近年來，南京市按照“?；?、強基層、建機制”的總要求，圍繞“強頂層設(shè)計、抓體系建設(shè)、促能力提升”，扎實推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，不斷創(chuàng)新服務(wù)模式，打通了居民健康管理“最后一公里”。
一、堅持政府主導(dǎo)，打造“六統(tǒng)一”工程。全市打造家庭醫(yī)生“六統(tǒng)一”工程，從規(guī)劃引領(lǐng)、標準化建設(shè)、績效工資制度、基層衛(wèi)生隊伍、家庭醫(yī)生簽約、信息化管理等方面明確了政策舉措。實行服務(wù)標識、團隊LOGO著裝、診療設(shè)備、出巡診隨訪一體機、信息管理平臺、交通工具“六統(tǒng)一”。將家庭醫(yī)生服務(wù)團隊服務(wù)在省基層衛(wèi)生信息平臺、健康南京等網(wǎng)站、社區(qū)進行公示。各區(qū)建立部門與街鎮(zhèn)“社區(qū)健康”協(xié)同聯(lián)動機制，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）覆蓋不到社區(qū)開設(shè)158個家庭醫(yī)生工作室，覆蓋全市社區(qū)、企業(yè)、學(xué)校養(yǎng)老機構(gòu)。家庭醫(yī)生團隊每周2天及以上在家醫(yī)工作室或上門，通過面對面等方式，實行網(wǎng)格化管理，使居民享受方便可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
二、強化基層首診，提升家庭醫(yī)生履約率。省市區(qū)聯(lián)動，劃片將二、三級醫(yī)院副主任醫(yī)師、主管護師及以上職稱的580名心血管、內(nèi)分泌、呼吸、消化、婦兒、康復(fù)、精神等科室專家進駐全市933個家庭醫(yī)生團隊，開設(shè)專家、名醫(yī)、首席家庭醫(yī)生工作室等，充實團隊含金量。探索家庭藥師、健康管理師等專業(yè)力量，拓展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵，構(gòu)建?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、醫(yī)技人員、社區(qū)網(wǎng)格員、志愿者共管模式。實施“全+專”銜接，打出醫(yī)防融合組合拳，落實基層首診，實施“積分健康卡”和“健康時間銀行”，做到精確分診、服務(wù)接續(xù)、管理全程，增強簽約吸引力，讓居民在家門口就能享受到專家的健康管理，得到同質(zhì)化服務(wù)。
三、推動醫(yī)防融合，筑牢疫情防護網(wǎng)。全市統(tǒng)一建設(shè)家庭醫(yī)生簽約和分級診療信息系統(tǒng)，遠程醫(yī)學(xué)會診、心電監(jiān)測、臨檢、影像、病理五大診斷信息平臺。積極探索家庭醫(yī)生為健康守門和醫(yī)?？刭M守門，以基層醫(yī)療機構(gòu)為主體，創(chuàng)新在醫(yī)保政策支撐下的慢病管理機制，城鎮(zhèn)職工43種慢性病、城鄉(xiāng)居民高血壓和糖尿病納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌，今年調(diào)整提高基層門診和住院基金支付比例，減輕了慢性病人醫(yī)藥負擔。在抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)疫中，南京134社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）、672個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）、158個家庭醫(yī)生工作室、933支家庭醫(yī)生全科團隊同心抗疫，發(fā)揮“外防輸入、內(nèi)防擴散”的主力軍作用。積極當好居民健康的咨詢師、診療師、管理師，全力做好疫情防控的宣傳員、篩查員、引導(dǎo)員，實行分片包干、社區(qū)聯(lián)防聯(lián)控網(wǎng)格化管理，承擔預(yù)檢分診、三站一場哨點、社區(qū)流調(diào)、居家隔離、集中隔離、社區(qū)消殺、發(fā)熱病人轉(zhuǎn)運、咽拭子采集、出院患者隨訪、復(fù)工復(fù)學(xué)、健康宣教等防控工作，確保不漏一家、不漏一人。
四、實施多元服務(wù)，增強簽約吸引力。堅持家庭醫(yī)生團隊文化建設(shè)與發(fā)展創(chuàng)新，注重在常態(tài)長效上下功夫，推進家庭醫(yī)生團隊六進活動及“點單式”簽約，精準號脈靶向服務(wù)，滿足居民多樣化的簽約需求。強化醫(yī)養(yǎng)融合，補充養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力不足短板。打造“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療網(wǎng)絡(luò)，探索政府購買家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推動家庭醫(yī)生簽約“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)向社區(qū)居家延伸。深入開展家庭醫(yī)生預(yù)約上門服務(wù)，推進家庭病床服務(wù)，解決失能、半失能、行動不便及患終末期疾病等居家病人醫(yī)療、康復(fù)、護理、安寧療護、臨終關(guān)懷的最后一米服務(wù)難題，為臥床患者提供換藥、導(dǎo)尿、褥瘡護理、PICC管道維護、代配藥等上門服務(wù)。2019年，全市開設(shè)家庭病床11350人次，家庭醫(yī)生團隊出、巡診達到264萬人次；2020年上半年開設(shè)的家庭病床與去年同期相比增長8.91%，提高了群眾的依存性和獲得感。
五、創(chuàng)新顯明特色，催生改革加速度。加大各級財政投入，持續(xù)推進基層醫(yī)療機構(gòu)標準化建設(shè)和星級創(chuàng)建，培育明星效應(yīng)。全市組建醫(yī)聯(lián)體52個，共建97個聯(lián)合門診和病房；17家三級醫(yī)院孵化中心幫促援建省、市、區(qū)特色科室219個；5個郊區(qū)建成血透聯(lián)盟，為家庭醫(yī)生全科團隊提質(zhì)增效提供強有力的技術(shù)支撐，實現(xiàn)中心（衛(wèi)生院）有重點、科有特色、人有特長。18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掛牌為省社區(qū)醫(yī)院，3個區(qū)獲得省政府真抓實干“基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作成效明顯的地方”；3個區(qū)創(chuàng)建成省級家庭醫(yī)生簽約服務(wù)創(chuàng)新舉措單位；31個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)建成省級家庭醫(yī)生服務(wù)模式創(chuàng)新試點單位；5個省級星級家庭醫(yī)生工作室；做到“中心有重點、科室有特色、家醫(yī)有專長”，為患者提供綜合、連續(xù)、便捷、安全的服務(wù)，讓群眾享有“5分鐘就醫(yī)圈、20分鐘優(yōu)醫(yī)圈”。
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