醫(yī)院2016年質(zhì)量管理計(jì)劃
一、 質(zhì)量管理目標(biāo)
1、 質(zhì)量管理目標(biāo)
序號(hào)
類型
項(xiàng)目
達(dá)標(biāo)值
質(zhì)量合格分
合格率
1
過程
基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量
合格分90分
≥90%
2
過程
動(dòng)靜脈置管護(hù)理質(zhì)量
合格分90分
≥90%
3
過程
引流管護(hù)理質(zhì)量
合格分90分
≥90%
4
過程
?？苾x器操作護(hù)理質(zhì)量
合格分90分
≥90%
5
過程
危重患者護(hù)理質(zhì)量
合格分90分
≥95%
6
過程
護(hù)理文件書寫
合格分90分
≥96%
7
過程
護(hù)理安全管理
合格分90分
≥90%
8
過程
病房綜合管理質(zhì)量
合格分90分
≥90%
9
結(jié)果
患者出院隨訪率
/
≥40%
10
結(jié)果
靜脈炎發(fā)生率
/
0（發(fā)生率）
11
結(jié)果
藥液滲出發(fā)生率
/
0（發(fā)生率）
12
結(jié)果
急救設(shè)備應(yīng)急狀態(tài)達(dá)標(biāo)率
/
100%
13
結(jié)果
各類管道滑脫發(fā)生率
/
0（發(fā)生率）
14
結(jié)果
輸液反應(yīng)發(fā)生率
/
0（發(fā)生率）
15
結(jié)果
跌倒墜床發(fā)生率
/
0（發(fā)生率）
16
過程
護(hù)士操作合格率
合格分85分
≥95%
17
過程
護(hù)士理論考核合格率
合格分80分
≥95%
2、 科室敏感指標(biāo)：
序號(hào)
指標(biāo)類型
項(xiàng)目
質(zhì)量目標(biāo)
1
結(jié)果
患者滿意度
≥90%
1）、患者滿意度（護(hù)士長對(duì)出院的病人發(fā)放“責(zé)任護(hù)士滿意度調(diào)查表”，調(diào)查人數(shù)30人/每月，統(tǒng)計(jì)患者的滿意度，護(hù)士長進(jìn)行結(jié)果監(jiān)控并作原因分析與持續(xù)改進(jìn)）
二、 質(zhì)量檢查形式
1、堅(jiān)持護(hù)士長—科內(nèi)質(zhì)控員二級(jí)垂直質(zhì)量管理。
1) 以質(zhì)量檢查表為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查
2) 檢查頻率：護(hù)士長每月各項(xiàng)質(zhì)控內(nèi)容普查一次，科內(nèi)兼職護(hù)理質(zhì)控員每月普查兩次，
3) 月底匯總質(zhì)控檢查和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)結(jié)果，報(bào)護(hù)理部。
2、每日常規(guī)質(zhì)量檢查工作：
1) 護(hù)士長每日按《護(hù)士長日質(zhì)控及周工作安排表》完成每日的基礎(chǔ)質(zhì)控檢查工作
2) 護(hù)士長每日按《護(hù)理部月工作重點(diǎn)》、《 病區(qū)月工作重點(diǎn)》完成當(dāng)月的重點(diǎn)質(zhì)控內(nèi)容
3) 護(hù)士長每日按《科室護(hù)士長工作路徑表》完成當(dāng)日檢查工作
3、 護(hù)士長每月完成科室護(hù)士的《病區(qū)護(hù)理崗位質(zhì)量考評(píng)表》，及時(shí)完成電腦錄入并匯總統(tǒng)計(jì)工作。
4、檢查方法：通過觀察患者、訪問患者及家屬、詢問護(hù)士、查閱記錄等方法，掌握護(hù)士對(duì)患者的護(hù)理治療質(zhì)量，有效的回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全有序的護(hù)理服務(wù)。
三、一級(jí)質(zhì)量控制
1.一級(jí)質(zhì)量控制計(jì)劃
月 份
工作質(zhì)控重點(diǎn)
理論學(xué)習(xí)
1月
基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥96%，合格分90分，一處不合格扣5分
學(xué)習(xí)《護(hù)理工作總制度》、《護(hù)士條例》、《法律法規(guī)》
2月
?？莆Ｖ夭∪俗o(hù)理合格率≥95%，合格分85分，一處不合格扣5分
3月
病房管理合格率≥90%，合格分90分，一處不合格扣5分
4月
護(hù)理安全管理合格率≥90%，合格分90分，一處不合格扣5分
學(xué)習(xí)《疾病護(hù)理常規(guī)》及《患者十大安全管理目標(biāo)》
5月
文件書寫質(zhì)量合格率≥96%，合格分85分，一處不合格扣5分。
6月
