宣通玄府之法治療干燥性角膜結(jié)膜炎
http://www.cnophol.com 2009-9-10 14:57:17 中華眼科在線
干燥性角膜結(jié)膜炎(keratoconjunctivitis sicca,KCS)是淚腺分泌不足引起的干燥性眼表面的慢性炎癥。我們根據(jù)眼科玄府理論〔1〕，自1997年起，對(duì)本病治療采用宣通玄府之法，取得一定療效。
1 資料和方法
干燥性角膜結(jié)膜炎患者共30例，男5例，女25例，均為雙眼患病。年齡最小38歲，最大75歲，平均52.27歲±5.12歲。病程最短7d，最長(zhǎng)10年，平均16.17月±15.07月。其中伴關(guān)節(jié)炎2例，確診為干燥綜合征1例。淚液分泌量測(cè)定(Schirmer法)＜5mm/5min者22只眼，5～8mm/5min者26只眼，8～10mm/5min者12只眼。角膜剝脫輕度者38只眼，中度者14只眼，重度者8只眼。淚液膜破裂時(shí)間及淚液溶菌酶電泳測(cè)定資料不全。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)：①目珠干燥，失去瑩潤(rùn)光澤，白睛微紅或不紅，黑睛生翳，眵粘稠。②眼干澀、磨痛、畏光、可伴口鼻干燥。③淚液分泌量測(cè)定，多次Schirmer法＜10mm/5min，角膜熒光素染色陽(yáng)性。
治療：采用宣通玄府法，自擬處方或隨證加減。每日1劑，日服2次，1月為1個(gè)療程，基礎(chǔ)方：川桂枝6g 西河柳12g 浮萍12g 云母石12g 南北沙參各12g。若有神疲肢軟，則加黃芪、黨參，益氣升陽(yáng)；若見(jiàn)頭暈耳鳴，腰膝酸軟，則加黃精、何首烏，補(bǔ)益肝腎；若眼脹痛，視物昏糊，則加夏枯草、葛根、野木瓜，清肝明目。
2 結(jié)果
療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：自覺(jué)干燥癥狀消失，角膜Fl(-)，Schirmer多次大于10mm/5min。好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，角膜染色減少，Schirmer測(cè)定淚液分泌量有所增加。未愈：癥狀無(wú)改善，角膜染色無(wú)變化或增多，Schirmer多次測(cè)定淚液分泌未增加。
30例60只眼經(jīng)2個(gè)療程治療，治愈7只眼，好轉(zhuǎn)39只眼，未愈14只眼，有效率為76.67%。
3 討論
淚腺分泌使眼球表面形成一層淚液膜，淚液膜使眼角結(jié)膜表面保持一定的濕潤(rùn)度，并提供營(yíng)養(yǎng)、代謝、滅菌及抗體。淚腺分泌減少可形成干燥性角膜結(jié)膜炎〔2〕。干燥性角膜結(jié)膜炎可由單純淚腺分泌減少所致，亦可與鼻、口腔、皮膚等干燥同時(shí)發(fā)生，為原發(fā)性干燥綜合征，還可以由全身病所繼發(fā)，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。近來(lái)認(rèn)為本病好發(fā)于閉經(jīng)期前后婦女，與自身免疫機(jī)能失調(diào)有關(guān)。本組病例顯示男/女為1/5，年齡平均為52.27歲±5.12歲。
干燥性角膜結(jié)膜炎屬中醫(yī)“神水將枯”范疇，其病機(jī)為郁久化熱，傷津耗氣，養(yǎng)陰清熱法為臨床治療之常法。我科鄒菊生運(yùn)用眼科玄府理論論治本病，采用宣通玄府之法，獲得較好療效。玄府一詞最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，在《靈樞·小針解篇》：“玄府者，汗孔也?！笨芍钙つw之汗孔。從五輪學(xué)說(shuō)中輪臟相關(guān)推論，肺主皮毛，白睛屬肺，結(jié)膜位于白睛表層，則結(jié)膜上皮中分泌淚液的杯狀細(xì)胞、副淚腺和開(kāi)口于顳上穹窿部結(jié)膜的淚腺均屬于玄府。故淚腺分泌減少的中醫(yī)病機(jī)為玄府郁滯，津液不輸，郁久化熱，傷津耗氣。