疑HFpEF：
至少一種心衰癥狀，如呼吸困難或乏力；心衰體征不一定存在。
LVEF≥50%。
除HFpEF外，沒(méi)有其他引起心衰癥狀的病因。
在對(duì)病史、癥狀和體征行初步臨床評(píng)估后，我們建議對(duì)疑似HFpEF患者計(jì)算H2FPEF或HFA-PEFF評(píng)分，以估計(jì)HFpEF的可能性。
使用H2FPEF和HFA-PEFF評(píng)分來(lái)估計(jì)HFpEF的可能性，但這兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)共同的局限性是，他們都包括超聲心動(dòng)圖測(cè)量指標(biāo)，因此超聲心動(dòng)圖成像和解讀不佳時(shí)，評(píng)分結(jié)果可能會(huì)不準(zhǔn)確。
H2FPEF評(píng)分
由美國(guó)梅奧醫(yī)學(xué)中心小組制定并通過(guò)臨床驗(yàn)證，最終得分是下述臨床變量的計(jì)分總和（范圍0～9）：
超重（H）–體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞30 kg/m2（2分）
高血壓（H）–高血壓且至少接受兩種降壓藥治療（1分）
房顫（F）–陣發(fā)性或持續(xù)性房顫（3分）
肺動(dòng)脈高壓（P）–多普勒超聲心動(dòng)圖示肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）＞35 mmHg（1分）
高齡（E）–年齡＞60歲（1分）
充盈壓（F）–多普勒超聲心動(dòng)圖示E/e'＞9（1分，E指組織多普勒顯示的左室充盈早期峰值速度；e'指二尖瓣環(huán)鄰近左室心肌的舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋?/span>
根據(jù)評(píng)分可將患者分為3類：
（1）低評(píng)分（0分、1分），可排除；
（2）中等評(píng)分（2-5分），需進(jìn)一步檢查明確診斷；
（3）高評(píng)分（6-9分），可確診HFpEF。
HFA-PEFF評(píng)分
由歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布，診斷過(guò)程包括初始評(píng)估、診斷檢查、功能試驗(yàn)、最終病因診斷4個(gè)步驟。
完成這4步，首先需要結(jié)合超聲心動(dòng)圖參數(shù)以及利鈉肽水平計(jì)算出HFA-PEFF分值，如下表。
每個(gè)部分最多貢獻(xiàn)2分，總分5～6分時(shí)診斷為HFpEF，0～1分則HFpEF可能性非常小。2～4分建議行其他試驗(yàn)進(jìn)一步明確診斷。
隨著H2FPEF評(píng)分（范圍0～9）和HFA-PEFF評(píng)分（范圍0～6）的得分增加，癥狀由HFpEF引起的可能性增加。
H2FPEF得分為0或1且HFA-PEFF得分為0或1時(shí)，HFpEF的概率低。
低評(píng)分提示癥狀很可能由非心臟原因?qū)е拢瑧?yīng)進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估。
若評(píng)估非心臟原因后仍不能明確原因，則建議行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或右心導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，即在靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下行右心導(dǎo)管檢查評(píng)估靜息肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）以確定有無(wú)HFpEF。
H2FPEF和/或HFA-PEFF得分≥2，且兩者得分都不屬于高概率范疇。此時(shí)也建議行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或右心導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。
H2FPEF得分為6～9或HFA-PEFF得分為5～6與HFpEF可能性很高相關(guān)，因此被認(rèn)為可診斷HFpEF。
行右心導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（僅用于中等概率和部分低概率患者）時(shí)，PCWP≥15 mmHg或運(yùn)動(dòng)PCWP≥25 mmHg可診斷HFpEF。
要排除與HFpEF類似的情況，包括非心力衰竭的情況以及導(dǎo)致LVEF≥50%心力衰竭的其他原因。
存在心衰提示性癥狀或體征（如，呼吸急促、踝水腫或夜間陣發(fā)性呼吸困難）且LVEF≥50%的患者中，部分并無(wú)心衰，而是存在以下情況，如肥胖、高齡、下肢靜脈功能不全、肺部疾病或心肌缺血。
除HFpEF外，致LVEF≥50%心衰的其他原因包括以下情況：瓣膜疾病、縮窄性心包炎、大血管或心臟梗阻性病變、右心衰竭等。
務(wù)必要鑒別病因，因?yàn)檫@些病例需要采用針對(duì)基礎(chǔ)疾病的特定治療才能見(jiàn)到療效。
HFpEF的發(fā)病率占所有心力衰竭近一半，女性比男性略多見(jiàn)，容易漏診和誤診。
呼吸困難和乏力是最常見(jiàn)的HFpEF癥狀，此時(shí)如果LVEF≥50%，要考慮HFpEF的可能。
對(duì)HFpEF疑似患者評(píng)估時(shí)應(yīng)識(shí)別和評(píng)估一些HFpEF的常見(jiàn)合并癥，如衰老、高血壓、冠脈疾病、糖尿病和代謝綜合征、肥胖、睡眠呼吸障礙、慢性阻塞性肺疾病、貧血和腎臟疾病，且HFpEF容易被感染、房顫、高血壓、缺血和經(jīng)靜脈給予過(guò)多液體超負(fù)荷而誘發(fā)。
對(duì)疑似HFpEF患者計(jì)算H2FPEF和HFA-PEFF評(píng)分，以評(píng)估診斷HFpEF的概率。
診斷HFpEF時(shí)，必須要排除有類似癥狀的非心衰情況（如肺部疾病）以及引起心衰的其他病因，如瓣膜性心臟病、心包疾病、大血管或心臟梗阻性病變。
心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度，分為慢性心衰和急性心衰。
多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解，而轉(zhuǎn)入慢性心衰；慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。
明天的內(nèi)容將通過(guò)分期及臨床表現(xiàn)，診斷流程，BNP/NT-proBNP與心衰診療，NYHA心功能分級(jí)等多個(gè)話題分享慢性心衰分期、分類和分級(jí)方面的實(shí)用臨床經(jīng)驗(yàn)。
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