最近的氣溫像坐上了過山車，驟然變化的氣溫讓哮喘、反復(fù)咳嗽等慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者很容易在此時“中招”。隨著近來中醫(yī)藥的抗疫捷報頻傳，讓我們更加認(rèn)識到學(xué)習(xí)好中醫(yī)、掌握臨床思維和經(jīng)驗(yàn)的重要性。今天，小編將帶大家跟隨經(jīng)方名家李賽美教授，學(xué)習(xí)治療反復(fù)咳嗽的方法，其中不僅有對仲景經(jīng)方的深入解讀，更有一味“婦科要藥”是李教授治咳的“秘密武器”，它是什么呢？快來文中尋找答案吧！
診斷現(xiàn)場
患者劉某，男性，62歲，退休人員，因“反復(fù)咳20年，再發(fā)半個月”于2018年1月9日就診。
患者自訴過去20年每逢冬天或氣溫驟降均可誘發(fā)咳嗽，曾多次診斷為“肺炎、支氣管擴(kuò)張”，西醫(yī)抗感染及對癥治療可緩解，但易復(fù)發(fā)。半月前因感冒出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰色淡黃，質(zhì)黏，咽干，夜間嗆咳明顯，影響睡眠，偶有胸悶氣促，休息后稍有緩解，特來尋求中醫(yī)診療。
刻下：神志清楚，精神一般，咳嗽，干咳少痰，質(zhì)黏，咽癢，夜間嗆咳明顯，影響睡眠，偶有胸悶氣促，休息后自行緩解；口干口苦，自覺口中有異味，偶有耳鳴，煩躁易怒，無明顯發(fā)熱惡寒，無惡心嘔吐，納一般，眠差，大便質(zhì)稀，小便清長，舌暗少苔，脈細(xì)弦。
處方：蜜麻黃6g，升麻15g，當(dāng)歸15g，天冬15g，玉竹15g，赤芍20g，生石膏30g（先煎），知母15g，黃芩10g，茯苓30g，桂枝10g，白術(shù)10g，炙甘草6g，干姜10g。
5劑，每日1劑，每日2次，早晚分次溫服。
1周后復(fù)診，癥狀明顯減輕，囑其守原方劑。1周后電話追訪訴已愈。3月后回訪，未再復(fù)發(fā)。
辨證論治
【學(xué)生甲】老師是如何辨治的？
【教授】患者以“咳嗽咯痰”為主癥，痰質(zhì)黏稠，色黃，難以咯出，咽干咽癢，為肺胃實(shí)熱灼傷津液，邪擾上焦的表現(xiàn)；大便質(zhì)稀，為脾陽不足致中焦虛寒，水濕不化，清濁不分之候?！秱摗返?57條：“傷寒六七日，大下后……咽喉不利，唾膿血，泄利不下者，為難治，麻黃升麻湯主之?！贝藶榈湫偷年枤鈨?nèi)郁，肺熱脾寒的上熱下寒、正虛陽郁之證，治當(dāng)發(fā)越陽郁，清上溫下，方擬麻黃升麻湯。
麻黃升麻湯是《傷寒論》中最復(fù)雜的一首方劑。麻黃、升麻兩味藥主要強(qiáng)調(diào)辛散祛邪，方中還含有白虎湯的意思；麻黃升麻湯證熱在肺胃，所以方中石膏、知母清胃熱，又用黃芩清肺熱；再加玉竹、當(dāng)歸、芍藥、天冬養(yǎng)血活血，以及針對中焦虛寒的苓桂術(shù)甘湯加干姜。這個方的藥味比較多，但是每味藥的用量都不大。
仲景組方的特點(diǎn)，小方子中每味藥的劑量往往很大，而且救命的時候往往要頓服，譬如桂枝甘草湯、干姜附子湯這類，實(shí)際用量當(dāng)于一般用量的3倍。而大方子中每味藥的劑量往往很小，烏梅丸雖然用到300枚，但最后是做成丸藥，每次只吃幾丸，實(shí)際用量并不大。這里的麻黃升麻湯藥味同樣很多，但用量最大的麻黃也只有二兩半，另當(dāng)歸、升麻均為一兩六銖，其他藥物則是精確到分、銖，這在仲景方中是比較少見的，而且即使是這么小的量還要分溫三服。藥味多、劑量輕是本方的特點(diǎn)。
