脊髓型頸椎?。–SM）是慢性勞損引起頸椎間盤退變突出、黃韌帶肥厚、椎后小關(guān)節(jié)增生等多方面退變。

或由于先天椎管狹窄，使椎管橫截面積變小，從而導(dǎo)致脊髓機械性壓迫和脊髓血液循環(huán)障礙的一種脊髓功能障礙性疾病。

對于神經(jīng)損害癥狀嚴重、病情進展快的患者，現(xiàn)代臨床多主張采取手術(shù)治療，但影像學(xué)壓迫程度與臨床癥狀嚴重程度不一致為手術(shù)帶來困難，且存在術(shù)后改善不明顯。

甚則術(shù)后神經(jīng)癥狀惡化等問題，所以保守治療仍具有重要地位，尤其對輕中度CSM，采用保守治療有較好的臨床療效。

朱立國教授認為，本病的常見病機為本虛標實，即肝腎虧虛為本，血瘀氣滯、風(fēng)寒濕邪痹阻為標。

可根據(jù)其臨床癥狀，從“痹證”“痿證”等方面進行調(diào)治，治法上應(yīng)以補腎益髓為主，同時隨證加減，輔以活血化瘀、祛風(fēng)散寒等。

根據(jù)CSM“肌力減退”“頸項僵痛”“肢體麻木”“感覺障礙”等臨床癥狀，可將其歸為中醫(yī)學(xué)“痿證”“痹證”范疇?！端貑栃C原病式·五運主病》曰：“痿，謂手足痿弱，無力運行也?！?/p>

《素問·至真要大論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，則壅閉經(jīng)絡(luò)，血氣不行而病為痹，即痛風(fēng)不仁之屬?！?/strong>

經(jīng)絡(luò)閉塞不通、精血運行不暢則肢體疼痛麻木，風(fēng)寒凝結(jié)于經(jīng)脈則表現(xiàn)為肢體重著、束帶感等。

病因病機

從痹證論：痹證是指由風(fēng)、寒、濕之邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，導(dǎo)致筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等部位出現(xiàn)疼痛、麻木、腫脹、酸楚等癥狀的一類疾病。

痹證有虛實之分，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》指出：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉為腎，故曰歷節(jié)?！?/span>

提示痹證的關(guān)鍵病機為肝腎不足，不少醫(yī)家認為肝腎不足多為致痹之本。而外感邪氣侵襲人體的根本也在于人體正氣之不足，如《素問·評熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！?/p>

《脈因證治》謂：“濕本重滯，三氣致痹之原，或外兼他患有之，若舍此而能痹，未有也?！闭f明濕邪為致痹證之主邪。

濕為陰邪，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“陰盛則陽病”，說明陽氣不足是導(dǎo)致濕邪侵襲的重要原因。

人體內(nèi)陽氣通過其溫煦、推動作用，促進機體的水液代謝與水谷精微的輸布，濡養(yǎng)筋脈。

而人體之陽氣源于腎陽，同時腎主水，為水臟，所以腎陽不足可導(dǎo)致人體水液代謝失常，在內(nèi)則發(fā)為水飲之證；在外與濕淫相合，或摻雜風(fēng)寒等邪氣，發(fā)為“著痹”。

若素體虛弱，衛(wèi)陽不固，或病后失養(yǎng)，肝腎精血不足，不能充養(yǎng)腠理，風(fēng)寒之邪乘虛侵襲，則易發(fā)為“行痹”“痛痹”。

《景岳全書》曰：“風(fēng)痹之證，大抵因虛者多，惟血氣不充，故風(fēng)寒得以入之?！?strong>而衛(wèi)氣之充盛同樣需要腎陽的溫煦與推動，腠理之充養(yǎng)需要肝腎之精充足。

所以除外邪侵襲外，肝腎之精不足是痹證發(fā)生的重要內(nèi)因，治療上在祛風(fēng)散寒除濕的同時要重視肝腎虧虛。

正如《景岳全書·論治篇》云：“凡臨證治病，不必論其有虛證無虛證，但無實證可據(jù)而為病者，便當兼補”。

從痿證論：痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，日久因不能隨意運動而致肌肉萎縮的一種病證。

正如《素問玄機原病式·五運主病》曰：“痿謂痿弱，無力以運動”，本病輕者僅表現(xiàn)為肢體痿軟、肌力不足；重者則肢體痿廢不用，日久肌肉萎縮；更為甚者可出現(xiàn)呼吸、吞咽困難。

