盧尚嶺中風(fēng)學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)薪傳
1 學(xué)術(shù)思想
1.1 倡導(dǎo)氣機(jī)逆亂為中風(fēng)病機(jī)關(guān)鍵
基于古今醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病機(jī)的認(rèn)識(shí)，通過長期臨床研究，盧老率先提出中風(fēng)發(fā)病責(zé)在氣機(jī)逆亂的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。急性中風(fēng)病機(jī)復(fù)雜，歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)不一，但氣機(jī)升降逆亂是中風(fēng)病機(jī)之關(guān)鍵，而痰火瘀滯、肝陽上亢等均為氣機(jī)升降逆亂、氣血津液運(yùn)行不暢的具體病機(jī)。因而，盧老認(rèn)為，急性中風(fēng)病機(jī)以氣機(jī)升降逆亂為本、痰火瘀滯為標(biāo)，并得到學(xué)術(shù)界認(rèn)可，迄今仍然有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，且“氣機(jī)逆亂”與“氣血失調(diào)”的病機(jī)理論已被納入中風(fēng)“基本病機(jī)”范疇。
1.2 奠定中風(fēng)“調(diào)暢氣機(jī)派”的理論基礎(chǔ)
基于以上理論認(rèn)識(shí)，盧老強(qiáng)調(diào)“治中風(fēng)以調(diào)氣為先”。在中國中醫(yī)科學(xué)院主持的國家“973”中醫(yī)專項(xiàng)研究中，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)國內(nèi)中風(fēng)研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)行分析，以“流派穩(wěn)定傳承”“學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)的核心影響力”為基本條件，篩選出全國9個(gè)“現(xiàn)代中風(fēng)研究學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)”和7個(gè)“中風(fēng)流派”，以筆者為核心的中風(fēng)團(tuán)隊(duì)在9個(gè)團(tuán)隊(duì)中位列第5?；诒R老急性中風(fēng)重視調(diào)氣為指導(dǎo)原則的中風(fēng)診治體系，被稱為“調(diào)暢氣機(jī)派”，在7個(gè)現(xiàn)代中風(fēng)流派中位列第4。
2 臨證經(jīng)驗(yàn)
2.1 急性中風(fēng)證治，急當(dāng)調(diào)氣
中風(fēng)發(fā)病責(zé)在氣機(jī)逆亂、升降失常，故治風(fēng)之法，重在調(diào)氣。中焦通上連下，職司升降，故急性期以暢利中焦、調(diào)理氣機(jī)為要，次則調(diào)肝。
2.1.1 調(diào)理氣機(jī)首重脾胃
脾胃為氣機(jī)升降樞紐。急性中風(fēng)氣機(jī)逆亂，要在中焦升降失常、氣血并逆，故中風(fēng)調(diào)氣必重中焦，中焦氣機(jī)順暢，一身之氣皆順。調(diào)氣從中焦著手，或可通腑導(dǎo)滯以降逆，或可理氣和中以化痰，或可和胃降氣以助平肝潛陽。
