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糖尿病合并癥經(jīng)方
醫(yī)案兩則
黃煌（1954~ ）
江蘇名醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授
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一、糖尿病合并周圍神經(jīng)病變案
殷某 女，67 歲。初診日期：2011 年 8 月 9 日。
體貌：膚白、體胖而壯實(shí)，面紅、面斑，唇暗紅。
主訴：頭昏、乏力 13 年，加重伴唇麻、腿麻 3 年。病人有糖尿病史 10 年，一直服用降糖藥（具體不詳）治療，但血糖控制不理想，空腹血糖在 7.2~9.6mmol/L 之間；近 3 年來(lái)出現(xiàn)唇麻、腿麻。否認(rèn)高血壓病史，13 年前曾有腔隙性腦梗死病史，常服腸溶阿司匹林、丹參片。
就診時(shí)癥見(jiàn)：唇麻，下肢麻；口干，便秘或溏瀉不調(diào)；頭昏，偶心慌，記憶力衰退甚；情緒低落易怒，難以自制；舌暗，苔膩。
查體：左少腹有壓痛，雙下肢無(wú)水腫。
葛根 60g 黃連 5g 黃芩 10g 生甘草 3g 制大黃 10g 肉桂 5g 桂 枝 10g 桃仁 15g 川芎 15g，20 劑，每日 1 劑，水煎，早晚分服。
二診（9 月 6 日）：唇麻基本消失，腿麻略減；頭昏、體力及精神 較前明顯好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定；大便成形且通暢；近日感咽癢明顯，無(wú)咳 嗽?？崭寡且逊€(wěn)定在正常水平。予上方，黃連減至 3g，守方 20 劑，連服 5 天再停服 2 天。
該病人具有面紅頭昏、唇舌暗紅、記憶力減退等瘀熱上沖表現(xiàn)， 屬于瘀熱型體質(zhì)。因此，雖乏力、頭昏等癥明顯，然不可妄補(bǔ)而犯虛 虛實(shí)實(shí)之戒，仍宜瀉熱、活血共進(jìn)。
本案選用葛根芩連湯合用桃核承氣湯去芒硝。黃師認(rèn)為，體質(zhì)胖壯的糖尿病病人出現(xiàn)頭昏、乏力、口干、便溏及唇舌暗紅等表現(xiàn)，葛根芩連湯當(dāng)為首選方；葛根芩連湯合桃核承氣湯的合方方證在糖尿病、高血壓、腦血管疾病中應(yīng)用機(jī)會(huì)較多。黃師常將桂枝與肉桂合用，較單用桂枝療效更佳。
本案病人出 現(xiàn)頭昏唇麻、記憶力衰退、情緒低落與易怒，及臉證（面紅）與腹證（左少腹壓痛），為桃核承氣湯方證的表現(xiàn)。
但應(yīng)該注意該方證與桂枝茯苓丸證的鑒別。兩方均可出現(xiàn)上沖的臉證、下腹部的瘀血腹證、缺血的腿證，但還有精神神經(jīng)癥狀，如本案即有情緒低落易怒，難以自制，如《傷寒論》所載“其人如狂”“善忘”等為桃核承氣湯方的主治， 以此有別于桂枝茯苓丸證。
對(duì)于現(xiàn)代臨床的各種慢性疑難病，藥力峻猛的傷寒方也是黃師常用的調(diào)理良方，但仍以“方人相應(yīng)”為前提條件。方人相應(yīng)為方證相應(yīng)的一種高級(jí)表現(xiàn)形式，指適合使用某方的病 人在體型體貌、心理行為特征、發(fā)病趨勢(shì)等方面表現(xiàn)出共同的特征， 與某方主治恰好相符，故以此方命名此類病人的體質(zhì)及病理類型，簡(jiǎn) 稱“方人”。方人是體質(zhì)與疾病的結(jié)合體，體現(xiàn)了中醫(yī)治療的個(gè)體差異、因人制宜，確保了經(jīng)方應(yīng)用的安全性與高效性，在慢性病的調(diào)治 中有重要意義。
如黃師常將《傷寒論》中用于治療膀胱蓄血之急重病的桃核承氣湯用于調(diào)治糖尿病、高血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、頑固性皮膚病、前列腺疾病等慢性病，并根據(jù)病人大便情況考慮是否用芒硝，如大便不干結(jié)則少用、不用。
另外，葛根、川芎有改善大腦供血的作用，對(duì)糖尿病心腦血管損害、腦梗死等疾病有良效，亦為黃師所習(xí)用。
二、糖尿病伴高血壓病案
王某 女，79 歲。初診日期：2011 年 4 月 19 日。
體貌：體胖，膚色黃暗少光澤，面目浮腫，面頰部色斑呈暗褐色。病人有糖尿病史 14 年、高血壓病史 10 年，服用降糖藥物及降壓藥物（具體用藥不詳），但血糖和收縮壓控制不理想。近 10 年來(lái)常覺(jué) 頭昏、全身乏力，行走尤甚，腰酸背痛而脹；惡風(fēng)、怕冷，雙膝以下 尤甚，左手時(shí)有麻木感；腰酸痛，雙腳大趾時(shí)跳痛，皮膚增厚變黃， 小腿抽筋；小便泡沫多但量不多，大便溏；舌體胖大、色暗、有瘀點(diǎn)，脈弦硬。20 年前有甲狀腺腺瘤手術(shù)史，之后出現(xiàn)甲狀腺功能減退。 查體：腹部膨大，腹壁松軟，雙下肢浮腫按之沒(méi)指。實(shí)驗(yàn)室檢查：血 肌酐在正常范圍，空腹血糖 8.79mmol/L。超聲心動(dòng)圖示：左室舒張功能減退，二尖瓣反流。