《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)·中醫(yī)眼科學(xué)》對(duì)眼科玄府學(xué)說(shuō)的定義為：“眼中玄府為精、氣、血等升運(yùn)出入之通路門(mén)戶，若玄府郁滯，則目失滋養(yǎng)而減明，若玄府閉塞，目無(wú)滋養(yǎng)而三光絕?！睆拇硕x來(lái)看，本病可從玄府論治。治療擬宣通白睛玄府，自擬處方中君藥桂枝辛溫不燥，具有解肌發(fā)表，溫經(jīng)活絡(luò)，通陽(yáng)化氣之功；西河柳、浮萍?xì)w肺經(jīng)，具發(fā)汗解表透疹之效，為方中臣藥；南北沙參、云母石養(yǎng)陰生津，且制桂枝辛溫，而云母石又安神止汗，還可防君藥發(fā)汗過(guò)多。諸藥合用，共奏宣通玄府，解郁生津之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)指出〔3〕，桂枝中含有桂皮油，有中樞性及末梢性血管擴(kuò)張作用，可促進(jìn)血液循環(huán)，桂枝水煎劑及醇提取物還具抗菌、抗病毒作用。
1.1物理治療
適用于脂質(zhì)分泌過(guò)少或脂質(zhì)異常導(dǎo)致淚液蒸發(fā)過(guò)快引起的脂質(zhì)缺乏型干眼。最常見(jiàn)的是瞼板腺功能障礙，主要是清潔眼瞼，堅(jiān)持按摩、熱敷和擦洗眼瞼，從而促進(jìn)瞼板腺的脂質(zhì)排出。還可增加室內(nèi)濕度以減少淚液蒸發(fā)[1]。
1.2局部淚液替代劑
局部淚液替代劑分為人工淚液和自身血清兩種。
人工淚液點(diǎn)眼為
干眼癥主要的治療方法，人工淚液除了濕潤(rùn)眼表，還有促進(jìn)角膜上皮恢復(fù)，治療淚腺病變，營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)等作用[1]。新型人工淚液的開(kāi)發(fā)在維持粘稠性和延長(zhǎng)淚液眼表停留時(shí)間上有了很大的改進(jìn)[2、3]。但也有導(dǎo)致眼部刺激，視物模糊，眼瞼粘重感的問(wèn)題。而且這些人工淚液最主要的缺點(diǎn)是含防腐劑、穩(wěn)定劑和其它一些添加劑。值得注意的：不應(yīng)認(rèn)為人工淚液滴的次數(shù)越多越好。實(shí)際上，一天最好不要超過(guò)6次，因?yàn)檫^(guò)頻的滴用眼藥會(huì)將正常的淚膜完全沖走，相反會(huì)加快淚液的蒸發(fā)[4]。
局部應(yīng)用自體血清治療
干眼癥也有報(bào)道。但由于其制備復(fù)雜和來(lái)源受限制，應(yīng)用較少。一般只在重癥
干眼癥將引起角膜并發(fā)癥時(shí)才應(yīng)用[1]。
1.3保存淚液
硅膠眼罩及濕房鏡提供密閉環(huán)境，減少眼表面空氣流動(dòng)及淚液蒸發(fā)以達(dá)到保存淚液的目的，但皮膚易過(guò)敏患者常不能耐受。治療性角膜接觸鏡多用于輕度
干眼癥患者，中重度
干眼癥患者配戴鏡片易干燥脫落，故較少使用。
1.4抗炎與免疫抑制治療
皮質(zhì)類(lèi)固醇激素滴眼液通過(guò)抑制炎癥因子的生成、減少基質(zhì)降解酶的合成等，引起一系列抗炎反應(yīng)，從而改善
干眼癥的癥狀和體征[5]。但此類(lèi)藥物容易引起的激素性青光眼、晶狀體后囊下混濁等并發(fā)癥。因此只用于
干眼癥的惡化期。
免疫抑制劑滴眼液其作用機(jī)制是抑制淚腺細(xì)胞和結(jié)膜杯狀細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)淋巴細(xì)胞的凋亡，減輕眼表面炎癥反應(yīng)。林碧娟，劉祖國(guó)[6]報(bào)道以CsA2g/L治療中重度
干眼癥，療效明顯優(yōu)于羧甲基纖維素鈉。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的臨床對(duì)照試驗(yàn)還表明[7]：0.1%的CsA改善
