第297期
Risk Factors for Malignancy: General Considerations
惡性病變的風險因素：總體考慮
Nodule Size and Morphology
結節(jié)的大小與形態(tài)
結節(jié)的大小與惡性的風險有明確的關系，如前所述，而且這是影響處理決策的決定性因素。在本指南中，結節(jié)進一步分為實性，磨玻璃，和部分實性亞型。然而，對這些亞型作出區(qū)分的標準并未取得完全一致的意見，依然存在爭論。Van Riel 等 (59) 對有經驗的胸部放射科醫(yī)生們應用傳統(tǒng)的主觀標準把結節(jié)劃分為實性，純磨玻璃，和部分磨玻璃等的一致性進行了測試。結果發(fā)現(xiàn)對這些結節(jié)進行劃分的一致性，在觀察者之間和觀察者自身都顯得高度不穩(wěn)定。能被全部受試放射科醫(yī)生正確劃分為實性結節(jié)或亞實性結節(jié)的結節(jié)病灶僅占所有病例的58%(59)。盡管如此，對以下問題的看法大致上是一致的：當用縱隔窗（軟組織窗）和銳化濾器觀察薄層圖像時，結節(jié)因有些部分變得難以看清而被認為是亞實性的；在這種觀察模式下，結節(jié)的其他可見部分（非正常血管或支氣管結構）則被認為是實性的。用這些設置來觀看圖像時，代表浸潤腺癌早期征象的細小實性或半實性成分會變得模糊不清，對觀察這類結節(jié)當前比較集中的看法是，最好在肺窗及邊緣強化（銳化）濾器的條件下進行主觀評估，判斷是否有實性成分及其范圍。 (52,60).
多年來，邊緣毛刺征被認為是惡性征象，最近的研究也確認毛刺為癌癥的風險因子 (7,61)。不幸的是，毛刺征一般以二進制的方式進行界定，即有或無，而決定是否有毛刺的臨界值至今尚未得出。無論如何，毛刺征一直被作為惡性的風險因素，在經屏幕檢出的結節(jié)中其優(yōu)勢比（odds ratio）在2.2–2.5的范圍之間 (7)。
編者按：Odds ratio
Odds ratio，簡稱OR值，稱為優(yōu)勢比、比值比，或相對危險度。對于發(fā)病率很低的疾病來說，它是OR值即是相對危險度的精確估計值。
當已知疾病的發(fā)生狀況，比較疾病組與非疾病組危險因素暴露的情況差異時（即回顧性研究時），用OR進行定量描述。OR是否有意義還要看其P值，一般95%CI 上限小于1時說明可能是保護因素，相反如果下限大于1則說明可能是危險因素。
Nodule Location
結節(jié)的位置
肺癌更多發(fā)生于上肺葉，尤其好發(fā)于右肺(62,63)。在 PanCan 的研究項目中，肺結節(jié)位于上葉已確認為風險因子， 優(yōu)勢比約為2.0 (7)。腺癌和轉移癌趨向分布在外周，而鱗癌更常見于接近肺門(62)。小的實性結節(jié)位于肺裂周圍或胸膜下時常為肺內淋巴結（本文后面會討論到。）
Nodule Multiplicity
結節(jié)的多樣性
在NELSON 研究中對多發(fā)結節(jié)患者的分析顯示，結節(jié)總數(shù)計數(shù)為1到4個時，原發(fā)性肺癌的風險增加；但當計數(shù)為5個或更多者，風險反而降低，這些結節(jié)絕大多數(shù)為之前的肉芽腫性感染性疾病所遺留 (29)。在 PanCan 研究中，當與單個結節(jié)所帶來的風險比較時，多發(fā)結節(jié)的癌癥風險降低 (7)。
Nodule Growth Rate
結節(jié)的增長率