《素問·痿論篇》中將其分為“五痿”并詳細論述了“五痿”的典型表現(xiàn)及與五臟相關(guān)的病因病機，而根據(jù)CSM后期上下肢肌肉無力、肌張力升高等臨床特點。

可將其歸為痿證中的“筋痿”“肉痿”“骨痿”范疇。而根據(jù)“肝主筋”“脾主肉”“腎主骨”理論，CSM的發(fā)生與肝脾腎三臟密切相關(guān)。

肝之氣血虧虛，筋膜失養(yǎng)，則筋力不健，運動不利，肝中精血同樣有賴于腎精的補充，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“腎生骨髓，髓生肝?！?/p>

肝主一身之筋，宗筋的濡養(yǎng)需要肝血的充盛，而肝精與肝血則源于脾胃運化的水谷精微。宗筋強健有力，則肢體關(guān)節(jié)活動靈活而有力，若宗筋失養(yǎng)則肢體活動受限，發(fā)為“筋痿”。

CSM往往病情遷延、患者多為中老年之人，腎精不足無以充養(yǎng)肝精，故而發(fā)為“筋痿”。胃為水谷之海，人體四肢有賴于胃中吸收的水谷精微的濡養(yǎng)，而水谷精微的運化與輸布。

與肝氣之疏泄、腎陽之溫煦同樣關(guān)系密切，肝腎生理功能異常則四肢肌肉失于充養(yǎng)，發(fā)為“肉痿”。“有所遠行勞倦，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！?/span>

說明骨痿主要原因是腎中精氣虧虛?！鹅`樞經(jīng)·經(jīng)脈》曰：“足少陰氣絕則骨枯，故骨不濡，則肉不能著也，骨肉不相親，則肉軟卻?！?/p>

表明骨與肉關(guān)系密切，骨枯則導(dǎo)致肉失去依附從而軟弱無力。所以，“筋痿”“肉痿”“骨痿”三者雖在病機上有所側(cè)重，但均與腎中精氣不足相關(guān)。

此外，CSM病因多為頸髓受到壓迫，從而導(dǎo)致“督脈虛損”不能統(tǒng)領(lǐng)一身陽氣而致“痿”。

督脈匯聚統(tǒng)攝全身經(jīng)脈的陽氣，并將陽氣輸布于全身臟腑、筋脈、肌肉腠理，若督脈不通，則一身之筋脈氣血不足，肌削肉減、肢體痿弱而發(fā)為痿證。

督脈起于胞中，行于脊中而絡(luò)腎，督脈精氣的充養(yǎng)主要有賴于腎精的充足，若腎精充足，督脈通暢則上可益腦填髓，下能滋養(yǎng)筋骨關(guān)節(jié)，痿證得愈。

CSM雖與風(fēng)寒濕等外邪有關(guān)，但與肝腎虧虛關(guān)系更為密切，肝腎虧虛為本，風(fēng)寒濕邪導(dǎo)致的血瘀氣滯、滯塞不通為標，多為本虛標痹之證。

也有研究對CSM中醫(yī)證型與證候特征進行調(diào)查，認為腎虛與血瘀是CSM的重要證素。

治則治法《素問·痿論篇》中曰“治痿獨取陽明”，從陽明氣血與宗筋的角度強調(diào)顧護脾胃在痿證中的特殊性與重要性，但絕不是單獨取陽明論治。

雖CSM根據(jù)癥狀可屬于痿證范疇，然不能等同于痿證，而是由于肝腎不足、督脈痹阻表現(xiàn)出的下肢乃至四肢痿弱不用，且可能伴有上肢疼痛麻木等痹證的表現(xiàn)。

所以基于本病本虛標實的病機，治療上應(yīng)當以標本兼治，治標以通絡(luò)除痹，治本以補腎益髓。

辨治思路

朱立國教授結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗，根據(jù)CSM主要病機制定了“補腎益髓、通絡(luò)除痹”的基本治法，創(chuàng)立了治療本病的有效方劑-益腎養(yǎng)髓方。

