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病機與臨床·下篇·第一章·辨證與辨癥

2017.01.07

臨床辨證論治，有三個環(huán)節(jié)：一，四診環(huán)節(jié)，目的在于收集臨床資料和確認臨床癥狀，即《傷寒論》的“觀其脈證”。二，“辨癥求機”思維環(huán)節(jié)，為的是“知犯何逆”，形成證候病機的判斷。三，法、方、藥、護的論治決策環(huán)節(jié)，以“隨證治之”為原則。這三個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，沒有四診的癥狀收集和確認，就沒有“辨癥求機”的證候判斷，沒有證候判斷就沒有“隨證治之”的依據(jù)?！氨姘Y求機”將中醫(yī)理論落實到臨床實際中，是走向辨證論治的最高境界-“不辨之辨”的起步臺階?！氨姘Y求機”是活潑潑的思維方法，既有原則性也有靈活性，如同孫思邈說的，“膽欲大而心欲小，智欲圓而行欲方”。

辨證論治可分為辨證和論治兩個階段，經(jīng)過辨證，才能論治。辨證階段包括了四診、“辨癥求機”兩個環(huán)節(jié)，辨證則是這兩個環(huán)節(jié)的統(tǒng)稱。中醫(yī)歷來把“辨癥求機”稱為辨證，有六經(jīng)辨證、三焦辨證、八綱辨證、氣血辨證、藏腑辨證等等不同的分類方法。辨證和辨癥的語義是不同的，辨證是中醫(yī)固有的名詞術(shù)語，辨癥則是動賓詞組，辨是動詞，癥是賓語，是辨的對象。把“辨癥求機”的辨癥和包括了四診在內(nèi)的辨證區(qū)分開，理順辨證和辨癥的邏輯關(guān)系，可以避免學術(shù)混亂。

《傷寒論》的“辨”，用今天的話說就是分析、判斷，也就是分析癥狀內(nèi)涵的病機，實現(xiàn)證候的判斷。“辨”是介于癥狀和證候之間的臨床思維活動。臨床癥狀是證候病機的客觀基礎(chǔ)，靠四診收集和確認，屬于“觀其脈證”；證候是病機結(jié)論，取決于醫(yī)生的病機思維。病機思維，是運用中醫(yī)理論，遵循“謹守病機，各司其屬”的原則，對臨床癥狀的病機性質(zhì)進行分析、綜合的邏輯過程?！氨姘Y求機”是對病機思維的概括，辨癥是辨癥求機思維簡稱，以“知犯何逆”為目的，辨證則包括了“觀其脈證”的四診和“辨癥求機”思維，概念位大于辨癥，兩者存在從屬關(guān)系。

“辨癥求機”的分析方法，有病性之辨、病邪之辨、病位之辨和病形之辨、病種之辨、病勢之辨。分析病性，是了解寒熱虛實的具體性質(zhì)和程度；分析病位，是了解五藏氣血、表里內(nèi)外的病變部位的淺深；分析病邪，是把握新感、留邪、伏邪和內(nèi)生痰瘀水飲的多少有無；分析病種，要區(qū)分外感內(nèi)傷，區(qū)分是傷寒還是溫??；分析病形，是了解病情有形、無形等的基本形態(tài)；分析病勢，是把握病情的實際演變趨向，以明確自和而愈還是傳變加重。

六經(jīng)辨證、八綱辨證等的辨證，是指醫(yī)生運用六經(jīng)、八綱等中醫(yī)理論，對臨床癥狀進行病機分析，其實就是辨癥-對癥狀的辨，與包含了“觀其脈證”在內(nèi)的辨證不同。為了論述方便，下面將六經(jīng)辨證等的辨證，均改稱為辨癥。

六經(jīng)辨癥、藏腑辨癥、氣血辨癥等，是根據(jù)“辨癥求機”思維運用的理論所進行的分類。如運用六經(jīng)理論分析臨床癥狀的病機，就稱之為六經(jīng)辨癥；運用藏腑理論分析臨床癥狀的病機，就稱之為藏腑辨癥；運用三焦理論分析臨床癥狀的病機，就稱之為三焦辨癥等。這樣的辨癥，屬于理論的分類，但臨床的具有運用，往往是相互關(guān)聯(lián)、彼此融通的。六經(jīng)辨癥的病機分析，要涉及到營衛(wèi)氣血、五藏六腑；藏腑辨癥的病機分析，要涉及到氣血經(jīng)絡、六淫七情；三焦辨癥的病機分析，要涉及到上下藏腑、衛(wèi)氣營血等等。

