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中醫(yī)臨床的入門之道

2017.01.08

病機與臨床·導論·四

中醫(yī)學的醫(yī)學模式，其實就是西醫(yī)孜孜以求的“生物-心理-環(huán)境-社會”醫(yī)學模式，環(huán)境有六淫六氣之化，社會有勞逸苦樂之情，心理有好惡貪煩之變，形體有五體五官之屬，方方面面統(tǒng)一到活生生的人的生命之應，而有五藏生命體系之分，有因應協(xié)調(diào)之和。中醫(yī)天人相應的客觀，是綜合了“生物-心理-環(huán)境-社會”的客觀，有的看得見、摸得著，有的看不見、摸不著。

生命之應的內(nèi)調(diào)節(jié)-水谷精微的化生、氣血精津液的轉(zhuǎn)化、營衛(wèi)晝夜內(nèi)外的運行、生長化收藏的氣化等等，看不見、摸不著，但比看得見、摸得著更為重要，決定生命之和的“形與神俱”，決定形態(tài)的健康和疾病。病機尊重活生生的人，尊重自然客觀，尊重社會現(xiàn)實，中醫(yī)要把握臨床病機，就必須運用中醫(yī)理論去分析，思考看不見、摸不著的生命之應，通過對疾病之病位、病性、病邪等病機要素的分析，形成證候結(jié)論?！氨姘Y求機”思維是中醫(yī)進入臨床的保證，只有學會了分析病機、判斷證候，處方用藥才能“有的放矢”，正如明·張景岳在《類經(jīng)》中所說：“病機為入道之門，為硅步之法，法有未善，而局人心目，初學得之，多致終身不能超脫，習染既久，流弊日深”

從文化層面比較，中醫(yī)病機的重要性，遠遠超過了西醫(yī)的病理。能不能掌握并遵循病機邏輯規(guī)范，是能不能成為真正中醫(yī)的關(guān)鍵。病機規(guī)范中醫(yī)臨床思維，決定中醫(yī)臨床診斷，有病機則有論治的目標，無病機臨床用藥就是盲目的。用西藥治病，可以不懂病理，可以不知細胞因子，只要有了實驗室的指標，有了CT、B超的影像，知道血脂高了，血壓高了，感冒嗓子疼了，就是病人也知道用降脂藥、降壓藥、感冒藥，至于血脂、血壓的病理機制，那是基礎(chǔ)醫(yī)學研究的事，臨床需要的是對應血脂、血壓、感冒用藥。中醫(yī)臨床知道了血脂、血壓、感冒還不行，還無法確定用什么法、用什么方、開什么藥，無法確定什么藥為君，什么藥為臣，無法確定處方是以升浮為主還是以沉降為主，只有分析了就診病人血脂、血壓、感冒等在當下的具體病機性質(zhì)，“隨證治之”才能有決策依據(jù)。

不知病機，不明證候，就無法進入中醫(yī)臨床。病機是中醫(yī)理論落實臨床的邏輯橋梁，掌握了病機，就開啟了中醫(yī)臨床的大門。病機理論是疾病狀態(tài)下的生命之應的規(guī)律性認識，不是客觀事物在理論的映像，病位、病性、病邪和病種、病形、病勢，也不是病人形態(tài)的理論照片，沒有直觀性，遠不如形態(tài)病理那樣實在，那樣容易被科技文化熏陶下成長起來的人們所接受。要進入病機之門，首先要有自然客觀的生命立場，有自然完整性的生命意識，有尊重多維聯(lián)系的基本態(tài)度，要轉(zhuǎn)變實驗實證的文化立場，莫把活生生的人用細胞形態(tài)局限起來，解除機械的生物醫(yī)學的束縛。學院的教育能夠讓中醫(yī)后學進入病機之門嗎？不能。1/3時間學西醫(yī)，1/3時間學外語，1/3時間學中醫(yī)，莫說病機之門，恐怕中醫(yī)之門在哪里都稀里糊涂。

