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1. 流行病學(xué)

2. 肺炎支原體檢測(cè)方法比較

3. 肺炎支原體肺炎的特點(diǎn)

4. 治療

流行病學(xué)

肺炎支原體（MP）感染廣泛存在于世界各地，平時(shí)散在性發(fā)病，每隔 3～7 年出現(xiàn)一次地區(qū)流行，每次流行持續(xù) 1～2 年。自 2012 年全球多地區(qū)發(fā)生 MP 暴發(fā)流行，除 2015 年中國(guó)外，日本、英國(guó)報(bào)道的感染病例也出現(xiàn)顯著升高 [1]。

我國(guó)北方以冬季、南方則以夏秋季為多，每 3～7 年有一次流行高峰。在社區(qū)、家庭內(nèi)或聚集人群中可以有流行感染，暴發(fā)則往往多在學(xué)校、幼托機(jī)構(gòu)、夏令營(yíng)等較封閉的群體中。MP 感染無(wú)顯著性別差異 [2]。

2015~2020 年，北京 35 家前哨醫(yī)院共收集了 41677 例急性呼吸道感染患者患者標(biāo)本 [3]，其肺炎支原體（MP）陽(yáng)性率為 6.16%。MP 流行主要發(fā)生在 8 月至 1 月，10 月達(dá)到高峰。研究結(jié)果也顯示，2015 年~2019 年，其一直處于上升趨勢(shì)，2019 年是個(gè)高峰，2020 年明顯下降，可能與此時(shí)疫情防控有關(guān)。因此，今年門(mén)診病例增多，也符合流行病學(xué)特征，需科學(xué)防范。

肺炎支原體檢測(cè)方法比較 [1]

中國(guó)兒童肺炎支原體感染實(shí)驗(yàn)室診斷規(guī)范和臨床實(shí)踐專家共識(shí)（2019 年）[2] 示：IgM 抗體一般在感染后 4~5 天出現(xiàn)，3~4 周后達(dá)高峰，持續(xù) 1~3 個(gè)月甚至更長(zhǎng)。

☆ 血清學(xué)檢測(cè)

需要明確的是，對(duì)抽血查抗體時(shí)間節(jié)點(diǎn)的把握很有意義。

太早抽血檢查不行，陰性不能排除是支原體感染，因?yàn)楫a(chǎn)生抗體需要時(shí)間，一般在生病 7 天左右才會(huì)出現(xiàn)；太早查出陽(yáng)性，也不一定是現(xiàn)癥感染，因?yàn)榭贵w一旦產(chǎn)生，會(huì)持續(xù)幾個(gè)月到一年不等，這次的抗體還沒(méi)產(chǎn)生呢，能夠查出來(lái)的基本就是之前感染支原體后留下來(lái)的抗體。

這也是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生不會(huì)太早去查抗體的原因，避免不必要的抽血，也降低住院費(fèi)用。

最有意義的，應(yīng)當(dāng)是病初查抗體是陰性，4~5 天（或 1 周）復(fù)查，呈陽(yáng)性，那就提示是本次感染。

☆ 病原學(xué)檢測(cè)

◎ 抗體檢測(cè)

可以做，但結(jié)果解讀有一定難度（陽(yáng)性不一定就是，陰性也可能有感染）。難以判斷時(shí)，最好再做 RNA 核酸，確認(rèn)是否現(xiàn)癥感染。

◎ 抗原檢測(cè)

方便快捷，門(mén)診取鼻/咽拭子，住院可能取鼻或咽拭子、痰或肺泡灌洗液。

有意思的是，不同共識(shí)引用的研究數(shù)據(jù)有差異，共識(shí) [2] 寫(xiě)某種抗原檢測(cè)方法法敏感度僅為核酸法的 60%~70%。

關(guān)于檢測(cè)方法選擇，一句話總結(jié)：首選核酸檢測(cè)，尤其是 RNA 核酸檢測(cè)；抗體檢測(cè)有意義，但判斷有難度；抗原方便，可以做；培養(yǎng)敏感性低，不建議。

肺炎支原體肺炎的特點(diǎn)

☆「特立獨(dú)行」的肺炎，「三個(gè)不平行」

癥狀與體征不平行（癥狀重，肺部體征不明顯）；肺部體征與 X 線不平行（肺部體征不明顯，X 線改變明顯）；病理改變與臨床及 X 線改變不平行（氣管鏡下病變重）

☆ 兩個(gè)友情提示——不要忽略

1）不要忽略不同年齡的病情差異，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為＞ 5 歲學(xué)齡期兒童及青少年多見(jiàn)，近年來(lái)更多臨床證據(jù)支持，＜ 5 歲引起對(duì)該疾病的重視；