中風(fēng)急性發(fā)病必是氣機(jī)逆亂，氣血并逆?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》提出的“血之與氣，并走于上，則為大厥。厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死”是用以闡明急性中風(fēng)取栓、溶栓及其預(yù)后的經(jīng)典論述，也進(jìn)一步證明氣機(jī)逆亂是急性中風(fēng)病機(jī)關(guān)鍵之學(xué)術(shù)思想的合理性。
2.1.2 創(chuàng)制調(diào)氣通腑諸方
中風(fēng)卒然發(fā)病，臥床不起、腹?jié)M便秘、口氣臭穢、舌苔黃膩、脈弦滑，其責(zé)在中焦氣機(jī)逆亂，痰熱瘀阻，隧竅不利。盧老基于此創(chuàng)制“大黃瓜蔞湯”（大黃、瓜蔞、膽南星、土鱉蟲）通腑瀉熱，化痰降濁。在上方基礎(chǔ)上，加枳實(shí)30 g，則其調(diào)氣通腑之力尤佳，善能化痰熱、通腑氣，恢復(fù)氣機(jī)升降，常能迅速改善癥狀，方名“調(diào)氣息風(fēng)飲”。在此基礎(chǔ)上，又演化出“調(diào)氣息風(fēng)湯”（枳實(shí)、石菖蒲、郁金、水蛭粉、大黃），用于治療急性缺血性中風(fēng)。
2.2 邪實(shí)治以調(diào)氣為先
2.2.1 治痰先調(diào)氣
痰是中風(fēng)常見致病因素。痰之成責(zé)在氣，治痰須調(diào)暢氣機(jī)。盧老調(diào)氣治痰常用枳實(shí)、枳殼、香櫞皮、沉香、香附、半夏、陳皮等，并認(rèn)為用量宜大。
2.2.2 治瘀須行氣
腦脈瘀滯或瘀阻腦髓是中風(fēng)發(fā)生于局部的主要病機(jī)變化。痰瘀僅為中風(fēng)病機(jī)之標(biāo)，氣機(jī)不暢方為病本，故治瘀當(dāng)以調(diào)暢氣機(jī)為要。瘀血與痰濁又常相兼為患，此時(shí)調(diào)氣尤為重要。盧老臨證善用溫膽湯出入，常用枳實(shí)（殼）30～45 g，另有半夏、陳皮、茯苓、竹茹、石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金、蜈蚣、白花蛇、金錢蛇等。
2.2.3 絡(luò)破血溢，調(diào)氣行血
腦出血發(fā)病急驟，來勢(shì)兇猛。發(fā)病急，責(zé)氣逆。治以調(diào)暢氣機(jī)為先，兼顧風(fēng)、陽、痰、瘀諸邪。大怒或郁忿傷肝，氣逆而血隨氣溢，故以調(diào)氣為要，盧老常用疏調(diào)氣機(jī)法治療急性腦出血。如，一老年女性因腦出血入院，左側(cè)偏癱，癥見煩亂不寧，患肢不適，難以名狀，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦。盧老辨為郁怒傷肝，肝郁氣逆，化火灼脈，絡(luò)破血溢，亂于清竅。治以疏肝調(diào)氣、養(yǎng)陰涼血法，予四逆散加味（柴胡24 g，白芍30 g，枳實(shí)18 g，炙甘草9 g，百合90 g，生地黃45 g，知母15 g），水煎服，15劑，諸癥漸安，偏癱向愈。
2.3 調(diào)治后遺癥經(jīng)驗(yàn)
2.3.1 正虛為本，絡(luò)痹為標(biāo)
本虛標(biāo)實(shí)為后遺癥期病機(jī)共性。絡(luò)脈痹阻，氣血不暢，是以喎僻不遂。其虛多見氣陰虧虛，在臟與脾腎尤為密切。故脾腎虧虛，絡(luò)脈痹塞為后遺癥之病本。
2.3.2 治虛要在補(bǔ)脾腎