干眼癥的客觀體征效果最好，而0.05%的CsA緩解癥狀效果最好。
1.5增加淚液分泌
鹽酸溴己新及其衍生物：早期有學(xué)者報(bào)道口服或局部應(yīng)用必嗽平治療SS，口服劑量為每次16mg，1天3次，連續(xù)服2-3個(gè)月，但療效評(píng)價(jià)不一[8、9]。
擬膽堿能藥物：淚液分泌受自主神經(jīng)支配，而擬膽堿能藥，可促進(jìn)腺體分泌。近年來(lái)美國(guó)、歐洲及日本均有報(bào)道口服鹽酸匹羅卡品每天9mg，1天3次，連續(xù)至少1個(gè)月，以此治療SS，收到良好效果[10]。
磷酸二酯酶抑制劑（IBMX）：可通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（XAMP）或環(huán)鳥(niǎo)苷酸（CGMP）水平而刺激副淚腺，促進(jìn)淚液的分泌[11]。
1.6性激素治療
研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后婦女平均發(fā)病率明顯提高。李聯(lián)祥等[12]認(rèn)為絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女由于卵巢分泌功能減退引起瞼板腺和Zeis腺分泌活動(dòng)減弱，淚膜脂質(zhì)成分減少，水分蒸發(fā)較多，從而
干眼癥發(fā)病率升高。
1.7抗炎治療
四環(huán)素可通過(guò)減少某些炎癥因子的生成、抑制基質(zhì)降解酶的合成和活性，達(dá)到抗炎的作用。臨床試驗(yàn)表明強(qiáng)力霉素（半合成的四環(huán)素）能改善眼刺激癥狀，增加淚膜穩(wěn)定性[5]。
1.8手術(shù)治療
保存淚液手術(shù)包括：（1）淚管系統(tǒng)阻塞術(shù)：阻塞淚點(diǎn)和淚管是延緩人工淚液和天然淚液引流，是治療
干眼癥的最常用的手術(shù)治療。缺點(diǎn)是阻塞后淚液產(chǎn)生減少、更新減慢、眼表感覺(jué)減弱[13]，術(shù)前鼻淚管應(yīng)該通暢，以防引起急性淚囊炎。（2）瞼裂縫合術(shù)：避免角膜暴露,減少蒸發(fā),適用于嚴(yán)重
干眼癥的持續(xù)上皮病變。在需要時(shí)還可以再行瞼裂切開(kāi)。
淚腺替代性手術(shù)包括：（1）腮腺管移植：此法可有效緩解缺淚癥狀，但由于分泌量過(guò)大,副交感神經(jīng)受刺激時(shí)分泌更多,并且腮腺分泌唾液只有漿液,不含淚膜形成所需的粘液層結(jié)構(gòu),現(xiàn)在這一方法已經(jīng)很少用了。（2）舌下腺移植：其缺點(diǎn)是舌下腺分泌成分為黏液，且部分患者移植后功能欠佳，據(jù)報(bào)告Schirmer實(shí)驗(yàn)僅增加2mm。（3）頜下腺移植：該手術(shù)后個(gè)別患者因采取了去神經(jīng)化腺體移植，不能產(chǎn)生正常淚腺反射，只能維持固有的基礎(chǔ)分泌。有個(gè)別患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)機(jī)會(huì)性淚溢[14]，如在體力活動(dòng)、情緒緊張、咀嚼、按摩及高熱時(shí)會(huì)流淚。
2中醫(yī)治療
2.1辨證施治
從燥論治白澀癥，華平東[15]用養(yǎng)陰清燥湯加黃精、天花粉、鬼針草，隨診加減，治療肺陰不足型40例，有效率70%；用四物五子丸為主加黃芪、麥門(mén)冬、鬼針草，隨診加減，治療肝腎陰虛型64例，有效率67.19%。
王利民[16]從肝腎論治白澀癥，方藥以杞菊地黃丸加減：枸杞、菊花、生熟地、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山茱萸、麥冬、桑葉、淡竹葉。腎陽(yáng)不足者加菟絲子、覆盆子，肝失調(diào)和，可酌加石決明、白蒺藜、生牡蠣。以此法治療本病獲得良好療效。
以宣通玄府法治療
