第二十二單元 中風(fēng)
細(xì)目一 概述
中風(fēng)是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼?斜、語言不利為主癥的病證。
細(xì)目二 病因病機(jī)
1.中風(fēng)發(fā)病的常見病因
內(nèi)傷積損，勞欲過度，飲食不節(jié)，情志所傷，氣虛邪中。
2.中風(fēng)發(fā)病與虛、火、風(fēng)、痰、氣、血和肝腎陰虛的關(guān)系
中風(fēng)的基本病機(jī)為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦，虛(陰虛、氣虛)、火(肝火、心火)、風(fēng)(肝風(fēng)、外風(fēng))、痰(風(fēng)痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(血瘀)為其病機(jī)六端。病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關(guān)。病理因素主要為風(fēng)、火、痰、瘀。其病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛。本虛為肝腎陰虛，氣血衰少；標(biāo)實(shí)為風(fēng)火相扇，痰濕壅盛，氣血逆亂。輕者風(fēng)痰橫竄經(jīng)絡(luò)而為中經(jīng)絡(luò)，重者肝陽肝風(fēng)夾痰夾火上閉清竅而為中臟腑，輕重之間的轉(zhuǎn)化往往發(fā)生在疾病的初發(fā)階段，且變化迅速，與預(yù)后密切相關(guān)。
細(xì)目三 診斷和類證鑒別
1.中風(fēng)的診斷要點(diǎn)
(1)具有突然昏仆、不省人事、半身不遂、偏身麻木、口眼?斜、言語謇澀等特定的臨床表現(xiàn)。輕癥僅見眩暈，偏身麻木，口眼?斜，半身不遂等。
(2)多急性起病，好發(fā)于40歲以上年齡。
(3)發(fā)病之前多有頭暈、頭痛、肢體一側(cè)麻木等先兆癥狀。
(4)常有眩暈、頭痛、心悸等病史，病發(fā)多有情志失調(diào)、飲食不當(dāng)或勞累等誘因。
2.中風(fēng)與癎病、厥證、痙證的鑒別要點(diǎn)
(1)中風(fēng)與癎病：癎病發(fā)作時(shí)起病急驟，突然昏仆倒地，與中風(fēng)相似。但癎病為陣發(fā)性神志異常的疾病，猝發(fā)仆地時(shí)?？谥凶髀暎缲i羊啼叫，四肢頻抽而口吐白沫；中風(fēng)則仆地?zé)o聲，一般無四肢抽搐及口吐涎沫的表現(xiàn)。癎病之神昏多為時(shí)短暫，移時(shí)可自行蘇醒，醒后一如常人，但可再發(fā)；中風(fēng)患者昏仆倒地，其神昏癥狀嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，難以自行蘇醒，需及時(shí)治療方可逐漸清醒。中風(fēng)多伴有半身不遂、口眼?斜等癥，亦與癎病不同。
(2)中風(fēng)與厥證：厥證也有突然昏仆、不省人事之表現(xiàn)，二般而言，厥證神昏時(shí)間短暫，發(fā)作時(shí)常伴有四肢逆冷，移時(shí)多可自行蘇醒，醒后無半身不遂、口眼?斜、言語不利等表現(xiàn)。
(3)中風(fēng)與痙證：痙證以四肢抽搐、項(xiàng)背強(qiáng)直甚至角弓反張為主癥，發(fā)病時(shí)也可伴有神昏，需與中風(fēng)閉證相鑒別。但痙證之神昏多出現(xiàn)在抽搐之后，而中風(fēng)患者多在起病時(shí)即有神昏，而后可以出現(xiàn)抽搐。痙證抽搐時(shí)間長(zhǎng)，中風(fēng)抽搐時(shí)間短。痙證患者無半身不遂、口眼?斜等癥狀。
細(xì)目四 辨證論治
1.中風(fēng)的分期要點(diǎn)
根據(jù)病程長(zhǎng)短，分為三期。急性期為發(fā)病后兩周以內(nèi)，中臟腑可至一個(gè)月；恢復(fù)期指發(fā)病兩周后或一個(gè)月至半年內(nèi)；后遺癥期指發(fā)病半年以上。
2.中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)、中臟腑及恢復(fù)期各證的主癥、治法和方藥
(1)中經(jīng)絡(luò)
1)風(fēng)痰入絡(luò)證