急救物品、儀器管理合格率≥90%，合格分90分，一處不合格扣5分
7月
基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥96%，合格分90分，一處不合格扣5分
學(xué)習(xí)《護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案》《危重患者護(hù)理管理常規(guī)》
8月
?？莆Ｖ夭∪俗o(hù)理合格率≥95%，合格分85分，一處不合格扣5分
9月
病房管理合格率≥90%，合格分90分，一處不合格扣5分
10月
護(hù)理安全管理合格率≥90%，合格分90分，一處不合格扣5分
學(xué)習(xí)《護(hù)理工作總制度》、《護(hù)士條例》、《法律法規(guī)》
11月
文件書寫質(zhì)量合格率≥96%，合格分85分，一處不合格扣5分。
12月
急救物品、儀器管理合格率≥90%，合格分90分，一處不合格扣5分
2.一級(jí)質(zhì)量控制的人員安排
項(xiàng)目
質(zhì)控人員
完成時(shí)間
基礎(chǔ)護(hù)理
**
20/月前
專科護(hù)理
**
20/月前
危重護(hù)理
**
20/月前
護(hù)理文件
**
20/月前
護(hù)理安全
**
20/月前
病房管理
**
20/月前
二、 護(hù)理質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)
1. 根據(jù)：科內(nèi)I級(jí)質(zhì)控和日常質(zhì)控； II級(jí)質(zhì)控和重點(diǎn)質(zhì)控；護(hù)理部III級(jí)質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控、專項(xiàng)質(zhì)控、夜查房質(zhì)控；質(zhì)控部護(hù)理質(zhì)控發(fā)現(xiàn)和反饋的問題，及時(shí)進(jìn)行整改，重點(diǎn)問題與護(hù)士績效掛鉤；護(hù)士長針對(duì)問題進(jìn)行原因分析、制定改進(jìn)措施、回饋整改結(jié)果，由科護(hù)士長跟蹤后提交護(hù)理部存檔。
2. 對(duì)于開列《糾正預(yù)防措施報(bào)告》或存在問題、安全隱患的，科內(nèi)及時(shí)開安全討論會(huì)議，討論規(guī)范相關(guān)的流程。護(hù)士長立即進(jìn)行原因分析、制定改進(jìn)措施、完成整改，由本科室追蹤后科室和護(hù)理部各存檔一份。
3. 院質(zhì)控部每月反饋患者滿意度調(diào)查中提出的問題和建議，護(hù)士長及時(shí)回饋改進(jìn)措施和完成情況
編制： 編制日期： 審核人： 審核日期：
糾 正、預(yù) 防 措 施 報(bào) 告
責(zé)任部門
不合格項(xiàng)判定
□患者投訴
□滿意度調(diào)查
□服務(wù)過程監(jiān)測
不合格程度
□ 輕
□ 重
不符合（標(biāo)準(zhǔn)/文件）條款
不合格描述及糾正、預(yù)防要求：
責(zé)任部門簽認(rèn)： 日期： 簽發(fā)人： 日期：
糾正預(yù)防措施（包括不合格原因、糾正預(yù)防措施、執(zhí)行人及完成期限等）、
責(zé)任部門： 日期：
實(shí)施情況：
責(zé)任部門： 日期：
結(jié)果：
襄州區(qū)人民醫(yī)院
年護(hù)理部 病區(qū) 月工作報(bào)表
一、 護(hù)理工作情況：
序號(hào)
類型
項(xiàng)目
達(dá)標(biāo)值
檢查結(jié)果
質(zhì)量合格分
合格率
合格數(shù)/抽查數(shù)
平均分
合格率%
未達(dá)標(biāo)
1
過程
基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量
合格分90分
≥90%
2
過程
?？苾x器操作護(hù)理質(zhì)量
合格分90分
≥90%
3
過程
危重患者護(hù)理質(zhì)量
合格分90分
≥95%
4
過程
護(hù)理文件書寫
合格分90分
≥96%
5
過程
護(hù)理安全管理
合格分90分
≥90%
6
過程
病房綜合管理質(zhì)量
合格分90分
≥90%
7
結(jié)果
患者出院隨訪率
/
≥70%
1）壓瘡病人：無
科室
病案號(hào)
姓名
壓瘡類型
科室
病案號(hào)
姓名
壓瘡類型
2）跌倒/墜床發(fā)生率：0/X×100% =_0_ %
3）管道滑脫發(fā)生率：0/X×100% =___0___%
4）輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率：0/X×100% = __0_%
5）靜脈炎發(fā)生率（按當(dāng)月發(fā)生上報(bào)）： 0/X×100% = __0____ % 程度：__/_，例數(shù)___0_