臨床上以此方為基礎(chǔ)，根據(jù)患者證型側(cè)重配伍益氣、祛濕、行氣等藥物予以加減，往往能取得較好的臨床療效。

基本處方為巴戟天9 g，熟地黃12 g，鹿角霜12 g，白芍12 g，黃芪15 g，桂枝6 g，丹參9 g，鬼箭羽12 g，羌活6 g。

方中巴戟天溫陽補腎、強筋健骨，補腎陽而不煎灼腎陰，能治五癆七傷，強陰益精。熟地黃補血滋陰、益精填髓，可補肝腎之虛，與巴戟天合而為君。

鹿角霜為溫通督脈的首選藥物，《本草綱目》云其“能通督脈”，可補精髓治骨虛極、脊痛不能久立；白芍養(yǎng)血和營、斂陰平肝且能緩急止痛，二者為臣藥。

黃芪益氣血、壯肌肉，丹參、鬼箭羽活血通經(jīng)，可療痹痛，為佐藥。桂枝、羌活祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)，且都善行上部肩臂，能領(lǐng)藥至頸部，以除肢節(jié)間痰凝血滯，共為使藥。

諸藥合用，共奏補肝益腎、活血通經(jīng)之效。若痹證為主則加威靈仙、秦艽以祛風(fēng)除濕，絡(luò)瘀甚者加當歸、地龍等以助通絡(luò)，寒盛則加細辛、制附子以溫陽散寒。

病案舉例

患者，男，65歲，2020年11月11日初診，主訴：雙下肢發(fā)木、無力4月余?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢沉重、踩棉感，于外院口服中藥3周。

未見明顯好轉(zhuǎn)，近日自覺行走時雙下肢沉重?zé)o力，伴有麻脹感，偶有頭暈與雙上肢麻木，曾于某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診未發(fā)現(xiàn)其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患。

刻下癥見：行走不穩(wěn)，自覺有踩棉感，時有腰膝酸軟及耳鳴；納眠可，二便正常，舌暗苔黃微膩，脈沉細；查體：雙下肢肌力Ⅳ級，單腿無法保持站立，霍夫曼征。

輔助檢查：頸椎MRI：C4/5、C5/6椎間盤突出伴黃韌帶肥厚，局部硬膜囊受壓，椎管相應(yīng)變窄；腰椎MRI未見明顯異常。

肌電圖：左側(cè)腓總神經(jīng)MCV減慢，雙側(cè)脛神經(jīng)H反射均未引出，右側(cè)正中神經(jīng)、右尺神經(jīng)F波潛伏期延長。西醫(yī)診斷：CSM；中醫(yī)診斷：痿證，辨證肝腎不足、血瘀氣滯。

治以補腎益髓、通絡(luò)除痹法，方藥組成：巴戟天9 g，熟地黃12 g，白芍12 g，黃芪15 g，桂枝6 g，丹參9 g，鬼箭羽12 g，羌活6 g，鹿角霜12 g，黃芩9 g，當歸12 g，地龍6 g。

14劑，水煎，1劑/d，早晚溫服。11月25日二診：患者自訴雙下肢較前活動有力，行走步態(tài)較前好轉(zhuǎn)，雙下肢仍有麻脹感，舌根部稍黃膩。前方加黃柏10 g、全蝎5 g。

7劑，煎服法同前。12月2日三診：患者雙下肢無力與麻脹感較前均好轉(zhuǎn)，上方去黃芩、黃柏、全蝎。14劑，煎服法同前。

12月16日四診：患者偶覺雙下肢無力，步態(tài)基本正常，其余無不適。查體：雙側(cè)霍夫曼征，雙下肢肌力Ⅳ級，舌苔薄白，脈沉。予前方14劑，鞏固療效。

1年后隨訪，患者行走如常，無其余不適。CSM大多發(fā)病年齡較晚，且遷延日久，與肝腎的生理功能關(guān)系密切，表現(xiàn)出肝腎虧虛、氣滯血瘀之象。

補腎益髓、通絡(luò)除痹是本病重要的治療原則，所以治療上當從其主要病機出發(fā)，治標以活血化瘀、祛風(fēng)除痹為主，治本以補肝腎之虛為要。

益腎養(yǎng)髓方是在此原則基礎(chǔ)上總結(jié)提煉而出，針對輕中度CSM患者具有較好的臨床療效。

然臨證時往往病機錯雜，不能拘泥于此，需根據(jù)患者證型偏重，予通絡(luò)、益氣、祛濕、散寒等加減，方能取得較好療效。

若患者臨床癥狀較重，經(jīng)系統(tǒng)保守治療未能取得滿意的療效，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。