主癥：肌膚不仁，手足麻木，突然發(fā)生口眼?斜，語言不利，口角流涎，舌強(qiáng)語謇，甚則半身不遂，或兼見手足拘攣，關(guān)節(jié)酸痛等癥，舌苔薄白，脈浮數(shù)。
治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)。
代表方：真方白丸子加減。
常用藥：半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、當(dāng)歸、白芍、雞血藤、豨薟草。
2)風(fēng)陽上擾證
主癥：平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，突然發(fā)生口眼?斜，舌強(qiáng)語謇，或手足重滯，甚則半身不遂等癥，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。
治法：平肝潛陽，活血通絡(luò)。
代表方：天麻鉤藤飲加減。
常用藥：天麻、鉤藤、珍珠母、石決明、桑葉、菊花、黃芩、山梔、牛膝。
3)陰虛風(fēng)動(dòng)證
主癥；平素頭暈耳鳴，腰酸，突然發(fā)生口眼?斜，言語不利，手指瞤動(dòng)，甚或半身不遂，舌質(zhì)紅，苔膩，脈弦細(xì)數(shù)。
治法：滋陰潛陽，息風(fēng)通絡(luò)。
代表方：鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減。
常用藥：白芍、天冬、玄參、枸杞子、龍骨、牡蠣、龜板、代赭石、牛膝、當(dāng)歸、天麻、鉤藤。
(2)中腑臟
1)閉證
①痰熱腑實(shí)證
主癥：素有頭痛眩暈，心煩易怒，突然發(fā)病，半身不遂，口舌?斜，舌強(qiáng)語謇或不語，神識(shí)欠清或昏糊，肢體強(qiáng)急，痰多而黏，伴腹脹，便秘，舌質(zhì)暗紅，或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔黃膩，脈弦滑或弦澀。
治法：通腑泄熱，息風(fēng)化痰。
代表方：桃仁承氣湯加減。
常用藥：桃仁、大黃、芒硝、枳實(shí)、膽南星、黃芩、全瓜蔞、桃仁、赤芍、丹皮、牛膝。
中腑因瘀熱內(nèi)阻，腑氣不通，邪熱上擾，神機(jī)失用，應(yīng)及時(shí)使用通腑泄熱之法，有助于邪從下泄。
②痰火瘀閉證
主癥：突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強(qiáng)痙，面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。
治法：息風(fēng)清火，豁痰開竅。
代表方：羚角鉤藤湯加減。另可服至寶丹或安宮牛黃丸以清心開竅。亦可用醒腦靜或清開靈注射液靜脈滴注。
常用藥：羚羊角(或山羊角)、鉤藤、珍珠母、石決明、膽南星、竹瀝、半夏、天竺黃、黃連、石菖蒲、郁金。
中臟陽閉證，風(fēng)陽痰火熾盛，內(nèi)閉神機(jī)，有時(shí)因邪熱搏結(jié)，亦可出現(xiàn)腹?jié)M，便秘，小溲不通，苔黃膩，一脈弦實(shí)有力，亦應(yīng)配合通下之法，使大便暢通，痰熱下泄，則神識(shí)可清，危象可解。
③痰濁瘀閉證
主癥：突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，肢體強(qiáng)痙，大小便閉，面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑緩。
治法：化痰息風(fēng)，宣郁開竅。
代表方：滌痰湯加減。
常用藥：半夏、茯苓、橘紅、竹茹、郁金、石菖蒲、膽南星、天麻、鉤藤、僵蠶。閉證適時(shí)配合通下之法，但正虛明顯，元?dú)庥撜呒捎谩?/span>
2)脫證(陰竭陽亡)
主癥：突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈細(xì)弱或脈微欲絕。
治法：回陽救陰，益氣固脫。
代表方：參附湯合生脈散加味。亦可用參麥注射液或生脈注射液靜脈滴注。
常用藥：人參、附子、麥冬、五味子、山萸肉。
(3)恢復(fù)期
1)風(fēng)痰瘀阻證
主癥：口眼?斜，舌強(qiáng)語謇或失語，半身不遂，肢體麻木，苔滑膩，舌暗紫，脈弦滑。
治法：搜風(fēng)化痰，行瘀通絡(luò)。
代表方：解語丹加減。
常用藥：天麻、膽南星、天竺黃、半夏、陳皮、地龍、僵蠶、全蝎、遠(yuǎn)志、菖蒲、豨薟草、桑枝、雞血藤、丹參、紅花。
2)氣虛絡(luò)瘀證
