第289期
Recommendations for Managing Incidentally Discovered Pulmonary Nodules
處理偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)的推薦意見
General Recommendations
一般建議
所有成人胸部掃描均應該以連續(xù)薄層（≤1.5 mm，以1.0mm為典型層厚）進行重建和歸檔，以保障能精確地反映肺結節(jié)的特征和準確測量，強烈推薦進行常規(guī)的軸掃外（冠狀位和矢狀位）重建和歸檔（1A級，強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。
使用厚層增加了容積均值，明顯妨礙了小結節(jié)的結節(jié)特征的精確顯示，如涉及部分實性的形態(tài)學改變，以及脂肪或鈣化，將會影響到對結節(jié)的處理決策（圖1-3）（10-12）。冠狀位和矢狀位系列有助于鑒別結節(jié)與疤痕（圖4）雖然肺結節(jié)可以在任何成年患者偶然被發(fā)現(xiàn)，但本建議不限制因需對結節(jié)進行評估或肺癌篩查而特別執(zhí)行的檢查。如果首次檢查時進行了厚層掃描，應考慮在短期內(nèi)進行連續(xù)薄層掃描隨訪，以作為基線圖像用于以后的對比診斷。
圖1a
圖1b
圖 1: (a) 肺窗 (b)軟組織窗： 1mm橫斷CT顯示一邊界光滑的實性結節(jié)（白箭），其內(nèi)含有脂肪和鈣化，符合錯構瘤。不建議進一步CT隨訪。
圖2a.CT成像顯示邊緣光滑的實性結節(jié)，中央鈣化，為典型的已經(jīng)愈合的肉芽腫，不建議進一步CT隨訪。
圖2b. CT成像顯示邊緣光滑的實性結節(jié)，內(nèi)有層狀鈣化，為典型的已經(jīng)愈合的肉芽腫，不建議進一步CT隨訪。
圖3a.橫斷位CT，5mm層厚顯示左下葉一結節(jié)，看起來為純磨玻璃結節(jié)（箭）
圖3b.同一部位和平面的1mm層厚CT揭示該病灶為部分實性結節(jié)，內(nèi)含囊性成分（箭）
圖4a. 橫斷面1mm層厚CT顯示靠近水平裂的一個結節(jié)樣密影（箭）
圖4b.CT冠狀位重建顯示該密影為一良性的線狀疤痕或淋巴組織（箭）
用作隨訪肺結節(jié)的胸部CT檢查應該使用低劑量技術（1A級別：強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。采用技術手段減少輻射劑量尤其重要，只有如此才可以允許頻密地使用CT進行隨訪。我們推薦根據(jù)個體的體質(zhì)調(diào)節(jié)曝光參數(shù)，以保障為一般體型的患者（高170cm，重70kg）掃描時，容積CT劑量指數(shù) (或 CTDIvol)不超過3 mGy，與ACR推薦的每次CT篩查量一致（8）。
降低劑量的技術很多，包括劑量調(diào)整(dose modulation)和迭代重建算法，均可以應用 (13)。每次隨訪使用相同的掃描技術非常重要，這樣才能減少每次掃描之間的差異，尤其是層厚和重建濾波，是為最重要的參數(shù)。
在本指南，手工測量的結節(jié)大小必須基于病灶長短軸直徑的平均值，這兩個數(shù)值必須在同層面的橫斷位、冠狀位、或矢狀位重建圖像中獲得。無論哪一個圖像顯示病灶的最大值，就須用該圖像進行測量。應該使用電子卡尺或半自動測量法進行測量，數(shù)值記錄為最接近的毫米整數(shù)。（1C級；強烈推薦，低或十分低質(zhì)量證據(jù)）
雖然幾個篩查研究都使用橫斷層面結節(jié)最大徑來評估結節(jié)的大小，其他研究組織（iELCAP）則在肺窗使用長短軸直徑測量（4,5,7,14,15）。用于判斷惡性的預測模型得出的結果是，平均直徑優(yōu)于橫斷層面最大徑（16）。自2005年起，F(xiàn)leischner 學會就已經(jīng)推薦使用平均值（1）。對于超過10mm的大結節(jié)和團塊，一般同時記錄長軸和短軸大小為恰當，長軸大小用于估計肺癌分期的T要素（編者按：T項，T1~T4四期）并作為腫瘤對治療反應的一項評價依據(jù)。測量值應該四舍五入至最接近的毫米數(shù)。不推薦測量值記錄到小數(shù)點后毫米數(shù)，因為這樣做意味著需要更高的精確度但臨床上難以做到。因此，本指南中的臨界值大?。ǎ?mm）是對應近似測量值5mm或小于5mm?？梢允褂米詣踊虬胱詣尤莘e測量替代手工劃線測量，較之于手工測量，它們具有更好的可重復性(17)。容積測量以100 和 250 mm3 為臨界值，而非用于線性測量的 6和8mm臨界值。然而，容積測定實際上依賴特殊的應用軟件 (18,19)?；谶@個原因，以容積測量來判斷結節(jié)的生長時，應該使用同一版本的軟件。對結節(jié)測量的進一步詳細推薦意見，包括技術的深入討論和觀察因素等，將在Fleischner學會另外的白皮書上發(fā)表，目前已在準備中。
患者早前的影像資料必須總是重新翻看，無論這些資料在何時取得，以決定結節(jié)到底是否增大或是穩(wěn)定。(1A級; 強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。對比分析必須包括能夠獲得的最早的CT資料以及盡可能多的近期資料。注意掃描技術是否不同，諸如歷史資料為厚層掃描，會導致比較分析不太準確，尤其對小結節(jié)而言；因此，常規(guī)的連續(xù)薄層重建和歸檔很重要 (20)。
（未完待續(xù)）
因時間和個人能力所限，翻譯難免出錯，敬請各位讀者不吝指正
【本文翻譯和編輯】
伍筱梅 | 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科
【精彩回顧】
Fleischner學會 | CT掃描偶發(fā)肺結節(jié)的處理指南2017（連載1）
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