補(bǔ)脾以治氣虛。氣之源在脾，故氣虛首當(dāng)補(bǔ)脾，以黃芪為主藥，常用45～90 g。氣虛者陽亦不足，以黃芪配淫羊藿益氣溫陽，補(bǔ)脾兼顧益腎。虛甚者加黨參、白術(shù)、人參、仙鶴草等。
陰虛補(bǔ)腎為要。腎精生髓充腦，中風(fēng)陰虛必重用味厚滋養(yǎng)之物，如熟地黃、山茱萸、枸杞子、石斛，或龜甲膠之屬；陰陽互根，陰虛者陽亦不旺，助陽有助益陰，常用淫羊藿、巴戟天、肉桂、肉蓯蓉等溫潤助陽，以治腎虛精虧，地黃飲子為首選方。
2.3.3 喎僻不遂，通絡(luò)為要
喎僻不遂由脈絡(luò)瘀阻、氣血不暢所致，治之貴在通絡(luò)。常用海風(fēng)藤、忍冬藤、絡(luò)石藤、雞血藤、路路通、青風(fēng)藤、豨薟草等。中風(fēng)久病，正虛絡(luò)痹，膠著不化，頑固難已，治之需搜剔通絡(luò)，常用蟲類藥，如白花蛇、蜈蚣、全蝎、地龍、土鱉蟲、水蛭等。
2.3.4 腦病及心，調(diào)氣通腑，用藥不同
腦脈受損，病及腦髓，常累及于心。癥見腹?jié)M作脹、大便不通或噯氣呃逆者，責(zé)在腑氣不通，治需通腑。若心腦中風(fēng)并見，治之雖當(dāng)通腑，但用藥卻有不同。腦病之通腑，多與調(diào)氣化痰通絡(luò)藥為伍，如枳實(shí)、瓜蔞、土鱉蟲。腦病及心，或心病及腦，護(hù)心尤為緊要，此時(shí)通腑常與益氣陰養(yǎng)心寧神藥為伍，如益心湯中加大黃、芒硝。
3 處方用藥
3.1 配伍規(guī)律
3.1.1 通腑導(dǎo)滯
用大黃配枳實(shí)、瓜蔞，燥結(jié)重者加芒硝。這恰是大黃瓜蔞湯之組成，最能體現(xiàn)盧老中風(fēng)學(xué)術(shù)思想。
3.1.2 行氣化痰
用枳實(shí)、枳殼、陳皮、清半夏、竹茹、白芥子、膽南星等。諸藥即溫膽湯之組分。
3.1.3 開竅滌痰
常用石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、鮮竹瀝、天竺黃。石菖蒲用至30 g，治療假性球麻痹常有意外之效。
3.1.4 平肝潛陽息風(fēng)
藥如天麻、白蒺藜、夏枯草、決明子、石決明、菊花、茺蔚子、生槐米、牡丹皮、龍骨、牡蠣、蟬蛻、白頭翁、重樓、鉤藤、磁石等。其中白蒺藜、茺蔚子、生槐米、白頭翁尤為盧老臨證常用。
3.1.5 清熱瀉火
常用梔子、知母、黃連、黃芩、牡丹皮、蒲公英等。諸藥清瀉肝胃心經(jīng)之火熱，合于“心火暴甚”之中風(fēng)病機(jī)。
3.1.6 理氣活血
氣滯為郁，常責(zé)肝胃。理氣疏肝常用生麥芽、柴胡、薄荷、木香，和胃常用砂仁、木香、半夏、陳皮等，活血化瘀常用紅花、桃仁、丹參、赤芍、王不留行、懷牛膝、澤蘭、益母草、水蛭、三七粉、桂枝等。
3.1.7通絡(luò)活血止痛
通絡(luò)活血常用當(dāng)歸、紅花、豨薟草、威靈仙、伸筋草、地龍、土鱉蟲、僵蠶、蜈蚣、白花蛇、全蝎、烏梢蛇、桑枝，通絡(luò)止痛則用細(xì)辛、防己、海桐皮、青風(fēng)藤。
3.1.8 補(bǔ)虛扶正
益氣用黃芪、黨參、人參、山藥、白術(shù)、五味子、仙鶴草，養(yǎng)陰用熟地黃、生地黃、玄參、麥冬、天冬、制何首烏、龜甲、女貞子、墨旱蓮、黃精、枸杞子，溫陽常用熟附子、山茱萸、巴戟天、淫羊藿、仙茅、肉蓯蓉，養(yǎng)血用當(dāng)歸、白芍、雞血藤，安神用酸棗仁、百合、合歡皮、首烏藤等。
3.2 用藥特色
3.2.1 通腑調(diào)氣首推大黃
急性中風(fēng)氣機(jī)逆亂，邪熱閉滯，其治急當(dāng)調(diào)氣，調(diào)氣要在燮理升降，以通暢中焦為首務(wù)。大黃色黃氣香，長于入中焦，暢利脾氣，故為通腑調(diào)氣之首選。