主癥：肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱。
治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。
代表方：補(bǔ)陽還五湯加減。
常用藥：黃芪、桃仁、紅花、赤芍、歸尾、川芎、地龍、牛膝。
3)肝腎虧虛證
主癥：半身不遂，患肢僵硬，拘攣?zhàn)冃?，舌?qiáng)不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細(xì)，或舌淡紅，脈沉細(xì)。
治法：滋養(yǎng)肝腎。
代表方：左歸丸合地黃飲子加減。
常用藥：干地黃、首烏、枸杞子、山萸肉、麥冬、石斛、當(dāng)歸、雞血藤。
3.常見證治療加減變化
風(fēng)痰入絡(luò)證，語言不清者，加菖蒲、遠(yuǎn)志祛痰宣竅；痰瘀交阻，舌紫有瘀斑，脈細(xì)澀者，可酌加丹參、桃仁、紅花、赤芍等活血化瘀。
風(fēng)陽上擾證，夾有痰濁，胸悶，惡心，苔膩，加膽南星、郁金；頭痛較重，加羚羊角、夏枯草以清肝息風(fēng)；腿足重滯，加杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎。
虛風(fēng)動(dòng)證，痰熱較重，苔黃膩，泛惡，加膽南星、竹瀝、川貝母清熱化痰；陰虛陽亢，肝火偏旺，心中煩熱，加梔子、黃芩清熱除煩。
痰熱腑實(shí)證，頭痛，眩暈嚴(yán)重者，加鉤藤、菊花、珍珠母平肝降逆；煩躁不安，徹夜不眠，口干，舌紅，加生地黃、沙參、夜交藤養(yǎng)陰安神。
炭火郁閉證，若痰熱阻于氣道，喉間痰鳴轆轆，可服竹瀝水、猴棗散以豁痰鎮(zhèn)驚；肝火旺盛，面紅目赤，脈弦勁有力，宜酌加龍膽草、山梔、夏枯草、代赭石、磁石等清肝鎮(zhèn)攝之品；腑實(shí)熱結(jié)，腹脹便秘，苔黃厚，宜加生大黃、元明粉、枳實(shí)。
痰濁郁閉證，兼有動(dòng)風(fēng)者，加天麻、鉤藤以平息內(nèi)風(fēng)；有化熱之象者，加黃芩、黃連；見戴陽證者，屬病情惡化，宜急進(jìn)參附湯、白通加豬膽汁湯救治。
脫證，陰不戀陽，陽浮于外，津液不能內(nèi)守，汗泄過多者，可加龍骨、牡蠣斂汗回陽；陰精耗傷，舌干，脈微者，加玉竹、黃精以救陰護(hù)津。
風(fēng)痰瘀阻證，痰熱偏盛者，加全瓜蔞、竹茹、川貝母清化痰熱；兼有肝陽上亢，頭暈頭痛，面赤，苔黃舌紅，脈弦勁有力，加鉤藤、石決明、夏枯草，平肝息風(fēng)潛陽；咽干口燥，加天花粉、天冬養(yǎng)陰潤燥。
氣虛絡(luò)瘀證，血虛甚，加枸杞子、首烏藤以補(bǔ)血；肢冷，陽失溫煦，加桂枝溫經(jīng)通脈；腰膝酸軟，加川斷、桑寄生、杜仲以壯筋骨，強(qiáng)腰膝。
肝腎虧虛證，若腰酸腿軟較甚，加杜仲、桑寄生、牛膝補(bǔ)腎壯腰；腎陽虛，加巴戟天、肉蓯蓉補(bǔ)腎益精，附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽；夾有痰濁，加菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓化痰開竅。
細(xì)目五 轉(zhuǎn)歸和預(yù)后
中風(fēng)病患者的轉(zhuǎn)歸取決于其體質(zhì)的強(qiáng)弱、正氣的盛衰、病情的輕重及診療的正確及時(shí)與否、調(diào)養(yǎng)是否得當(dāng)?shù)?。中臟腑者，神志由昏迷逐漸轉(zhuǎn)清，半身不遂趨于恢復(fù)，說明其向中經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)化，病勢(shì)為順，預(yù)后多好。若出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血、厥脫者，此為中風(fēng)變證，多致正氣散脫。若邪盛正傷，雖經(jīng)救治，終因正氣已傷，致病程遷延成為中風(fēng)病后遺癥者，常見半身不遂、口舌?斜、言語不利、癡呆等，要抓緊時(shí)機(jī)，積極治療，同時(shí)配合外敷熏洗及針灸按摩，并適當(dāng)鍛煉，以提高療效。中風(fēng)病后遺癥期，若偏癱肢體由松懈癱軟變?yōu)榫袛伆l(fā)痙，伴躁擾不寧，此由正氣虛乏，邪氣日盛而致，病情較重。
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