在臨床上我們使用麻黃升麻湯不一定要看到咳吐膿血，只要抓住肺胃有熱、脾有寒，再加陽氣內(nèi)郁的病機(jī)，就可以使用麻黃升麻湯。
思辨解惑
【學(xué)生丙】“久咳不愈，重用當(dāng)歸”，是否正確？
【教授】當(dāng)歸性溫、味甘辛，歸心、肝、脾經(jīng)，功效為補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，為婦科要藥，但很少人想到當(dāng)歸還能治咳?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“（當(dāng)歸）主咳逆上氣?！鼻摇侗静輳男隆分杏挟?dāng)歸“治虛勞寒熱，咳逆上氣”的記載，用于治療久咳、夜咳，頗有良效，故本品亦可用治咳喘短氣，常與祛痰止咳平喘藥同用。如《太平惠民和劑局方》蘇子降氣湯，當(dāng)歸與蘇子、半夏、厚樸等同用，治痰涎壅盛，咳喘氣短，治肺腎陰虛，水泛成痰所致的咳嗽嘔惡，喘逆多痰，痰帶成味。
再如《景岳全書》金水六君煎，當(dāng)歸配熟地黃、陳皮、半夏等藥，有補(bǔ)肺益腎、化痰止咳之功。其用法應(yīng)以辨證施治為前提。當(dāng)歸為味甘辛、性溫的血分藥，故其治久咳、夜咳，必須是病證屬寒，或陽氣不足，或咳久耗傷營血、血郁而氣滯者方可用之。《本草匯編》曰：“當(dāng)歸，其味辛散，乃血中氣藥也，況咳逆上氣，有陰虛陽無所附者，故用血藥補(bǔ)陰，則血和而氣降矣?！苯鷮Ξ?dāng)歸進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸揮發(fā)油所含藁本內(nèi)酯對氣管平滑肌具有顯著的松弛作用。綜上，當(dāng)歸對于臨床上治療咳嗽是有一定的證據(jù)和療效的，但是要建立在辨證的基礎(chǔ)上，才能達(dá)到養(yǎng)血止咳平喘之功。
本文僅摘錄了李賽美教授對于本則案例的部分精彩解析，如果進(jìn)行深入思考，你可能還會有其他的問題，比如——
面對咳嗽患者，我們應(yīng)如何著手辨治？
李賽美教授對于麻黃在南方的使用有何見解？
……
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《李賽美六經(jīng)辨證醫(yī)案》（師承帶教版）釆用案例引導(dǎo)式教學(xué)與撰寫模式，共采集李賽美教授臨床30個真實(shí)案例進(jìn)行六經(jīng)辨證。每個案例分為“診斷現(xiàn)場”“辨證論治”“思辨解惑”三部分。其中“思辨解惑”通過問答形式，重點(diǎn)聞述李教授六經(jīng)辨治經(jīng)驗(yàn)，其中既包括對于所述疾病中西醫(yī)辨病辨證的剖析、經(jīng)方辨治要點(diǎn)的解析及重點(diǎn)方藥的辨析，還包括其對于時下中醫(yī)諸多熱點(diǎn)問題及思潮的看法。
本書內(nèi)容翔實(shí)，實(shí)戰(zhàn)性強(qiáng)，通過一個個鮮活的臨床案例展示了《傷寒論》六經(jīng)辨證體系在臨床辨治疑難雜病中的優(yōu)勢。本書既可為廣大臨床醫(yī)師拓展臨床診治思維，豐富治療手段，也可讓中醫(yī)院校學(xué)生了解六經(jīng)辨證，啟蒙經(jīng)方使用，還可為廣大經(jīng)方愛好者提供經(jīng)方治療疾病的實(shí)踐樣本，實(shí)為一本臨床實(shí)證必備的參考書籍。
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