盧老治療中風(fēng)用大黃，不拘一端。(1)急性中風(fēng)，若證屬肝火上炎、陰虛陽亢證者，可見胸膈膚色潮紅，是氣血上壅之象。大黃泄熱涼血，下氣降逆，可迅速改善氣血上逆狀態(tài)。(2)中風(fēng)大便秘結(jié)者，故當(dāng)用大黃，但不當(dāng)限定于此。凡不大便二日以上，不問大便干結(jié)與否，只要同時(shí)伴腹脹、呃逆皆為用大黃之征。大黃泄熱降濁、通暢中焦，可以迅速緩解病情。(3)中臟腑神昏，邪蔽清竅。治宜開竅宣閉，因臨證以熱閉最多，故涼開常用。若患者腹脹、無大便，此陽明胃腑氣機(jī)不通，胃腑痰熱上擾，神識(shí)不清，則開竅必須通腑，用大黃瓜蔞湯送服安宮牛黃丸或至寶丹。(4)腦出血患者，顱內(nèi)壓升高、呃逆、頭痛劇烈，亦當(dāng)首選大黃，常配伍枳實(shí)、瓜蔞、芒硝、膽南星，此時(shí)用藥貴在藥專力宏，不取其多，但取其精。大黃通腑降濁，有助醒神。通常積熱甚者用生大黃，熱郁用酒大黃。
3.2.2 調(diào)氣善用枳實(shí)、枳殼
腑氣不通，常用枳實(shí)。枳實(shí)辛、苦，入脾、胃、大腸經(jīng)，能順氣導(dǎo)滯，與大黃為伍，能調(diào)氣通腑，凡大便不通或雖通不暢，是為必用。若痰氣郁結(jié)，順氣化痰，多用枳殼；凡痰濁瘀血痹阻，經(jīng)脈不暢，重用枳殼合入二陳湯，加竹茹、石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、蜈蚣等。
治中風(fēng)調(diào)氣用枳實(shí)、枳殼最多。枳實(shí)的使用率甚高，盧老用枳實(shí)，大要有三。(1)調(diào)氣通腑：腑氣不通，腹脹便秘或腹?jié)M噯氣為痰熱腑實(shí)證，調(diào)氣息風(fēng)飲方中重用枳實(shí)30 g，以暢利中焦，調(diào)暢氣機(jī)。(2)行氣化痰：痰瘀為中風(fēng)主要病理因素，治痰治瘀先當(dāng)調(diào)氣，常以溫膽湯為主方，重用枳實(shí)或枳殼，每劑30～45 g，配陳皮、半夏調(diào)理氣機(jī)，以化痰通絡(luò)。(3)調(diào)氣行血：血行瘀滯，其責(zé)在氣，治中風(fēng)血瘀證亦重調(diào)氣，盧老善用血府逐瘀湯，每每重用枳實(shí)或枳殼，取其調(diào)暢氣機(jī)之能，氣行則血行，配伍柴胡則更利于恢復(fù)氣機(jī)之升降。3.2.3多用鮮竹瀝豁痰開竅通絡(luò)鮮竹瀝為竹之津液，其性甘寒，功能滌痰開竅、清熱化痰，用于治療痰熱證、陰虛證。痰熱阻絡(luò)閉竅，用以化痰開竅通絡(luò)；陰虛證用之既能養(yǎng)津液，復(fù)能開竅通絡(luò)。
總之，盧老治療急性中風(fēng)，注重調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)氣首重中焦脾胃，法如通腑降氣、導(dǎo)滯瀉濁、理氣化痰等；病情穩(wěn)定或急性期過后，虛證漸多，故治以補(bǔ)虛為要，正氣之虛，責(zé)在五臟，五臟之根在脾腎，故益氣求之于脾，而滋陰、溫陽其治在腎。
4 證治薪傳
4.1 深化病機(jī)研究，闡釋證治規(guī)律
中風(fēng)本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)為醫(yī)家所公認(rèn)。筆者通過臨床觀察，進(jìn)一步闡發(fā)中風(fēng)實(shí)證病在肝胃、虛證責(zé)在脾腎的病機(jī)理論，并提出“邪實(shí)治肝胃、正虛補(bǔ)脾腎”的中風(fēng)基本證治規(guī)律。