病機思維是中醫(yī)的臨床標志，“現(xiàn)代化”的中西醫(yī)結(jié)合根本不承認病機是本質(zhì)，用形態(tài)理論堵住病機大門，用形態(tài)之“象”異化中醫(yī)理論，將中醫(yī)朝著生物醫(yī)學的方向引導，離病機之門越來越遠，離中醫(yī)的客觀基礎(chǔ)-活生生的人越來越遠。生物形態(tài)是什么？感官感知的東西。癥狀是什么？也是感官感知的東西。感官感知的東西是文化的客觀基礎(chǔ)不等于文化，文化由具有本質(zhì)化特征的理論體系構(gòu)成，觀念、邏輯、概念等主觀的東西才是文化的主體，客觀感知拍照得到的東西，要經(jīng)過主觀的思維加工，從拍照的機械式反映，上升為具有內(nèi)在邏輯聯(lián)系的概念，才能轉(zhuǎn)化為理論。形態(tài)、癥狀是客觀拍照的反映，細胞就是細胞，血脂就是血脂，形態(tài)清晰，界定明白，但細胞的因應調(diào)節(jié)規(guī)律，血脂的因應變化規(guī)律，才是生命本質(zhì)的東西；病機、證候是主觀思維的內(nèi)容，沒有停留在形態(tài)之“象”，而是經(jīng)過了從客觀到主觀，認識其寒熱虛實等本質(zhì)之后的主觀理性的東西。形態(tài)之“象”和病機之“證”，不在一個理論層面，進入病機之門，就是通過“象”-癥狀、指標、影像等，分析寒熱虛實、分析表里病位，分析六淫七情，正確地判斷證候，故“辨癥求機”思維是必須的，中醫(yī)理論是必須的。

疾病本質(zhì)是思維的結(jié)果，不是感官感知的結(jié)果。很多時候，感官不可靠，公元前的巴門尼德認為感官是騙人的，他把大量的可感覺的事物都斥之為單純的幻覺。蘇格拉底說，在健康狀態(tài)下飲酒，酒是香甜的，疾病狀態(tài)下飲酒，酒是酸苦的。酒還是那個酒，人還是那個人，但感官變化了，酒的口感大不一樣。近代羅素指出，“知覺有兩種，一種是感性的，一種是悟性的。后一種知覺僅僅有賴于被感知的事物，而前一種知覺則同時還要依賴于我們的感官，所以很容易欺騙我們。”因此，他認為“任何一種想把世界分成若干部分而使其中的一部分要比其它的部分更為‘實在’的企圖，都是注定要失敗的。”

羅素是二十世紀英國的哲學家、數(shù)學家、邏輯學家、歷史學家、諾貝爾獎獲得者，也是上世紀西方最著名、影響最大的悝氪和和平主義扦頗魂雄模之一。他認為，“科學告訴我們的是我們所能夠知道的事物，但我們所能夠知道的是很少的；而我們?nèi)绻雇浟宋覀兯荒苤赖氖呛蔚戎啵敲次覀儠υS多極重要的事物變得麻木不仁了?！?br>
面對活生生的人，感官能夠知道什么？儀器能夠知道什么？形態(tài)物質(zhì)，外在現(xiàn)象。物質(zhì)形態(tài)就是現(xiàn)象，無論多么精細，分子、原子，也都是感知的。人的形態(tài)，深入到分子層次，是將內(nèi)在的東西，不斷地外在化地分析的結(jié)果，有多精細的分析，就能感知多精細的形態(tài)。形態(tài)感知，屬于中醫(yī)“象”的感知，從“象”的特征、聯(lián)系、動態(tài)等，思考生命之應的五藏陰陽、氣血寒熱，才是中醫(yī)的本質(zhì)。

