在前面“降壓藥那些事兒”的文章里，徐醫(yī)生跟大家聊了5大類首選降壓藥物，每種降壓藥物都有適合的人群，可在實(shí)際生活中，有很多高血壓患者服一種降壓藥物血壓降不到正常水平，怎么辦呢？我們就需要聯(lián)合用藥。

同樣是應(yīng)一位粉絲的問題，徐醫(yī)生今天就跟大家聊一聊哪些患者需要聯(lián)合用藥？降壓藥物如何聯(lián)合使用？

哪些患者需要聯(lián)合用藥呢？

血壓大于160/100mmHg的患者，現(xiàn)在血壓比目標(biāo)血壓大20/10mmHg的患者，建議一開始就選擇聯(lián)合用藥，爭取早期血壓達(dá)標(biāo)。單藥治療不達(dá)標(biāo)的患者盡早改為聯(lián)合用藥。包括不同種類的降壓藥物自由聯(lián)合和單片復(fù)方制劑（一個(gè)藥片，兩種降壓藥物成分），單片復(fù)方制劑效果較兩種單藥聯(lián)合降壓效果好，一般建議高血壓患者2-4周血壓達(dá)標(biāo)，越早達(dá)標(biāo)，獲益越多。

哪些降壓藥可以聯(lián)合呢？

1.聯(lián)合用藥時(shí)，要考慮以下幾點(diǎn)：降壓機(jī)制不同的藥物聯(lián)合；具有降壓協(xié)同作用的藥物聯(lián)合（1+1＞2的作用）；不良反應(yīng)可以互相抵消。

2.大家看一下這張圖表，綠色實(shí)線連接的2種藥就是推薦的組合方案。

（1）ACEI（普利）＋利尿劑（氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺）：普利有心腎保護(hù)作用，利尿劑可以減少肥胖、高鹽攝入人群的容量負(fù)荷，適用于有冠心病、中風(fēng)、心衰、頸動脈斑塊、糖尿病、蛋白尿、輕微浮腫、肥胖、高鹽攝入的患者。單片復(fù)方制劑有培哚普利＋吲達(dá)帕胺，效果較兩種單藥聯(lián)合效果好。對于吃地平類藥物有牙齦增生、腳踝浮腫、心慌、顏面潮紅等副作用的患者可選擇這種聯(lián)合用藥。

（2）ARB（沙坦）＋利尿劑（氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺）：作用同1。單片復(fù)方制劑較多，如厄貝沙坦＋氫氯噻嗪；氯沙坦＋氫氯噻嗪；替米沙坦＋氫氯噻嗪；纈沙坦＋氫氯噻嗪等。

（3）ACEI（普利）＋CCB（地平）：這也是經(jīng)典組合。普利有心腎保護(hù)作用，地平適用人群廣泛，擴(kuò)張血管，抗動脈粥樣硬化。單片復(fù)方制劑有培哚普利＋氨氯地平。對于痛風(fēng)、高尿酸不適合服用利尿劑，或服用利尿劑出現(xiàn)低鉀等副作用的患者，可以選擇這種聯(lián)合用藥。

（4）ARB（沙坦）＋CCB（地平）：作用同3。單片復(fù)方制劑有纈沙坦＋氨氯地平。

（5）CCB（地平）＋利尿劑（氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺）：某些地平類藥物有腳踝浮腫的副作用，利尿劑可以減輕浮腫。但需注意低鉀、尿酸升高的風(fēng)險(xiǎn)。

除了以上推薦組合以外，醫(yī)生會根據(jù)患者情況選擇其他的組合方案，比如年輕人，壓力大、精神緊張，平時(shí)心率較快，提示交感興奮性高，醫(yī)生會選擇兼有降壓、減慢心率、抗交感的藥物組合β受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾等）＋沙坦、普利類藥物。

不可以組合的藥物：沙坦＋普利。

如果兩種降壓藥物效果還不好，可以選擇三種降壓藥物聯(lián)合，如沙坦或普利＋地平＋利尿劑，沙坦或普利＋地平＋β受體阻滯劑。3種或以上降壓藥物（其中一種降壓藥為利尿劑）都控制不好的高血壓屬于頑固性高血壓。應(yīng)進(jìn)一步尋找原因。

降壓藥的選擇有一定的規(guī)律，高血壓合并不同的疾病，有不同的降壓藥物選擇

（1）合并心肌梗死

首選：沙坦或普利+β受體阻滯劑，建議小劑量聯(lián)用，避免出現(xiàn)低血壓。若未達(dá)標(biāo)可加量，仍未達(dá)標(biāo)，加用 長效地平類或利尿劑（包括螺內(nèi)酯）?。

（2）合并心絞痛

可選擇β受體阻滯劑、普利或沙坦類、或地平類，可聯(lián)用，仍未達(dá)標(biāo)加用 利尿劑。

（3）合并心力衰竭

首選：沙坦或普利+β受體阻滯劑，主要用于改善預(yù)后，應(yīng)注意血壓偏低者起始劑量宜小，可早晚分開服用避免低血壓，緩慢加量。合并浮腫時(shí)加用利尿劑，一般選擇呋塞米，并注意補(bǔ)鉀，可加螺內(nèi)酯，仍未控制可加?地平類（限氨氯地平和非洛地平，不能使用硝苯地平）?。

（4）合并早搏、房顫、短陣室速等心律失常

首選：β受體阻滯劑＋沙坦或普利。即可以降壓，又可以控制早搏，室速、減少房顫等發(fā)作。

（5）合并腦卒中

可選擇地平類，普利或沙坦，利尿劑，未達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合使用。

（6）合并糖尿病

首選：普利或沙坦，未達(dá)標(biāo)者加用地平類或利尿劑。

（7）合并慢性腎病

首選：普利或沙坦，可以減少蛋白尿。未達(dá)標(biāo)者加用地平類或利尿劑。肌酐水平升高者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)與嚴(yán)密檢測下用藥。

（8）合并外周動脈粥樣硬化病

可選擇地平類，普利或沙坦，利尿劑或β受體阻滯劑，未達(dá)標(biāo)可聯(lián)合用藥。

溫馨提示：涉及到每一位患者的用藥，還要根據(jù)具體情況確定。