4.1.1 風(fēng)火痰瘀治從肝胃
氣機(jī)升降司在中焦，氣之疏調(diào)在肝。風(fēng)火痰瘀諸邪多責(zé)氣機(jī)失調(diào)。臨證常見肝火亢逆、痰瘀阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)、痰濁內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀等證，其責(zé)要在肝胃。
調(diào)氣之法不拘一端。平肝可以調(diào)氣，通腑亦可調(diào)氣，凡此皆為中風(fēng)急性期常用治法。治實(shí)證重在調(diào)肝和胃，調(diào)肝者，疏其郁滯，平其亢逆，息其風(fēng)火；和胃者，通胃腑之郁滯，瀉痰熱使之下行，氣調(diào)則風(fēng)平。
4.1.2 中風(fēng)本虛多責(zé)脾腎
氣之化源在脾胃，陰精之根在腎。中風(fēng)虛證治須補(bǔ)氣益陰，補(bǔ)氣當(dāng)求諸脾胃，脾胃調(diào)和，化源有繼；陰虛求之于腎，陰精充足，水能涵木，風(fēng)陽平息。
4.1.3 虛實(shí)并見，補(bǔ)瀉兼顧
氣虛血瘀證常由痰熱腑實(shí)、痰瘀痹阻病機(jī)轉(zhuǎn)歸而來，補(bǔ)氣常用黃芪配人參，建中焦化營衛(wèi)以充氣血。腎陰虧虛，常由肝經(jīng)風(fēng)火、胃中痰熱轉(zhuǎn)化而來，或病中失調(diào)，兼之年老下元虧損，最易損傷肝血腎精；血不養(yǎng)肝，水不涵木，陰虛陽亢，內(nèi)風(fēng)動(dòng)越，本在陰精不充。治肝治腎當(dāng)用滋填之品，以補(bǔ)益腎陰精血之虧損，俾陰復(fù)則水能涵木，亢陽自然下潛；縱見虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、氣逆痰濁，皆當(dāng)在滋填之后予以兼顧。
4.2 中風(fēng)病機(jī)再研究
4.2.1 營衛(wèi)失常是引發(fā)氣機(jī)逆亂的病理基礎(chǔ)
人身以氣為本，營衛(wèi)是氣的來源與組分。各種不良生活方式皆能導(dǎo)致營衛(wèi)失常，日久則會(huì)發(fā)生中風(fēng)。改變不良生活方式可以協(xié)調(diào)營衛(wèi)，營衛(wèi)和調(diào)則氣機(jī)和順、血脈暢達(dá)，有助于減少或杜絕中風(fēng)發(fā)病。
4.2.2 心主血脈失常是氣血逆亂的基礎(chǔ)
中風(fēng)損在臟腑，病在血脈，血脈損傷，累及腦髓是中風(fēng)發(fā)生的具體機(jī)制。心主身之血脈，氣為心主血脈與推動(dòng)氣血運(yùn)行之動(dòng)力，營衛(wèi)運(yùn)行與心主血脈密切相關(guān)。心、血、脈損傷是氣機(jī)逆亂時(shí)軀體內(nèi)在的具體表現(xiàn)形式，是中風(fēng)發(fā)病的病理基礎(chǔ)。將營衛(wèi)失常導(dǎo)致血脈損傷，終致氣機(jī)逆亂的中風(fēng)血脈病變貫穿在一起，便構(gòu)成了完整的病機(jī)變化過程，并成為指導(dǎo)急性中風(fēng)溶栓或介入治療的生理病理基礎(chǔ)。
各種病因損傷營衛(wèi)，損及血脈，形成正虛邪實(shí)的病理基礎(chǔ)，最終誘發(fā)氣機(jī)逆亂，氣血失調(diào)，痹阻絡(luò)脈，損及腦髓，發(fā)生中風(fēng)。急性中風(fēng)證治以調(diào)氣為先，中風(fēng)預(yù)防要在調(diào)和營衛(wèi)、保護(hù)血脈。因而，中風(fēng)防治的目標(biāo)是調(diào)氣使平。