在形態(tài)理論，眼睛就是眼睛，口腔就是口腔。骨骼就是骨骼，皮膚就是皮膚，血脈就是血脈，在病機思維之中，肝為眼睛之主，脾為口腔之主，腎為骨骼之主，肺為皮膚之主，心為血脈之主，因此，眼睛疾病求之于肝，口腔疾病求之于脾，骨骼疾病求之于腎，皮膚疾病求之于肺，血脈疾病求之于心，心、肝、脾、肺、腎才是“本”。更深入一步，任何一個形態(tài)都是多維聯(lián)系的形態(tài)，“本”的關(guān)系相因相應，故雖然眼之本在肝，但瞳仁屬腎、黑眼珠屬肝，白睛屬肺，眼胞屬脾，眼角屬心，不僅如此，心、脾、肺、腎和肝存在生克制化的因應聯(lián)系，眼睛發(fā)生疾病，要求之于肝，還要根據(jù)生克制化，求之于心、脾、肺、腎。不過，五藏求“本”，僅僅是“辨癥求機”的病位之辨，還必須經(jīng)過病性之辨、病邪之辨、病種之辨、病形之辨、病勢之辨，綜合病機要素關(guān)系的實際狀況，才能真正做到“治病必求于本”，進入臨床的病機之門。

活生生的人不是形態(tài)孤立的人，有風火濕燥寒的自然聯(lián)系，有喜怒悲憂恐的情感聯(lián)系，有人事勞逸苦樂的社會聯(lián)系。社會聯(lián)系、自然聯(lián)系、情感聯(lián)系，集中到活生生的人，導致因應協(xié)調(diào)性異常，有了一定的病機性質(zhì)，才會有疾病現(xiàn)象反應出來。感知疾病現(xiàn)象，是四診的任務，原則在全面而真實，確定病機本質(zhì)，是“辨癥求機”思維的任務，目的在“知犯何逆”，使“隨證治之”有的放矢。

病機不是感官的病機，是中醫(yī)理論思維的病機，中醫(yī)的基本要求，就是要具備病機的臨床思維。四診技能很重要，不會四診，就不知道如何收集和確認臨床癥狀，“辨癥求機”思維也很重要，不會“辨癥求機”，就不知道什么是證候之“本”，怎么“治病必求于本”。沒有四診，“觀其脈證”無從著手，沒有“辨癥求機”，不能“知犯何逆”。只有“知犯何逆”之后，中醫(yī)才有治療目標，才能確定“隨證治之”的對象。西醫(yī)的指標、影像和病理結(jié)論等感官實在的東西，在中醫(yī)不過“象”而已，為四診的對象，絕不是“隨證治之”的對象。

現(xiàn)在不少中醫(yī)開口閉口講科學證據(jù)，講市場價值，就是不講歷史證據(jù)，不講生命價值，背離自然客觀的生命路線，忽視多維聯(lián)系的個體真實，把西醫(yī)病理當成中醫(yī)唯一正確的疾病本質(zhì)。路走錯了，門進錯了，反倒認為中醫(yī)沒有本質(zhì)，把以活生生的人為本的辨證論治，污蔑為千人千方不可捉摸。中醫(yī)學是人文醫(yī)學，不是形態(tài)實驗醫(yī)學，辨證論治是人性醫(yī)療，不是形態(tài)規(guī)范醫(yī)療，病機之門是多維時空動態(tài)關(guān)聯(lián)性的疾病本質(zhì)之門，不是形態(tài)單一確定之門，只有進入病機之門，我們才能夠成為中醫(yī)。以形態(tài)病理為本質(zhì)，以指標、影像、病理結(jié)論為治療目標，不是中醫(yī)。

中醫(yī)被西化了，病機之門被形態(tài)病理堵死了，會辨證論治但不懂形態(tài)病理，拿不到執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，不知病機、不會辨證論治，但懂西醫(yī)、知病理，卻可能獲得中醫(yī)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。中國工程院院士、天津中醫(yī)藥大學校長張伯禮，“經(jīng)常收到一些老中醫(yī)的信件，說自己祖?zhèn)鲙状闹嗅t(yī)考不過病理學，被取消了行醫(yī)資格?！彼吧钌顟n慮，純中醫(yī)、真中醫(yī)是否還能在中國嗎？”不恢復病機理論的本質(zhì)地位，不確立辨證論治獨立自主的臨床地位，不培養(yǎng)中醫(yī)學生的“辨癥求機”思維，不遵循“方證對應”的病機臨床規(guī)范，中醫(yī)沒有未來！

——病機與臨床·5

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