干眼癥，朱華英[17]將30例干眼患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各15例。治療組予以具有宣通玄府作用的中藥湯劑口服，同時(shí)局部滴用淚然滴眼液；對(duì)照組予以淚然滴眼液，用法與治療組相同，同時(shí)口服維生素A。治療組痊愈率為53.3%，對(duì)照組為20.0%。
按
干眼癥的致病因素辨證論治，李社莉[18]將本病分為陰血不足、脾胃虛弱、濕熱壅滯、氣滯血瘀型，分別治以滋陰養(yǎng)血、健脾益氣、清利濕熱、活血化瘀之法。對(duì)照組予以潤(rùn)舒滴眼液滴眼，并口服維生素AD膠丸。治療后治療組總有效率80%，兩組療效對(duì)比有顯著性差異。亦有其他分型方法，張彩霞[19]報(bào)道了郝小波教授治療本病，肺陰不足型予以百合固金湯，外感燥邪加防風(fēng)、蟬蛻、薄荷、蘆根，肢體關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，皮膚瘙癢，或有紅斑者加桑枝、桂枝、威靈仙、忍冬藤、牛膝；陰虛夾濕型予以三仁湯合二妙散加減；肝腎陰虛型予以六味地黃丸或杞菊地黃丸和二至丸加減均獲效。
單方驗(yàn)方
田月娥[20]用加味沙參麥冬湯（心煩失眠者加柏子仁、炒棗仁，食欲不振者加陳皮、白術(shù)，頭暈、耳鳴者加菊花、枸杞子，溲赤便干者加酒軍后下、黃芩，郁悶噯氣者加柴胡、郁金）有效率為73.65%。加味沙參麥冬湯能促進(jìn)淚液分泌，并可促進(jìn)病變的角膜修復(fù)。
嚴(yán)漢銀[21]以自擬益陰潤(rùn)目湯治療
干眼癥患者30例。對(duì)照組予以淚然滴眼液，治療組優(yōu)于對(duì)照組，兩組療效比較有顯著差異。
秦杏蕊等[22]用自制爽目顆粒（生地黃、蘇枳殼、白菊花、枸杞子、全當(dāng)歸、北柴胡、白芍、干石斛等）治療
干眼癥。對(duì)照組予以淚然滴眼液治療組有效率達(dá)91.7%，對(duì)照組為66.1%，療效比較有顯著性差異。
何慧琴[23]等發(fā)現(xiàn)干眼患者在臨床上除了表現(xiàn)為陰血虛少，或陰虛火旺、津液不足外，還有相當(dāng)一部分患者表現(xiàn)為血脈瘀阻、脾運(yùn)失健之象。通過(guò)用活血健脾法治療干眼；對(duì)照組予以淚然滴眼液，每日5次。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：兩組治療后SIT、BUT均有顯著性差異，中藥組療效優(yōu)于人工淚液組。
針灸療法
王中林等[24]將45例干眼患者隨機(jī)分為整體辨證針刺組、局部取穴針刺組及對(duì)照組。整體辨證針刺組分為熱熾陰傷型（取曲池、合谷、三陰交、太溪、迎香、四白，兼有失眠者加用照海、大陵等）和痰瘀互結(jié)型（取血海、陰陵泉、足三里、豐隆、三陰交、四白等，兼見(jiàn)口干、
口臭、眼瞼紅腫、苔黃膩等熱象明顯者，加用內(nèi)庭、行間、足臨泣等）；局部取穴針刺組取攢竹、陽(yáng)白、絲竹空、承泣；對(duì)照組予以“淚然”滴眼液。總有效率分別為86.7%、66.7%、33.3%。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，采用整體辨證針刺能促進(jìn)淚液的分泌，有效提高淚膜的穩(wěn)定性，改善患者的自覺(jué)癥狀，其療效明顯優(yōu)于局部取穴針刺和人工淚液替代療法。
養(yǎng)血潤(rùn)目法：張燕超等[25]將61例干眼患者隨機(jī)分為針灸組及對(duì)照組。針灸組取穴：百會(huì)、睛明、攢竹、太陽(yáng)、四白、風(fēng)池、合谷、足三里、三陰交、太溪、太沖。加減：氣陰兩虛者加氣海，濕熱壅滯者加外關(guān)、豐隆，淤血內(nèi)阻者加血海、曲池。同時(shí)予以雙眼閉目灸、輪換灸雙耳部，1天1次先行針灸，再行中藥灸。對(duì)照組予以淚然。研究結(jié)果提示：針灸組治療干眼的療效明顯優(yōu)于人工淚液組。針灸組能促進(jìn)淚液分泌，能有效提高淚膜的穩(wěn)定性，改善患者的自覺(jué)癥狀。
劉志敏[26]運(yùn)用電針療法從肝、腎、脾治療