根據(jù)形態(tài)學和組織學，肺癌的增長率幅度很大。推薦的隨訪間隔是為了使確診前CT隨訪期間的檢查次數(shù)減到最少，同時又能避免肺癌的分期向更晚期進展。因此，在制定隨訪推薦意見時我們必須考慮已檢測到的結節(jié)的潛在增長率，以及我們是否有能力監(jiān)測到結節(jié)在大小上的微小變化。雖然電子卡尺線性測量依然是當前的臨床標準，但半自動結節(jié)容積測定積累的經驗提示這種方法對監(jiān)測結節(jié)增長有更高的敏感性 (22,64,65)。目前功能穩(wěn)健并經認證的結節(jié)容積測量軟件尚未能廣泛使用，我們預期這種監(jiān)測方法在將來會扮演越來越重要的角色。
實性肺癌的容積倍增時間已經明確（容積倍增1倍相當于直徑增加26%），倍增時間幅度在100~400天之間的占大多數(shù)。亞實性肺癌結節(jié)，即相當于原發(fā)腺癌，生長更為惰性是非常普遍的，其平均倍增時間大約為3-5年 (34,66)?；谶@個原因，推薦對亞實性結節(jié)采取首次隨訪間隔較實性結節(jié)延遲，總隨訪時間較實性結節(jié)延長的方案。
Emphysema and Fibrosis
肺氣腫和纖維化
對肺癌來說，CT影像上出現(xiàn)肺氣腫是一個獨立風險因子(67)。 NLST 研究中一項有關肺癌和肺氣腫的分析顯示：每1000名CT掃描發(fā)現(xiàn)肺氣腫的病人，肺癌的發(fā)生率為25例；與之相比，1000名CT掃描未發(fā)現(xiàn)肺氣腫者，肺癌的發(fā)生率為7.5例 (68)。 Chiles 等 (69) 研究慢性阻塞性肺疾病表型與在NLST研究中發(fā)現(xiàn)的未定性肺結節(jié)的肺癌風險之間的關系，發(fā)現(xiàn)肺氣腫顯著的慢性阻塞性疾病表型和小葉中央性肺氣腫嚴重程度的增加，與肺癌風險增加有關。肺纖維化，尤其是特發(fā)性肺纖維化，也是一個獨立風險因子，單獨與肺氣腫比較，其風險比（hazard ratio）大約為4.2 (70)。
編者按：Hazard ratio
Hazard Rate（HR）即風險比率，是兩個風險率的比值。［HR=暴露組的風險函數(shù)h1(t)/非暴露組的風險函數(shù)h2(t)，t指在相同的時間點上］。而風險函數(shù)指危險率函數(shù)、條件死亡率、瞬時死亡率。
Age, Sex, Race, and Family History
年齡，性別，種族，和家族史
年齡與肺癌風險之間的關系已經明確，隨著年齡的增大，肺癌風險加速增高。肺癌在小于35歲的年齡段依然相對罕見，在40歲之前也不太常見。壽命每增加10年，肺癌的發(fā)生率有穩(wěn)定地增加 (71,72)。性別在肺癌風險因子中的可能作用在最近幾項研究中也有過探索。 Chiles 等 (69) 在NLST項目中發(fā)現(xiàn)了女性研究對象的一些個體特征與肺癌風險增加有關，如受教育程度較低，體質指數(shù)較低；然而，與男性研究對象相比，6年的總體癌癥風險沒有明顯差別。Boiselle (73) 在相同的研究中檢測了患實性、非實性、或部分實性結節(jié)的女性和男性的相對風險，發(fā)現(xiàn)女性患磨玻璃（非實性）結節(jié)者有顯著的高風險。PanCan研究也發(fā)現(xiàn)了女性性別為一風險因子，優(yōu)勢比為1.8； 但結節(jié)類型之間的關系未見報道 (7)。肺癌家族史對吸煙者和從不吸煙者均為風險因子，總體相對風險在1.5范圍內，在受影響的兄弟姐妹間則可達到1.8。人種也是一個因子，在吸煙不多的條件下進行比較，男性黑人和夏威夷男性原住民肺癌發(fā)生率明顯高于白人 (74)。
Tobacco and Other Inhaled Carcinogens
煙草和其他吸入的致癌物