至于八綱辨癥，其中包括了基本病機-寒熱虛實，我們習慣地將其作為辨癥的綱領(lǐng)。陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實，命之八綱，明確提出的是明代王執(zhí)中，他將虛實陰陽表里寒熱稱為“治病八字”，清程國彭《醫(yī)學心悟》進一步闡發(fā)了八綱的涵義，提出審證治病不過寒熱、虛實、表里、陰陽八字而已，近代《醫(yī)學摘粹》則用“八綱”概括之。隨辨證論治的發(fā)展，八綱上升到了辨證論治中的核心地位，常與四診并稱。八綱和六經(jīng)辨癥等不同，它本身沒有實質(zhì)性的內(nèi)容，缺乏實用的思維工具，不屬于“辨癥求機”的方法，而是對六經(jīng)辨癥等辨癥方法的邏輯概括，具有原則性。八綱的原則，可以概括其它“辨癥求機”方法，三焦六經(jīng)有表里，藏腑經(jīng)絡有虛實，氣血營衛(wèi)有寒熱，最終都可以歸納為陰陽。

陰陽是中醫(yī)學重要的觀念，既是抽象的又是具體的，內(nèi)涵簡單外延極其豐富，可以概括所有的理論，如果不理順這些內(nèi)容的理論關(guān)系，很難形成病機邏輯的中醫(yī)思維。首先要明確，把陰陽作為八綱中的兩個綱領(lǐng)，不能在混同于中醫(yī)學中作為基本觀念的陰陽，應該和寒熱虛實一樣，有臨床具體的內(nèi)容，普遍適用于所有的病機分析和證候判斷。實際上呢，八綱中的陰陽依然停留在觀念性的層面，是對表里寒熱虛實的分類，即表寒實屬陽，里熱虛屬陰，因此，又稱其為八綱中的總綱。《素問·陰陽應象大論》開篇就確立了陰陽的基本觀念的理論地位，這是不容忽視和動搖的，在確立了陰陽的基本觀念的地位之后，明確提出“治病必求于本”。疾病之本和理論的基本觀念是不同的?；居^念是學科理論的文化靈魂和統(tǒng)帥，相當于大廈的鋼筋，支撐著整座大廈，不單單是對表寒實、里熱虛的歸納。我比較贊同張景岳的看法，他把陰陽和表里寒熱虛實分別開，作為觀念性的綱領(lǐng)，把所有“辨癥求機”的思維方法分為陰陽，而把表里寒熱虛實稱之為“六變”，分析表里寒熱虛實的思維，就是“六變辨”的思維。

在八綱中，普適性最大而有具有最大病機價值和實用性的，只有寒熱虛實。在表之病有寒熱虛實，在里之病有寒熱虛實，陰病要落實到寒熱虛實，陽病也要落實到寒熱虛實，寒熱虛實作為基本病機，是任何時候、任何個體的任何疾病都存在的，既可以臨床實在化，又有與之相對應的方藥理論。中藥之性不外寒熱溫涼，方劑之理不外寒熱補瀉，臨床辨明了寒熱虛實，立法處方就了對應的目標，選方用藥就有了基本的依據(jù)，就能夠避免毒副作用的發(fā)生。表之病如此，里之病如此，藏之病如此，腑之病同樣如此。

其實，臨床任何一種疾病都存在病位、病性、病邪和病種、病形、病勢的病機。病位有寒熱，病邪有高下，病性有盛衰，病種有從屬，病形有氣血，病勢有傳變，不管哪種“辨癥求機”的方法都不是單純的。“辨癥求機”要做到“胸無半點塵”，從臨床癥狀的客觀實際出發(fā)，分析表里之病位，求證虛實之病性，把握六淫七情之病邪，通過病種之辨，明了病形之狀態(tài)，預測病勢之趨向，才能對就診病人的證候病機做出判斷。

臨床疾病是無法用理論去規(guī)定的生命客觀，“辨癥求機”不是直觀感知的形態(tài)確定，而是內(nèi)在生命活動規(guī)律的把握。外感疾病需要考察藏腑內(nèi)傷，經(jīng)絡阻滯需要分析氣血虛實，上部疾病需要察其下，下部疾病需要察其上，陰盛之病要知道“益火之源以消陰翳”，陽熱過盛要知道“壯水之主以制陽光”。就一般程序而言，是先辨病以分清外感內(nèi)傷，循病種之辨的病機導向，逐步深入，求寒熱之多少，責虛實之有無，明病位之表里，知病邪之性質(zhì)，標本緩急，主次因果……，然后做出證候病機的判斷。由于沒有區(qū)別辨之結(jié)果和辨之對象，辨證和辨癥不分，在我過去發(fā)表的數(shù)十篇論文之中，大多數(shù)把“辨癥求機”改成了“辨證求機”，一字之改，意義完全變了。

——病機與臨床·49

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