2）不要忽略癥狀與體征的不平行。

☆ 無(wú)癥狀 MP 感染

MP 感染還存在無(wú)癥狀的情況，MP 陽(yáng)性提示攜帶，不需要治療。

單純 MP 引起上呼吸道感染，無(wú)需治療，也能自己好。需要強(qiáng)調(diào)的是，出現(xiàn)一些癥狀如干咳、咽喉疼痛、發(fā)熱、頭痛、精神狀態(tài)差等，恰逢秋冬季節(jié)，都要考慮感染支原體可能。

關(guān)于肺炎支原體的診斷的一句話總結(jié)，「癥狀為王」，檢查為輔，綜合判斷。重視「三個(gè)不平行」、「兩個(gè)不忽略」。

治療

1）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為兒童肺炎支原體肺炎首選

根據(jù)《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023 年版）》[4]，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為兒童肺炎支原體肺炎（MPP）的首選抗菌藥物，包括阿奇霉素（AZM）、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。

☆ AZM 耐藥

研究已經(jīng)證實(shí) MP 對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥與 23SRNA 基因上的點(diǎn)突變有關(guān)。主要 [1,2] 為 23S rRNA 基因 2063、2064 或 2617 位點(diǎn)等堿基突變，其中 2063 或 2064 位點(diǎn)突變可導(dǎo)致高水平耐藥，2617 位點(diǎn)的堿基突變導(dǎo)致低水平耐藥。如下：

如使用阿奇霉素 3 天沒(méi)有效果，那就別等了，直接換藥，此時(shí)使用多西環(huán)素或者左氧氟沙星都可以。但這兩個(gè)藥，一個(gè) 8 歲之前不讓用，一個(gè) 18 歲以內(nèi)禁用，因此，用前須簽署知情同意書(shū)。

2）兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023 年版）[4]

注：MUMPP 大環(huán)內(nèi)酯類藥物無(wú)反應(yīng)性肺炎支原體肺炎、RMMP 難治性肺炎支原體肺炎、SMPP 重癥肺炎支原體肺炎

☆ 喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)

相關(guān)研究表明 [5,6] 與氟喹諾酮類藥物治療相關(guān)的肌腱斷裂的額外風(fēng)險(xiǎn)非常小，而且這些事件是罕見(jiàn)的。

氟喹諾酮類藥物治療引起肌腱炎的風(fēng)險(xiǎn)也很小。肌腱損傷的報(bào)道幾乎都是在成人。

氟喹諾酮類藥物在成人中的其他副作用，如心臟毒性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、周圍神經(jīng)病變、血糖異常、肝腎功能損傷等，仍需在兒童中進(jìn)行研究。（具體可以去看：5 歲兒童肺炎開(kāi)左氧氟沙星，這張?zhí)幏接袥](méi)有問(wèn)題？）

3）四環(huán)素類——多西環(huán)素 or 米諾環(huán)素

8 歲以下兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意。米諾環(huán)素的作用相對(duì)較強(qiáng)，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無(wú)持久牙齒黃染的報(bào)道 [4]。

四環(huán)素常見(jiàn)的不良反應(yīng)除了胃腸道紊亂，大家最擔(dān)心的就是四環(huán)素牙這種副作用。與米諾環(huán)素相比，多西環(huán)素（也稱強(qiáng)力霉素）與鈣的結(jié)合程度較小，可能降低牙齒變色的風(fēng)險(xiǎn)。總得來(lái)說(shuō)，米諾環(huán)素的不良反應(yīng)更常見(jiàn)，但兩種藥物通常耐受性良好 [7]。

☆ 多西環(huán)素

推薦劑量為 2 mg/（kg. 次），q12h，口服或者靜脈。

☆ 米諾環(huán)素

首劑 4 mg/(kg·次)，最大量不超過(guò) 200 mg，間隔 12h 后應(yīng)用維持量 2 mg/(kg·次)， q12h，口服，每次最大量不超過(guò) 100 mg。一般療程為 10 d。

關(guān)于治療，一句話總結(jié)，支原體感染首選阿奇霉素，耐藥及時(shí)更換多西環(huán)素或左氧氟沙星，能夠開(kāi)展抗生素耐藥基因位點(diǎn)檢測(cè)最好；用藥前提是取得家長(zhǎng)知情同意，做好用藥監(jiān)護(hù)。

首發(fā)：丁香園兒科時(shí)間
作者：張宇

策劃：張潔；排版：彳亍口吧

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