美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)2021版公布。該指南自1989年起每年更新，長(zhǎng)期以來(lái)一直是糖尿病領(lǐng)域最新診療狀況的風(fēng)向標(biāo)。
主要更新內(nèi)容一覽
1.增加推薦建議“9.13”和相關(guān)討論，旨在提醒胰島素治療可能導(dǎo)致高鹽血癥。
9.13.（新增加）臨床醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到胰島素治療可能導(dǎo)致高鹽血癥?？赡艿呐R床指征包括：基礎(chǔ)劑量大于0.5 IU/kg、“睡前-晨起”或“餐前-餐后”血糖差異大、低血糖（有意識(shí)或無(wú)意識(shí)）和血糖波動(dòng)大。出現(xiàn)相關(guān)指征應(yīng)及時(shí)重新評(píng)估，以進(jìn)行進(jìn)一步的個(gè)體化治療。
2.更新了“T2DM患者的降糖藥物選擇的總體途徑“（見(jiàn)圖1），與2020版ADA指南“藥物選擇路徑“的區(qū)別包括（不限）：
新版指南將合并“慢性腎臟病”和“心衰”的T2DM患者的藥物選擇進(jìn)行了分開(kāi)指導(dǎo)，各自形成了獨(dú)立的決策路徑。
在“合并慢性腎臟病T2DM患者”的藥物選擇路徑中，依“是否具有原始研究證據(jù)”將SGLT-2抑制劑藥物的推薦級(jí)別進(jìn)行明確區(qū)分——卡格列凈、達(dá)格列凈因具有腎臟結(jié)局的原始研究證據(jù)，推薦為此類患者的首選用藥，在CVOTs研究中證實(shí)具有CKD獲益的其他SGLT-2i列為次選。
3.更新了“T2DM治療的藥物特點(diǎn)及患者個(gè)體化因素”（見(jiàn)表1），與2020版的區(qū)別包括（不限）：
表1 藥物特點(diǎn)及患者個(gè)體化因素
刪除了SGLT-2抑制劑卡格列凈有關(guān)截肢風(fēng)險(xiǎn)的FDA黑框警示；
細(xì)化了GLP-1受體激動(dòng)劑有關(guān)甲狀腺C細(xì)胞瘤風(fēng)險(xiǎn)的描述；
細(xì)化了GLP-1受體激動(dòng)劑依據(jù)eGFR水平的用藥注意。
新指南結(jié)合最新獲取的臨床研究證據(jù)，對(duì)糖尿病的診斷治療與評(píng)估做出了推薦建議。在降糖藥物治療方面（第9章），其主要建議如下：
1.推薦二甲雙胍作為T(mén)2DM患者的一線降糖藥物；
2.啟動(dòng)二甲雙胍治療后，若患者能夠耐受且無(wú)禁忌證，二甲雙胍應(yīng)該持續(xù)應(yīng)用，必要時(shí)加用其他降糖藥物；
3.單藥治療效果不佳者宜及早啟動(dòng)聯(lián)合治療；
4.若存在分解代謝表現(xiàn)（體重減輕）、高血糖癥狀、或A1C水平（＞10%）或血糖（≥16.7 mmol/L）重度升高，應(yīng)早期啟動(dòng)胰島素治療；
5.治療方案的確定應(yīng)遵循以患者為中心的原則，結(jié)合心腎并發(fā)癥、療效、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)體重的影響、藥物費(fèi)用、不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以及患者的意愿綜合考慮；
6.對(duì)于確診ASCVD或具有ASCVD高危因素、確診腎臟疾病或心衰的患者，應(yīng)將經(jīng)臨床研究證實(shí)具有心血管獲益的SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑納入降糖治療方案中，無(wú)論A1C水平如何；
7.若條件允許，需要注射降糖藥物時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮GLP-1受體激動(dòng)劑而非胰島素；
8.常規(guī)治療后血糖不能達(dá)標(biāo)者應(yīng)及時(shí)增加治療強(qiáng)度；
9.應(yīng)定期（每3~6個(gè)月）評(píng)估患者治療依從性。
圖1 T2DM患者的降糖藥物選擇的總體途徑
注：
1.藥品說(shuō)明書(shū)中明確標(biāo)注能夠減少CVD事件；
2.低劑量可能更耐受性，但CVD效應(yīng)研究較少；
3.德谷胰島素或甘精胰島素U100具有經(jīng)證實(shí)的CVD安全性；
4. 新一代的SU，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，格列美脲經(jīng)證實(shí)具有與DPP-4i相似的CV安全性；
5.留意不同廠家和地區(qū)的SGLT-2i說(shuō)明書(shū)中對(duì)于eGFR（初始/繼續(xù)）的要求有所區(qū)別；
6.恩格列凈、卡格列凈、達(dá)格列凈經(jīng)CVOTs研究證實(shí)能夠減少HF風(fēng)險(xiǎn)以及延緩CKD進(jìn)展?？ǜ窳袃艉瓦_(dá)格列凈具有原始的腎臟結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，達(dá)格列凈和恩格列凈具有原始的心衰結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)；
7. 經(jīng)證實(shí)的獲益意味著說(shuō)明書(shū)中標(biāo)注可減少此類人群的心力衰竭事件；
8.參考第11節(jié)：微血管并發(fā)癥和足部護(hù)理；
9.低血糖風(fēng)險(xiǎn)：德谷胰島素/甘精胰島素U300＜甘精胰島素U100/地特胰島素＜NPH胰島素；
10.體重降低獲益：索馬魯肽＞利拉魯肽＞度拉糖肽＞艾塞那肽＞利西拉肽；
11.僅考慮費(fèi)用的前提是，患者不存在共病以及高風(fēng)險(xiǎn)（如未確診CVD，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，無(wú)需刻意降低體重或無(wú)體重相關(guān)的共病）；
12.應(yīng)考慮不同國(guó)家和地區(qū)在藥品價(jià)格方面的差異性。
參考資料：
[1] American Diabetes Association.9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2021 Diabetes Care 2021 Jan; 44（Supplement 1）: S111-S124.https://sci-hub.se/https://doi.org/10.2337/dc21-S009
排版：瑞雪 | 審校：蘭葉
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