生黃芪 60g 桂枝 15g 赤芍藥 15g 葛根 60g 川芎 15g 懷牛膝 30g 丹參 20g 川石斛 20g 制附片 15g 白術(shù) 15g 茯苓 15g 干姜 10g 15 劑，隔日服 1 劑，水煎，早晚分服。
二診（5 月 21 日）：頭昏、乏力明顯好轉(zhuǎn)；小腿抽筋改善，雙膝 以下怕風(fēng)冷及左手麻木感減輕，腰酸痛、下肢浮腫度減輕；小便泡沫 減 少，大便成 形；舌體胖 大、色 暗、有瘀 點(diǎn)，脈弦 硬。血壓 160/100 mmHg。
處方：生黃芪 60g 桂枝 20g 赤芍藥 20g 葛根 60g 懷牛膝 30g 川石斛 20g 丹參 20g 川芎 10g 干姜 5g，15 劑，隔日 1 劑。
三診（7 月 9 日）：訴服藥第 1 天出現(xiàn)腹瀉，未停藥，后腹瀉自止； 出現(xiàn)走竄性身體疼痛，減小服藥劑量后好轉(zhuǎn)；無(wú)頭昏，手麻明顯減 輕，小腿抽筋偶作；腰酸痛消失，但腰骶部感酸脹；小便泡沫少，下肢輕度浮腫；舌體偏胖、色暗淡、有瘀點(diǎn)，苔薄白。血壓穩(wěn)定，維持在 140/85mmHg 左右；測(cè)空腹血糖 7.1mmol/L。
處方：生黃芪 60g 桂枝 20g 赤芍藥 20g 葛根 60g 懷牛膝 30g 川石斛 20g 丹參 20g 川芎 15g 干姜 10g 大棗 20g，15 劑，隔日 1 劑。
病人系老年女性，面色黃暗、體胖形豐、肌膚松軟，癥見(jiàn)頭昏、 肢麻身痛、疲乏氣短及舌胖而暗淡，屬于黃芪桂枝五物湯體質(zhì)。因此，黃師在一診時(shí)選用了黃芪桂枝五物湯，并加入葛根、川芎（稱為葛芎黃芪桂枝五物湯）；考慮病人合并心功能不全及甲狀腺功能減 退癥，出現(xiàn)浮腫及怕冷，故合用真武湯；病人有小腿抽筋等下肢不適感，又加用黃師經(jīng)驗(yàn)方之四味健步湯（懷牛膝、石斛、赤芍藥、丹 參）。
二診時(shí)，病人諸癥大減，考慮血壓偏高，故去真武湯，用葛芎 黃芪桂枝五物湯合四味健步湯，著重于改善心腦血管功能。病人于初服藥時(shí)出現(xiàn)腹瀉、體痛，可能與藥性偏涼有關(guān)，故黃師于三診方中增 加干姜、川芎用量，加入大棗護(hù)養(yǎng)脾胃，另告知病人該藥物對(duì)血糖無(wú) 不良影響。葛芎黃芪桂枝五物湯證須與牛膝桂枝茯苓丸證相鑒別。
其鑒別要點(diǎn)有二：一是作用部位，前者能改善腦部供血，其作用部位為 胸部及以上部位，而后者偏于改善盆腔、腹部、下肢的下半身血供狀況；二是體質(zhì)的虛實(shí)，前者適用于具有黃芪體質(zhì)傾向的虛性體質(zhì)，而 后者適用于瘀血狀態(tài)的實(shí)性體質(zhì)。
本案黃師從體質(zhì)辨證切入治療，獲得了較好的臨床療效。黃師認(rèn)為，本病治療目標(biāo)不僅僅是降血糖，更重要的是修復(fù)、保護(hù)、減緩 糖尿病并發(fā)神經(jīng)、血管等多系統(tǒng)損害，而這正是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)所在。
《金匱要略》謂：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不 時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜 針引陽(yáng)氣，令脈和緊去則愈……血痹，脈陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”
黃師結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)得出“黃芪桂枝五物湯體質(zhì)”，即面色黃暗或暗紅、 舌質(zhì)偏淡而暗；體胖形豐、肌肉松弛，皮膚缺乏彈性；平時(shí)缺少運(yùn)動(dòng)， 食欲好，易出汗甚至動(dòng)輒汗出；易出現(xiàn)肢麻身痛、疲乏氣短、頭暈眼 花等癥狀，于運(yùn)動(dòng)后明顯，甚至出現(xiàn)胸悶胸痛，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖常提 示有心肌缺血。
該體質(zhì)類型常見(jiàn)于中老年人；其常見(jiàn)疾病譜有：高血壓、糖尿病及其各種并發(fā)癥（如糖尿病性周圍神經(jīng)炎）、冠心病、動(dòng) 脈硬化、椎 - 基底動(dòng)脈供血不足、中風(fēng)后遺癥、上消化道潰瘍，骨質(zhì) 增生癥、肩周炎、腰椎間盤脫出、老年性關(guān)節(jié)炎、面神經(jīng)麻痹、周圍 神經(jīng)損傷及麻痹、末梢神經(jīng)炎、血管閉塞性脈管炎、肢端血管功能障礙、硬皮病、皮肌炎，及難愈性傷口、產(chǎn)后腰痛、多汗癥、慢性鼻炎等。
另外，四味健步湯能強(qiáng)筋骨、活血化瘀，是良好的血管保護(hù)劑， 尤其適合于下肢血管疾病，對(duì)糖尿病足、糖尿病腎病有良效。黃師常用于治療下肢無(wú)力、疼痛見(jiàn)瘀血證者，與芍藥甘草湯、黃芪桂枝五物湯、桂枝茯苓丸等方合用，療效良好。
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