“張勝兵中醫(yī)”
這個(gè)患者是師父張勝兵的一個(gè)鐵粉介紹的。這個(gè)粉絲是一個(gè)理療醫(yī)生，既往有疑難病例師父都會(huì)給予指導(dǎo)。這個(gè)患者開始是在他那里進(jìn)行理療，雖然有些效果，但偏頭痛、高血壓一直沒有好轉(zhuǎn)，于是他就將患者介紹到師父這里來治療。
患者女，55歲，2021年08月01日初診，偏頭痛好多年，同時(shí)患有高血壓，收縮壓165mmHg，舒張壓101mmHg，看了很多地方都沒有好轉(zhuǎn)，同時(shí)伴有脅痛，呃逆，自汗盜汗，睡眠不好，納差，一年多來瘦了10多斤。診見舌尖紅舌下脈絡(luò)嚴(yán)重瘀阻，脈沉滑澀，尺部沉甚。
診斷：偏頭痛、高血壓
證型：肝腎陰虛，肝陽上亢，肝郁脾虛，氣滯血瘀
治法：滋陰潛陽，疏肝健脾，理氣活血
處方：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)沖降胃湯、五仙散加減化裁。
炒山楂10g、炒雞內(nèi)金10g、炒谷芽10g、炒麥芽10g、麩炒神曲10g、郁金10g、醋香附10g、陳皮15g、北柴胡15g、茵陳6g、龍骨15g、牡蠣15g、牛膝30g、鹽杜仲20g、枸杞子10g、白芍10g、益母草15g、首烏藤15g、茯神15g、丹參30g、紅花15g、天麻15g、鉤藤15g、(后下)、煅赭石30g(先煎)、醋龜甲15g(先煎)、天冬10g、麥冬10g、炒川楝子6g、合歡皮15g、靈芝15g、炒白扁豆30g、麩炒白術(shù)10g、石決明15g、甘草6g，7付。
8月8日復(fù)診：
用藥七天，血壓從165/101mmHg降到130/87mmHg，下午和晚上矢氣多，排完氣感覺肚子輕松，睡眠有所好轉(zhuǎn)，心情好了很多，偏頭疼也見輕，整體狀況好了很多。還是出虛汗，晚上白天都出的厲害，特別是前胸，后背，頭上出汗多，肚子出汗冰涼，手心腳心也出汗，腳手感覺冰涼，眼睛酸漲，流淚，睡覺不沉，肚子涼，漲，這幾天右腹上方疼了兩次，按摩—下有所好轉(zhuǎn)，兩腿走路感覺沒力量，有些頭重腳輕的感覺。
處方如下：
炒山楂10g、炒雞內(nèi)金10g、炒谷芽10g、炒麥芽10g、麩炒神曲10g、郁金10g、醋香附10g、陳皮15g、北柴胡15g、茵陳6g、龍骨15g(打碎)、牡蠣15g(打碎)、牛膝30g、鹽杜仲20g、枸杞子10g、白芍10g、益母草15g、首烏藤15g、茯神15g、丹參30g、紅花15g、天麻15g、鉤藤15g(后下)、煅赭石30g(先煎)、醋龜甲15g(打碎)、天冬10g、麥冬10g、炒川楝子6g、合歡皮15g、靈芝15g、炒白扁豆30g、麩炒白術(shù)10g、石決明15g(先煎)、甘草6g、炒酸棗仁15g(打碎)、醋五味子10g(打碎)、黃芪15g、煅牡蠣30g(先煎)、山茱萸15g、，7付。
08月15日復(fù)診：
服藥期間只出現(xiàn)過兩次脅痛，其余的全部好轉(zhuǎn)，還偶有些呃逆。
處方如下：
炒山楂10g、炒雞內(nèi)金10g、炒谷芽10g、炒麥芽10g、麩炒神曲10g、郁金10g、醋香附10g、陳皮15g、北柴胡15g、茵陳6g、龍骨15g、牡蠣15g、牛膝30g、鹽杜仲20g、枸杞子10g、白芍10g、益母草15g、首烏藤15g、茯神15g、丹參30g、紅花15g、天麻15g、鉤藤15g(后下)、煅赭石30g(先煎)、醋龜甲15g(先煎)、天冬10g、麥冬10g、炒川楝子10g、合歡皮15g、靈芝15g、炒白扁豆30g、麩炒白術(shù)10g、石決明15g、甘草6g、醋延胡索10g、柿蒂3g、法半夏15g、木香10g、旋覆花10g(包煎)、燙枳實(shí)10g，7付。
這是一例典型的肝腎陰虛型高血壓，由于肝陰虛而至肝陽上亢，氣血上逆則血壓上升；由于肝腎陰虛不能濡養(yǎng)肝膽經(jīng)絡(luò)則現(xiàn)偏頭痛、脅痛；同時(shí)由于患者肝氣不舒，故心情郁悶；肝氣橫逆犯胃，則胃氣不降反升，故有呃逆；肝氣乘脾，則脾胃運(yùn)化無力，故納差；肝氣郁結(jié)則氣滯，氣滯久則血瘀，故脈顯澀象，舌下脈絡(luò)嚴(yán)重瘀阻；陰虛嚴(yán)重則自汗盜汗，睡眠質(zhì)量欠佳。師父用的是鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)沖降胃湯、五仙散加減化裁。
鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯是民國名醫(yī)張錫純所創(chuàng)名方，其組成為懷牛膝一兩(30g) 、生赭石一兩(30g) 、生龍骨五錢(15g)、生牡蠣五錢 (15g) 、生龜板五錢(15g) 、生杭芍五錢(15g) 、玄參五錢(15g) 、天冬五錢(15g)、 川楝子二錢(6g)、 生麥芽二錢(6g) 、茵陳二錢(6g) 、甘草錢半(4.5g)。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽，專治陰虧陽亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者。陰虛陽亢，頭目眩暈，目脹耳鳴，腦部熱痛，心中煩熱，面色如醉，或時(shí)常噫氣，或肢體漸覺不利，口角漸形歪斜；甚或眩暈顛仆，昏不知人，移時(shí)始醒；或醒后不能復(fù)原，脈弦長有力者。張錫純對此方的解釋是：方中重用牛膝以引血下行，此為治標(biāo)之主藥。而復(fù)深究病之本源，用龍骨、牡蠣、龜板、芍藥以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。赭石以降胃、降沖。玄參、天冬以清肺氣，肺中清肅之氣下行，自能鎮(zhèn)制肝木。至其脈之兩尺虛者，當(dāng)系腎臟真陰虛損，不能與真陽相維系。其真陽脫而上奔，并挾氣血以上沖腦部，故又加熟地、萸肉以補(bǔ)腎斂腎。從前所擬之方，原止此數(shù)味。后因用此方效者固多，間有初次將藥服下，轉(zhuǎn)覺氣血上攻而病加劇者，于斯加生麥芽、茵陳、川楝子即無斯弊。蓋肝為將軍之官，其性剛果。若但用藥強(qiáng)制，或轉(zhuǎn)激發(fā)其反動(dòng)之力。茵陳為青蒿之嫩者，得初春少陽生發(fā)之氣，與肝木同氣相求，瀉肝熱兼舒肝郁，實(shí)能將順肝木之性。麥芽為谷之萌芽，生用之亦善將順肝木之性使不抑郁。川楝子善引肝氣下達(dá)，又能折其反動(dòng)之力。方中此三味，而后用此方者，自無他虞也。心中熱甚者，當(dāng)有外感，伏氣化熱，故加石膏。有痰者，恐痰阻氣化之升降，故加膽星也。
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天麻鉤藤飲，出自《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》，組成：天麻9克、鉤藤（后下）12克、生石決明（先煎）18克、山梔9克、黃芩9克、川牛膝12克、杜仲9克、益母草9克、桑寄生9克、夜交藤9克、朱茯神9克，主治肝陽偏亢，肝風(fēng)上擾證。頭痛，眩暈，失眠多夢，或口苦面紅，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。本方證由肝腎不足，肝陽偏亢，生風(fēng)化熱所致。肝陽偏亢，風(fēng)陽上擾，故頭痛、眩暈；肝陽有余，化熱擾心，故心神不安、失眠多夢等。證屬本虛標(biāo)實(shí)，而以標(biāo)實(shí)為主，治以平肝熄風(fēng)為主，佐以清熱安神、補(bǔ)益肝腎之法。方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，為君藥。石決明咸寒質(zhì)重，功能平肝潛陽，并能除熱明目，與君藥合用，加強(qiáng)平肝熄風(fēng)之力;川牛膝引血下行，并能活血利水，共為臣藥。杜仲、寄生補(bǔ)益肝腎以治本；梔子、黃芩清肝降火，以折其亢陽；益母草合川牛膝活血利水，有利于平降肝陽；夜交藤、朱茯神寧心安神，均為佐藥。諸藥合用，共成平肝熄風(fēng)，清熱活血，補(bǔ)益肝腎之劑。
然一般用此二方者，多會(huì)只選其中一方，因其一方為鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，主要以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，脈弦長為主，重在重鎮(zhèn)，一方為平肝熄風(fēng)，主要以肝風(fēng)化熱，熱擾心神，脈弦數(shù)為主，重在清熱安神，兩方合用者鮮，合用化裁更是少之又少。然此患者病程較久，看過很多醫(yī)生，卻遷延不愈，如此明顯的肝腎陰虛，肝陽上亢之癥，為何久治不愈，實(shí)病重藥輕之故也，故師父將兩方合用化裁，加強(qiáng)了滋補(bǔ)肝腎之陰、重鎮(zhèn)肝陽的作用，但因其熱象不明顯，故去梔子、黃芩；又因睡眠質(zhì)量差，故加合歡皮、靈芝以加強(qiáng)安神之力；患者肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，故以柴胡、香附、郁金、陳皮以疏肝理氣，以丹參、紅花合益母草以活血化瘀；患者納差，而逐漸消瘦，是脾胃虧虛，氣血生化無源，故加炒五仙以健脾，加炒白術(shù)、炒扁豆以實(shí)脾而長肌肉，同時(shí)全方滋陰之品較多，加此兩藥以防滋膩礙脾。同時(shí)患者胃氣上沖，呃逆不止，在疏肝理氣的基礎(chǔ)，配生赭石、生龍骨、生牡蠣、生杭芍，暗合張錫純“鎮(zhèn)沖降胃湯”之意，不但能斂沖，且又能鎮(zhèn)肝，因沖氣上沖之由，恒與肝氣有關(guān)系也。
二診、三診又隨證加減，化裁精妙，各方兼顧，故很快收到滿意療效。細(xì)品該案，可知臨證選方用藥，必由患者病情實(shí)際出發(fā)，靈活變通，加減化裁，不可死守成方。如死守成方，亦是死路一條，為醫(yī)者實(shí)當(dāng)戒之。
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