6）護(hù)理不良事件：___例，（事件級(jí)別定性： ）
二、月工作計(jì)劃完成情況：（護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)附后）
月工作內(nèi)容
完成情況
1.科室工作計(jì)劃：
1）工作計(jì)劃：
2）理論學(xué)習(xí)：
2.培訓(xùn)工作計(jì)劃：
1）每月一次護(hù)理教學(xué)查房
2）每月一次專科護(hù)理理論知識(shí)
3）每月一次護(hù)理技術(shù)操作
1.工作計(jì)劃
1）
2）理論學(xué)習(xí)：
2.培訓(xùn)計(jì)劃：
1）
2）
三、 參加培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、進(jìn)修:
姓名
起止時(shí)間
地點(diǎn)
進(jìn)修科室
進(jìn)修、學(xué)習(xí)內(nèi)容
院內(nèi)
院外
四、改革創(chuàng)新及改進(jìn)（含流程改進(jìn)、小發(fā)明、服務(wù)舉措等）
科室
改革創(chuàng)新項(xiàng)目
五、 人力資源情況：
區(qū)域護(hù)士定編： 人；實(shí)際護(hù)士編制： 人；截止本月底實(shí)際在崗護(hù)士 人，床護(hù)比:
原有
護(hù)士
(人)
入
出
休假及不在崗情況
懷孕人員
(注明是否在崗)
新分
人員
調(diào)入
人員
接受
支援
調(diào)出
人員
辭職
辭退
出支援
待產(chǎn)
產(chǎn)假
返崗
時(shí)間
其它
人員
假種
不在崗時(shí)間
名單
月 份
在崗否
六、 好人好事及獎(jiǎng)懲情況：無
日期
科室
姓名
事由
獎(jiǎng)懲級(jí)別
七、 下月工作重點(diǎn)：
1.科室工作計(jì)劃：
1）護(hù)理工作計(jì)劃：
2）理論學(xué)習(xí)：
2.培訓(xùn)工作計(jì)劃：
1）每月一次護(hù)理教學(xué)查房
2）每月一次專科護(hù)理理論知識(shí)
3）每月一次護(hù)理技術(shù)操作
填報(bào)時(shí)間：2016年 11月 31日 負(fù)責(zé)人： 護(hù)理部：
注：1、填寫本表要求準(zhǔn)確、清楚、不漏填項(xiàng)目，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)為當(dāng)月。
2、下月5日將本表填好送護(hù)理部一份，經(jīng)匯總整理后報(bào)總辦。
襄州區(qū)人民醫(yī)院
2016年 11月 病區(qū)護(hù)士長工作情況分析表
科室/病區(qū)： 負(fù)責(zé)人： 填表日期：2016年11月31日
一、 上月問題改進(jìn)情況：
二、本月護(hù)理質(zhì)量問題分析：
質(zhì)量
項(xiàng)目
問題分層
內(nèi)容及次數(shù)
原因分析及整改措施
完成情況
基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量
A級(jí)
原因分析：
整改措施：
B→A級(jí)
其他共性
分級(jí)護(hù)理
A級(jí)
原因分析：
整改措施：
B→A級(jí)
其他共性
?？谱o(hù)理質(zhì)量
A級(jí)
原因分析：
整改措施：
B→A級(jí)
其他共性
危重患者護(hù)理
A級(jí)
原因分析：
整改措施：
B→A級(jí)
其他共性
文件書寫質(zhì)量
A級(jí)
原因分析：
整改措施：
B→A級(jí)
其他共性
B→A級(jí)
其他共性
病房管理
A級(jí)
原因分析：
整改措施：
B→A級(jí)
其他共性
護(hù)理安全
A級(jí)
原因分析：
整改措施：
B→A級(jí)
其他共性
三、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量問題改善方案
P:質(zhì)量問題陳述（請(qǐng)簡要陳述事情經(jīng)過）
原因分析
（備注：
人——人員 ；
機(jī)——設(shè)備儀器；物——物品/藥品；法——流程、規(guī)范、制度；
環(huán)——環(huán)境）
確定主要
原因
設(shè)定目標(biāo)
D: 改善方案
(措施及實(shí)施方案，5W1H )
（什么事情、完成時(shí)間、地點(diǎn)、如何完成、誰執(zhí)行）
C: 效果確認(rèn)
（執(zhí)行結(jié)果，是否達(dá)標(biāo)）
A: 標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容
二、 科室特殊事件及需解決的問題：無
三、 護(hù)士長：__________________ 日期：2016年11月31日