自1960s（20世紀60年代）起，抽煙被確認為肺癌的主要風險因子，與非吸煙者比較，風險增加了10-35倍；而且二手煙暴露也是風險因素，雖然風險稍低 (75–77)。腺癌，占幾乎所有亞實性肺癌，與抽煙的關系比小細胞癌或鱗狀細胞癌與抽煙的關系弱，腺癌在非吸煙者的發(fā)生率一直攀升，且女性非吸煙者的發(fā)病率明顯高于男性非吸煙者 (75,77)。雖然如此，抽煙對肺腺癌風險的影響程度并不明確；因此，我們推薦把亞實性結節(jié)列為獨立于其他常見風險以外的類別來進行處理(78)。在 NLST篩查項目中，把有30包-年或更長抽煙史者及在過去15年內戒煙者作為量化煙草暴露的臨界值，患者如發(fā)現(xiàn)實性結節(jié)，應考慮處于高危狀態(tài)。其他已知認定為肺癌風險因子的吸入致癌物包括石棉，鈾， 氡等暴露(79–81)。無煙的電子煙已經在引入使用，但與這些產品相關的可能風險尚不清楚(82)。
編者按：Pack-year 包-年
One pack-year of smoking would mean that someone had smoked one package of cigarettes (20 cigarettes) daily for one year.
1包-年抽煙史，即抽煙一年，每天抽煙一包（20支）
30包-年抽煙史，及抽煙三十年，每天抽一包（20支）
Risk Estimation and Risk Models
風險評估和風險模型
本組對結節(jié)處理的指南是基于預測個體的肺癌風險而建立。在我們預測風險時，雖然結節(jié)大小和形態(tài)依然是主導因素，額外考慮臨床風險因子也非常重要，包括抽煙，其他致癌物暴露，肺氣腫，肺纖維化，位于上葉，肺癌家族史，年齡和性別。因為影響因素很多，對肺癌的可能發(fā)生有各種不同的影響， 我們設計了幾個精密的風險預測模型 (Appendix E1 [線上]). 不管怎樣，從這些指南的目的出發(fā)，我們建議根據(jù)美國胸科醫(yī)師學院（ACCP）提出的分類對風險進行評估。低風險，即對應預測肺癌風險低于5%，應符合年輕，較少吸煙，結節(jié)較小，邊緣規(guī)則，位于上葉以外的其他部位。在做出高風險評估時，我們建議結合ACCP的中度風險 (5%–65% 風險)以及高風險 (>65% 風險)分類。高風險因子包括年長者，重度吸煙，結節(jié)較大，邊緣不規(guī)則或毛刺，且位于上葉。被評估為中度風險者，可有高風險和低風險的特征 (83)。
Invasive Diagnostic and Therapeutic Procedures
有創(chuàng)診斷和治療
本組指南僅限于對偶然發(fā)現(xiàn)的肺結節(jié)的無創(chuàng)性處理。恰當應用有創(chuàng)診斷和治療非常重要，但須切實地根據(jù)可獲得的資源和專門技術而定。一般來說，經胸穿刺活檢對于富有經驗的醫(yī)生來說是一種有效途徑。但因為會有不恰當采樣和假陰性結果等潛在問題，應限制對非常小的結節(jié)以及磨玻璃病灶進行活檢，這點十分重要 (84–86)。
電子磁導航引導的經支氣管組織取樣技術和經支氣管腔內超聲造影引導下結節(jié)穿刺組織學檢查等最新的引導技術，大大地擴展了支氣管鏡在診斷和分期中的作用(87,88)，而微創(chuàng)外科的肺保留技術已經能夠對特定病人進行診斷和根治治療(89–92)。
對每一例特定的病例作治療方案時，最好進行多學科討論，充分分析每一種方案的優(yōu)點和局限性，再根據(jù)討論結果做出決定(93)。
（未完待續(xù)）
因時間和個人能力所限，翻譯難免出錯，敬請各位讀者不吝指正
【本文翻譯和編輯】
伍筱梅 | 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科
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