導(dǎo)讀：傳統(tǒng)上，腦水腫可大致分為細胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫，此外根據(jù)不同的分類方式，還可細分為間質(zhì)性腦水腫、離子性腦水腫等。CT和MRI在水腫的檢出中具有互補作用，對臨床治療決策具有一定價值。本文將對常見腦水腫的特點與影像學(xué)表現(xiàn)做一介紹。
細胞毒性腦水腫
缺血數(shù)分鐘后，神經(jīng)膠質(zhì)細胞和神經(jīng)元細胞的ATP出現(xiàn)耗竭，細胞膜的ATP依賴性鈉-鉀泵異常，離子（主要是Na +和Cl -）和水分子從細胞外向胞內(nèi)空間的移動，從而造成細胞腫脹，引起細胞毒性腦水腫。由于細胞毒性水腫不影響X射線的衰減或誘導(dǎo)組織腫脹，因此CT掃描難以檢測出單純的細胞毒性腦水腫，而MRI上的DWI像和ADC圖易于對細胞毒性腦水腫進行檢測。
細胞毒性腦水腫常見于缺血缺氧性疾病的早期，早期CT和MRI的T1WI、T2WI變化不明顯。但MRI的DWI序列則呈現(xiàn)出易于識別的高信號，ADC信號降低。此后患者的CT和MRI將會出現(xiàn)進一步的改變，這種改變俗稱為“細胞毒性腦水腫”，但事實上是離子性腦水腫引起的，后文將會提到。
62歲男性，突發(fā)左側(cè)
偏癱87分鐘后完成了CT掃描，但CT上并未檢測出患者的細胞毒性
腦水腫，小腦半球上兩個微小的病變并不能對癥狀做出解釋（a～d）。癥狀發(fā)作后3小時10分鐘，患者完成了MRI掃描，DWI顯示患者大腦和小腦半球呈現(xiàn)出多發(fā)栓塞形式的小病灶，大腦半球右側(cè)為著，這解釋了患者的卒中癥狀（f～h）。經(jīng)進一步檢查，本例患者有主動脈夾層。
DWI上代表細胞毒性腦水腫的高信號可以在再灌注后消失，同時臨床研究也顯示，如果異常信號持續(xù)存在，則與腦梗死密切相關(guān)，在持續(xù)性大腦中動脈閉塞的患者中，發(fā)作14小時內(nèi)檢測出大于145 cm3的病灶，可以準確預(yù)測危及生命的梗死發(fā)展。不過，DWI并不能識別出即使完成再灌注同樣有梗死風(fēng)險的區(qū)域。
離子性腦水腫
離子性腦水腫是一種通常與細胞毒性水腫相關(guān)的腦水腫形式，與血管源性水腫的區(qū)別在于血腦屏障保持完整，水腫由于細胞損傷產(chǎn)生，通常由局部缺血導(dǎo)致。一旦發(fā)生細胞毒性水腫，并且只要毛細血管中有一些補充血液，毛細管腔內(nèi)便會存在Na+的濃度梯度，離子穿過內(nèi)皮并進入細胞外空間。離子性腦水腫是不可逆缺血性損傷的早期標(biāo)志物。
這一術(shù)語用得并不多，臨床上通常喜歡使用細胞毒性腦水腫這一術(shù)語來表示真正的細胞毒性腦水腫（細胞腫脹）和離子性腦水腫的組合。相比之下，細胞毒性腦水腫表示的僅僅是水、Na+、Cl-從細胞外區(qū)域再分配到細胞內(nèi)的過程。
離子性腦水腫意味著嚴重缺血組織的含水量增加和腫脹。患者腦灰白質(zhì)交界處變得模糊，CT上，由于額外的水流入細胞外空間，腦組織可出現(xiàn)均勻的低密度，對于局部缺血的病變，腦水腫低密度通常對應(yīng)于受累的腦血管區(qū)域。MRI上則表現(xiàn)為T2/FLAIR的高信號，由于在急性和亞急性期的離子水腫之前存在潛在的細胞毒性水腫，通常也伴隨有DWI上的彌散受限。
惡性腦梗死的進展過程。在卒中發(fā)病的6小時內(nèi)，CT僅顯示額葉、島葉皮質(zhì)、顳葉、尾狀核和豆?fàn)詈说妮p度密度減低（左）；12小時后，可見大腦中動脈和大腦前動脈供血區(qū)域邊界清晰的梗死區(qū)域（中）；但沒有占位效應(yīng)。24小時后，病灶出現(xiàn)占位效應(yīng)，中線移位（右）。
血管源性腦水腫
血管源性腦水腫是由于血腦屏障破裂，血漿蛋白質(zhì)滲漏到細胞外空間，積存于血管周圍及細胞間質(zhì)的結(jié)果。靜水壓和滲透壓梯度引起組織水含量的增加，從而可能導(dǎo)致嚴重的腦組織腫脹，最終可引起致命性腦疝。
引起血管源性腦水腫的典型疾病包括腦腫瘤、腦膿腫、腦炎等，一些成熟的腦挫傷和腦出血病灶周圍也可以出現(xiàn)血管源性腦水腫。相比之下，血管源性腦水腫在白質(zhì)分布較灰質(zhì)更為明顯，灰白質(zhì)界限仍然保持，這與離子性腦水腫的灰白質(zhì)界限模糊有所不同；病變常呈手指狀延伸分布模式。CT上可看到腦白質(zhì)的密度減低，MRI上T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，DWI上并不顯示明顯的彌散受限。
40歲女性，
腦膿腫，T2FLAIR像上可見病灶周圍片狀高信號區(qū)域，并呈手指狀向周圍延伸。
富含蛋白質(zhì)的液體滲入腦組織可能會引起嚴重腫脹，造成繼發(fā)性影響，CT和MRI上可檢測到占位效應(yīng)，出現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)的移位和內(nèi)側(cè)顳葉的突出等。此外，蛋白質(zhì)和血液的滲漏可影響CT密度和MRI的信號，需要小心識別。
乳腺癌腦轉(zhuǎn)移，CT、MRI上可見廣泛的血管源性腦水腫區(qū)域，側(cè)腦室受壓，中線移位。引起血管源性腦水腫的占位
性病變位于左額上回。
間質(zhì)性腦水腫
間質(zhì)性腦水腫是一種由于腦室內(nèi)壓力增加而引起的腦水腫，由于腦脊液通過室管膜轉(zhuǎn)移到腦室周圍的腦實質(zhì)中而引起，常見于急性阻塞性腦積水患者的側(cè)腦室周圍。掌握間質(zhì)性腦水腫的特點，并與額葉前方信號的正常輕度增加，以及枕葉后方腦室炎相鑒別是很重要的。
CT上，側(cè)腦室周圍可見腦室周圍條片狀低密度影，相鄰腦溝消失，以及阻塞性腦積水的其他特征。MRI上的FLAIR序列對這種腦水腫的檢測尤為敏感，側(cè)腦室周圍可見T2/FLAIR高信號的暈圈，邊界通常較清。
側(cè)腦室周圍可見條片狀異常密度，CT上呈低密度，MRI的T2WI上呈高信號，邊界較清（左、中）。本例患者的阻塞性
腦積水由后顱窩占位導(dǎo)致（右）。
小結(jié)
各類腦水腫的鑒別要點見下表。