干眼癥，?。?）攢竹、睛明、四白、太陽(yáng)、百會(huì)、合谷、足三里、三陰交、太沖；（2）風(fēng)池、翳風(fēng)、太陽(yáng)、百會(huì)、合谷、肝俞、腎俞。兩組穴位交替使用治療
干眼癥20例?？傆行蕿?5.0%。
2.4其他療法
李潔等[27]用魚(yú)腥草注射液霧化治療
干眼癥與柴胡注射液霧化、潤(rùn)舒滴眼液相比較，治療組隔日1次噴霧，每次10分鐘。2周為1療程，對(duì)照組予以局部點(diǎn)潤(rùn)舒滴眼液，每日4次-6次。魚(yú)腥草組有效率81.8%；柴胡組有效率76.67%；對(duì)照組有效率為55.56%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，魚(yú)腥草組與對(duì)照組有顯著差異，柴胡組與對(duì)照組有一定差異，魚(yú)腥草組與柴胡組無(wú)顯著差異。
宋立等[28]將40名
干眼癥患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組用雷火灸予以雙眼閉目灸、雙目睜眼灸、閉目點(diǎn)眼穴、輪換灸雙耳部，同時(shí)予以愛(ài)麗滴眼液外用；對(duì)照組單純予以愛(ài)麗滴眼液外用。治療1月后，觀察結(jié)果證實(shí)雷火灸治療對(duì)于
干眼癥的癥狀改善有一定作用，尤其對(duì)緩解視疲勞等效果明顯。
候曙紅[29]采用穴位按摩結(jié)合西藥滴眼治療視疲勞
干眼癥患者200例，取攢竹、睛明、上明、瞳子髎、承泣、四白、太陽(yáng)穴，配合運(yùn)動(dòng)眼球等方法，每天30分鐘，10天為1療程，連續(xù)治療30天。同時(shí)予以0.3%氧氟沙星滴眼液及人工淚液點(diǎn)眼。總有效率達(dá)100%?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，眼睛局部按摩具有提高中樞興奮性及免疫雙向調(diào)節(jié)作用，故能協(xié)同治療視疲勞
干眼癥。
2.5中西醫(yī)結(jié)合治療
唐國(guó)芬等[30]治療
干眼癥患者180例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組單用人工淚液滴眼治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥湯劑（黃芪、麥冬、花粉、當(dāng)歸，枸杞子、熟地、山藥、桑葚，薄荷）水煎服。治療1個(gè)月后，治療組總有效率85.56%，對(duì)照組總有效率為76.67%。
李元福[31]將79例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組均用人工淚液、口服B族維生素及物理治療，在觀察組中同時(shí)應(yīng)用中藥配合治療，以SIt作為療效定量測(cè)定的指標(biāo)，觀察組干眼的癥狀和體征均明顯改善，有效率為79.5%。
朱鶯[32]用杞菊地黃湯和生脈飲治療
干眼癥以滋補(bǔ)肝腎，觀察組
干眼癥患者口服杞菊地黃湯合生脈飲；對(duì)照組外滴淚然滴眼液。觀察組有效率73.3%；對(duì)照組有效率24.9%。2組療效比較有顯著差異。杞菊地黃湯合生脈飲治療
干眼癥有促進(jìn)淚液分泌，延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間的作用。
3展望
隨著社會(huì)的發(fā)展，
干眼癥的治療逐漸在眼科門(mén)診中顯得重要。目前
干眼癥的確切病因尚不十分明確，可由多種因素導(dǎo)致淚液分泌障礙或淚腺生理功能破壞而引起。西醫(yī)療法大多采用對(duì)癥治療即局部用藥和手術(shù)截流，但只能改善
干眼癥的局部癥狀，不能停藥和根治；中醫(yī)辨證論治，起效較緩。這使得中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)日益凸顯，而中西醫(yī)結(jié)合必將成為以后治療
干眼癥的發(fā)展趨勢(shì)。
