結(jié)構(gòu)性心臟病合并室早患者的預(yù)后較差。室早還可能觸發(fā)室速、室顫。頻發(fā)室早導(dǎo)致心肌病變加重，從而引起心功能減退。如何治療這種頑疾？在2016年中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會（CSPE）第十二屆全國學(xué)術(shù)雙年會上，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院張志輝教授結(jié)合指南要求和臨床實踐，向參會者分享了他對于結(jié)構(gòu)性心臟病合并室早的病因、機制、預(yù)后和治療的臨床經(jīng)驗。
室早的流行病學(xué)及病因
室性早搏是指起源于心室肌或心室肌內(nèi)浦肯野纖維、提前出現(xiàn)的異常電激動，是臨床上很常見的心律失常。其發(fā)生率和復(fù)雜性隨年齡增長，人群患病率為6%，可見于結(jié)構(gòu)性心臟病患者（稱為病理性室早），也可見于無結(jié)構(gòu)性心臟病患者（稱為特發(fā)性室早）。
心肌梗死（MI）發(fā)作第2~3天，室早發(fā)生率可達85%~91%。冠心病伴LVEF正?；颊撸以绨l(fā)生率為5%；伴LVEF＜40%患者，室早發(fā)生率升至15%。擴張型心肌病患者幾乎都有室早。肥厚性心肌病患者室早發(fā)生率為47%~64%。
結(jié)構(gòu)性心臟病發(fā)生室早的機制
結(jié)構(gòu)性心臟病發(fā)生室早的機制包括折返形成、觸發(fā)及自律性增高。心梗早期和非缺血性心肌病中，觸發(fā)及自律性增高是主因。心梗后疤痕形成導(dǎo)致電傳導(dǎo)紊亂（慢傳導(dǎo)、單向阻滯等），是陳舊性心梗出現(xiàn)室早的主因。
圖1. 特發(fā)性和病理性室早機制對比
結(jié)構(gòu)性心臟病合并室早的預(yù)后
2013年，American Journal of Cardiology發(fā)表了一篇薈萃分析，評估了頻發(fā)室早與心源性猝死（SCD）及全因死亡率（TCD）的關(guān)系。結(jié)果顯示，頻發(fā)室早可提高SCD和TCD風(fēng)險。
2012年，Europace發(fā)表了一篇關(guān)于將心室自律性作為缺血性心臟病患者發(fā)生猝死預(yù)測因子的研究。結(jié)果表明，室早QRS寬度（170ms）可能與患結(jié)構(gòu)性心臟病及其嚴重程度相關(guān)。
結(jié)構(gòu)性心臟病合并室早的治療策略
1.首先應(yīng)治療基礎(chǔ)心臟病。
2.尋找并確定預(yù)測惡性心律失常的臨床指標(biāo)（24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測、心室晚電位、心率變異性、QT離散度、壓力反射敏感性、左室射血分數(shù)），并進行風(fēng)險分層。
（1）Lown氏分級法是針對心肌梗死患者伴發(fā)室早的危險分層，其中≥III級，室早危險度高，有著較高的猝死預(yù)警意義。
（2）Myerburg分級適用于對慢性心臟病患者室早風(fēng)險分層。
（3）Schamaroth根據(jù)QRS-ST-T形態(tài)，提出功能性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點，也適用于動態(tài)心電圖。
3.選擇抗心律失常藥物，或行導(dǎo)管消融術(shù)。
（1）CAST試驗提示，I類抗心律失常藥物不改善患者預(yù)后，且顯著增加結(jié)構(gòu)性心臟病伴室性心律失?；颊咚劳鲲L(fēng)險。
（2）β受體阻滯劑是降低心梗后和慢性心衰患者猝死及總死亡率的有效藥物。
（3）胺碘酮可降低心梗后和慢性心衰患者猝死風(fēng)險，但對全因死亡率改善不大。
（4）指南提出的室早消融適應(yīng)證：癥狀性室早藥物治療無效或不耐受；室早導(dǎo)致心肌??；室早觸發(fā)室顫。
導(dǎo)管消融治療結(jié)構(gòu)性心臟病合并室早
Jean-Francois等2010年發(fā)表于Journal of Cardiovascular Electrophysiology的一項研究表明，導(dǎo)管消融治療心梗后室早安全，成功率較高，且可改善LVEF。
《美國心臟病學(xué)會雜志》（JACC）2012年發(fā)表了一項多中心研究，證實導(dǎo)管消融治療室早可改善CRT無反應(yīng)者的左心室功能和NYHA心功能分級，并可逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)。對于CRT無反應(yīng)且室早負荷較高者，導(dǎo)管消融治療室早可能是提高CRT療效的方法。
Diego Penela等2013年在JACC上發(fā)表了一項關(guān)于導(dǎo)管消融治療結(jié)構(gòu)性心臟病患者室早對神經(jīng)內(nèi)分泌、結(jié)構(gòu)和功能改變的研究。結(jié)果表明，頻發(fā)室早的成功消融能逐漸改善患者的神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)、左室的結(jié)構(gòu)與功能。這提示，LVEF下降的患者應(yīng)評價是否存在頻發(fā)室早，特別是符合一級預(yù)防ICD植入標(biāo)準的患者，成功消融室早可能影響臨床策略。
2015年Heart Rhythm發(fā)表了一篇關(guān)于消融頻發(fā)室早對非缺血性心臟病患者LVEF影響的研究，表明此類患者成功消融后LVEF和心功能分級改善，但不能保持正?；?。40%的患者消融不成功，原因可能是非缺血性心臟病患者的室早起源點位于疤痕組織內(nèi)部，無法標(biāo)測。
綜上所述，結(jié)構(gòu)性心臟病伴發(fā)室早的發(fā)生率較高，預(yù)后差，可觸發(fā)室速、室顫并增加死亡率，可降低左室射血分數(shù)而引起心衰。治療藥物可選擇β受體阻滯劑、胺碘酮。此外，成功的導(dǎo)管消融可改善患者預(yù)后。
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編輯 梁緒┆美編 柴明霞┆制版 劉倩
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